Životní události a bipolární porucha (předběžná zjištění)
Zdá se, že životní události hrají důležitou roli při zotavení z bipolární poruchy a také při relapsu bipolární poruchy.
Po několika letech provádění klinických a výzkumných prací na unipolární depresi jsem hledal stáž na Brown University, abych získal další expozici ústavních poruch nálady. Během mého prvního rozhovoru na nové stáži mi klient vyhrožoval a zlostně opustil místnost. Stejný klient mi během 3 dnů několikrát jemně vysvětlil svůj život a problémy s bipolární poruchou neuvěřitelně dobře vychovaný způsobem. Obraz dramatických a rychlých změn tohoto pacienta zůstal se mnou a byl umocněn sledováním ostatních pacientů, kteří zažívají stejně rychlé změny v jejich náladách.
Během několika příštích let se tento obraz postavil proti nezodpovězeným otázkám, co přispělo k načasování těchto posunů. Fascinovali mě otázky, zda změny v psychosociálním prostředí, zejména životní stresory, mohou ovlivnit načasování zotavení a relapsu bipolární poruchy. I když jistě existují výrazné biologické příspěvky k průběhu bipolární poruchy, u jiných nemocí, jako je diabetes a rakovina, byly prokázány silné vztahy se stresem.
V roce 1993 jsem obdržel malý grant od Národní aliance pro výzkum schizofrenie a deprese (NARSAD), aby prozkoumal dopad životních událostí na načasování zotavení a relapsu v bipolárním stavu porucha. Primární byly dvě hypotézy. Za prvé, u jedinců, kteří během epizody zažili závažné stresory, se očekávalo, že prokáží pomalejší zotavení než jedinci bez závažných stresorů. Za druhé, u jedinců, kteří po epizodě zažili závažné stresory, se očekávalo, že se relaps rychleji než u jedinců, kteří nezažili závažné stresory.
Předběžný výzkum zkoumal vztah mezi stresem a bipolárním relapsem, ale pro lepší porozumění těmto vztahům by bylo třeba řešit několik důležitých zmatků.
Fascinovali mě otázky, zda změny v psychosociálním prostředí, zejména životní stresory, mohou ovlivnit načasování zotavení a relapsu bipolární poruchy.
Nejprve většina z předchozího výzkumu žádala lidi, aby vyhodnotili svůj vlastní stres. Depresivní jedinci bohužel mají tendenci vnímat stresory negativněji (i když skutečné události jsou srovnatelné), což ztěžuje použití sebehodnocení stresu v této oblasti. Kromě problémů s přesným zachycením úrovně stresu mohou příznaky mánie a deprese ve skutečnosti přispívat ke stresujícím prostředím. Například u depresivních lidí se mohou vyskytnout potíže při práci kvůli snížené koncentraci nebo potíže v mezilidských vztazích kvůli sociálnímu stažení a neschopnosti těšit se příjemně činnosti. Podobně mohou manické epizody vést ke stresu v důsledku přílišných výdajů, impulzivního chování a podrážděnosti. Kontrola těchto faktorů by vyžadovala pozornost na to, zda se stresory vyskytovaly nezávisle na poruše.
Abych začal stresovat opatrněji od sebe, spoléhal jsem na metodu hodnocení života založenou na rozhovoru události vyvinuté Georgem Brownem a Tirril Harrisem, „Životní události a potíže“ (LEDS). Abych vyhodnotil životní události, podrobně bych si pohovořil s každým subjektem o celé škále možných stresorů v jejich prostředí. Přezkoumal jsem všechny stresory s krysy, které byly slepé vůči diagnostickému stavu, kteří by vyhodnotili, do jaké míry stresor by bylo pro průměrného člověka závažné a do jaké míry by mohl být stresor vytvořen příznaky deprese nebo mánie. Události, které se zdály být důsledkem symptomatologie, byly ze všech analýz vyloučeny. Všichni pacienti byli zpočátku osloveni během hospitalizace pro bipolární poruchu a byli podrobeni rozhovorům za účelem ověření jejich diagnózy. Po propuštění z nemocnice jsme s výzkumným asistentem kontaktovali subjekty jednou měsíčně telefonicky, abychom dokončili standardizované rozhovory o příznakech deprese a mánie. Poté, dva, šest a dvanáct měsíců po propuštění, jsem vedl rozhovory se subjekty ohledně životních událostí. K dnešnímu dni dokončilo studii 57 subjektů a probíhá sběr dat. Údaje od tohoto malého počtu subjektů poskytují spekulativní zjištění.
Životní události a zotavení
Zotavení bylo definováno pomocí dříve stanovených kritérií minimálních nebo chybějících symptomů během rozhovorů se symptomy a bez hospitalizace po dobu dvou po sobě následujících měsíců. Jednotlivci byli kategorizováni na přítomnost (n = 15) nebo nepřítomnost (n = 42) závažných událostí během prvních dvou měsíců od epizody. Příkladem závažných událostí byla diagnóza sestry s rakovinou, řada zlomů během noci pro jednu ženu a finanční katastrofy, které byly mimo vliv subjektů.
Pro prozkoumání údajů jsem provedl analýzu přežití. Tento postup mi umožnil porovnat střední počet měsíců od nástupu příznaků do zotavení u subjektů se závažným stresorem a bez něj.
Výsledky ukázaly, že subjekty, které zažily během epizody stresor, měly střední epizodu trvání 365 dní, zatímco subjekty, které nezažily stresor, měly střední dobu trvání epizody 103 dní. Jinými slovy, subjekty se stresorem trvalo déle než třikrát déle, než se zotavily jako subjekty bez stresoru. Zatímco pouze 60% subjektů s těžkým stresorem dosáhlo zotavení během sledovacího období, 74% subjektů bez těžkého stresoru dosáhlo zotavení.
Životní události a bipolární relaps
Data byla k dispozici pro zkoumání relapsů u 33 jedinců, kteří dosáhli úplného zotavení během sledovaného období. Recidiva byla definována vysokým skóre v měření závažnosti příznaků nebo potřebou re hospitalizace pro symptomy nálady. U každého z 33 subjektů byla stanovena přítomnost nebo nepřítomnost závažné události po zotavení a před relapsem.
Primární analýzou byla analýza přežití, která porovnávala subjekty se závažnou událostí a bez ní na průměrném počtu měsíců od zotavení po relaps. Střední doba přežití u subjektů, u nichž nedošlo k žádné události, byla 366 dní. Pro subjekty, které zažily událost, byl střední čas přežití 214 dní. To by naznačovalo, že subjekty se stresorem byly schopny zůstat dobře dvě třetiny, pokud byly subjekty bez těžkého stresoru.
Diskuse
Zdá se, že životní události mají důležitou roli při zotavování z bipolární poruchy. Jednotlivci, kteří zažili hlavní stresor po nástupu, pravděpodobně budou trvat déle, než dosáhnou plného uzdravení, než jedinci bez hlavního stresoru. Zdá se, že životní události mají také významný dopad na načasování relapsu. Životní události byly spojeny s vyšším rizikem relapsu a relaps nastal rychleji u subjektů, u kterých došlo k závažné životní události. Tyto výsledky naznačují, že je třeba věnovat více pozornosti úloze životních událostí u bipolární poruchy.
Je možné uvést několik možných vysvětlení vlivu životních událostí na kurz. Jeden model by naznačoval, že životní události přímo ovlivňují fyziologické aspekty bipolární poruchy.
Zdá se, že životní události mají důležitou roli při zotavování z bipolární poruchy.
Alternativně mohou životní události změnit motivaci k léčbě nebo dodržování léků, což by pak ovlivnilo příznaky. Jinými slovy, jednotlivci, kteří zažívají výrazný stres, mohou mít potíže s návštěvou svého lékaře a užíváním léků, což by se pak odrazilo ve vyšších úrovních symptomů.
Abychom tuto hypotézu prozkoumali, porovnali jsme subjekty se závažným stresem a bez stresu na následné léčbě a dodržování léků. Nezdálo se, že by životní události ovlivňovaly léčbu, což naznačuje, že dopad životních událostí na průběh poruchy nebyl zprostředkován změnami farmakoterapie.
Přes příslib těchto výsledků jsou velmi omezené a měly by být interpretovány s maximální opatrností. Tato zjištění jsou založena na velmi malém počtu subjektů. Je vysoce možné, že studovaný vzorek není reprezentativní pro širší skupinu jedinců s bipolární poruchou; jednotlivci, kteří věřili, že stres byl spojen s jejich epizodami, možná byli ochotnější se do studie přihlásit. Zůstává sporné, zda by tyto nálezy mohly být replikovány s větším počtem subjektů. Ačkoli by tato velikost nálezu byla důležitá, kdyby se replikovala, malý počet subjektů znemožňuje určit, zda se jedná o spolehlivý rozdíl.
Pokud se tyto výsledky zobecní na větší skupinu subjektů, pak je třeba hodně práce, abychom pochopili vztah mezi stresem a průběhem bipolární poruchy. O faktorech, které spojují životní události s epizodami, je známo jen málo. Například, někteří jedinci by argumentovali, že životní události mohou narušit plány a spánek, takže spánek je více náhodně spojen s příznaky. Poznání více o mechanismech spojujících stres a symptomy může pomoci určit určité druhy stresorů, které jsou nejrizikovější pro jedince s bipolární poruchou.
Kromě porozumění mechanismu spojujícímu stres a poruchu je třeba pochopit i základní potřebu zda existují určití jedinci s bipolární poruchou, kteří jsou náchylnější k dalším nemocem než jiní stres. Rozsah, v jakém sociální podpora vyrovnává dopad událostí, zůstává u bipolární poruchy neznámý. Podobně je důležité vědět, jak účinně léky vyrovnávají účinky stresu. Je zapotřebí dalšího výzkumu těchto možností, které by pomohly při vedení klinických intervencí.
Abych začal zkoumat tyto otázky, požádal jsem o větší grant od Národního institutu duševního zdraví na zkoumání životních událostí a bipolární poruchy. Pokud bude poskytnuto, financování by umožnilo prozkoumat mnoho z těchto otázek. A co je nejdůležitější, financování by mi umožnilo prozkoumat, zda je možné tyto předběžné zjištění zopakovat, pokud budou testovány s větší skupinou jednotlivců.
(Tento článek byl poprvé publikován v roce 1995)
O autorovi: SHERI JOHNSON, Ph. D. je asistentem klinického vzdělání na Brown University a psychologem personálu v Butler Hospital v Providence, Rhode Island.
další: Manic Panic Connection
~ knihovna bipolárních poruch
~ všechny články s bipolární poruchou
