KAPITOLA 13: Řízení post-ECT kurzu pacienta
13. Řízení post-ECT kurzu pacienta
13.1. Pokračující léčba je tradičně definována jako poskytování somatické léčby po dobu 6 měsíců následujících, nástup remise v indexové epizodě duševních chorob (Panel pro vývoj konsensu duševního zdraví v Národním institutu pro duševní zdraví) 1985; Prien & Kupfer 1986; Fava a Kaji 1994). Jednotlivci, kteří jsou žádáni o ECT, však budou zvláště pravděpodobně rezistentní na léky a během indexu projeví psychotické nápady epizoda nemoci a riziko relapsu zůstává vysoké (50–95%) po celý první rok po ukončení kurzu ECT (Spiker et al. 1985; Aronson a kol. 1987; Sackeim a kol. 1990a, b, 1993; Stoudemire a kol. 1994; Grunhaus a kol. 1995). Z tohoto důvodu budeme operativně definovat interval pokračování jako 12měsíční období po úspěšné léčbě ECT.
Bez ohledu na její definici se v současné psychiatrické praxi stalo pravidlem pokračující léčba (American Psychiatric Association 1993, 1994, 1997). Po dokončení kurzu ECT indexu by měl být zahájen co nejdříve agresivní program kontinuální terapie. Občasné výjimky zahrnují pacienty netolerantní k takové léčbě a možná i pacienty s extrémně dlouhou dobou remise v anamnéze (i když přesvědčivé důkazy o nich nejsou k dispozici).
13.2. Pokračovací farmakoterapie. Kurz ECT je obvykle ukončen během 2-4 týdnů. Tradiční praxe, částečně založená na dřívějších studiích (Seager a Bird 1962; Imlah et all. 1965; Kay a kol. 1970) a částečně na klinické zkušenosti, navrhl kontinuální léčbu pacientů s unipolární depresí antidepresivy (a možná antipsychotika v přítomnosti psychotických symptomů), pacienti s bipolární depresí s antidepresivem a / nebo stabilizátorem nálady léky; pacienti s mánií se stabilizátorem nálady a případně antipsychotiky a pacienti se schizofrenií s antipsychotiky (Sackeim 1994). Některé nedávné důkazy však naznačují, že kombinace antidepresiva a stabilizátoru nálady farmakoterapie může zlepšit účinnost kontinuální terapie u pacientů s unipolární depresí (Sackeim 1994). Pro pacienty s bipolární depresí může být také užitečné přerušit antidepresiva během pokračovací fáze léčby (Sachs 1996). U pacientů s epizodami velké deprese jsou klinicky udržovány dávky léků během kontinuální léčby efektivní rozmezí dávky pro akutní léčbu, s úpravou nahoru nebo dolů v závislosti na reakci (American Psychiatric Association) 1993). U pacientů s bipolární poruchou nebo schizofrenií se používá poněkud méně agresivní přístup (American Psychiatric Association 1994, 1997). Přesto zůstává role kontinuální terapie psychotropními drogami po průběhu ECT nadále hodnocena (Sackeim 1994). Zejména neuspokojivě vysoká míra recidivy, zejména u pacientů s psychotickou depresí a u pacientů, kteří jsou během indexové epizody rezistentní na léky (Sackeim et al. 1990a: Meyers 1992; Shapira a kol. 1995; Flint & Rifat 1998), vynutit přehodnocení stávající praxe a navrhnout zvážení nových lékových strategií nebo pokračování ECT.
13.3. Pokračování ECT. Zatímco psychotropní kontinuální terapie je převládající praxí, jen málo studií dokumentuje účinnost takového použití po průběhu ECT. Některé nedávné studie uvádějí vysokou míru recidivy iu pacientů, kteří tyto režimy dodržují (Spiker et al. 1985, Aronson a kol. 1987; Sackeim, et al. 1990, 1993); Stoudemire a kol. 1994). Tyto vysoké míry recidivy vedly některé odborníky k doporučování ECT pokračování ve vybraných případech (Decina et al. 1987; Kramer 1987b; Jaffe a kol. 1990b; McCall a kol. 1992). Nedávné recenze měly tendenci hlásit překvapivě nízkou míru recidivy u takto léčených pacientů (Monroe 1991; Escande a kol. 1992; Jarvis a kol. 1992; Stephens a kol. 1993; Favia & Kaji 1994; Sackeim 1994; Fox 1996; Abrams 1997a; Rabheru a Persad 1997). Pokračování ECT bylo také popsáno jako životaschopná alternativa v současných pokynech pro dlouhodobé řízení pacientů s velkou depresí (American Psychiatric Association 1993), bipolární porucha (American Psychiatric Association 1994) a schizofrenie (American Psychiatric Association) 1997).
Nedávné údaje o pokračování ECT spočívaly především v retrospektivních sériích u pacientů s velkou depresí (Decina et al. 1987; Loo a kol. 1988; Matzen a kol. 1988; Clarke a kol. 1989; Ezion a kol. 1990; Grunhaus a kol. 1990; Kramer 1990; Thienhaus a kol. 1990; Thornton a kol. 1990; Dubin a kol. 1992; Puri a kol. 1992; Petrides a kol. 1994; Vanelle a kol. 1994; Swartz a kol. 1995; Beale a kol. 1996), mánie (Abrams 1990; Kellner a kol. 1990; Jaffe a kol. 1991; Husain a kol. 1993; Vanelle a kol. 1994; Godemann & Hellweg 1997), schizofrenie (Sajatovik & Neltzer 1993; Lohr a kol. 1994; Hoflich a kol. 1995; Ucok & Ucok 1996; Chanpattaria 1998) a Parkinsonova nemoc (Zervas & Fink 1991; Friedman & Gordon 1992; Jeanneau 1993; Hoflich a kol. 1995; Aarsland a kol. 1997; Wengel a kol. 1998). Zatímco některá z těchto vyšetřování zahrnovala srovnávací skupiny, které nedostávaly pokračující ECT nebo porovnávaly použití mentální zdravotnické prostředky před a po implementaci pokračovacího ECT, kontrolované studie zahrnující náhodné přiřazení nejsou veterináři dostupný. Obzvláště slibný je přesto sugestivní důkaz, že pokračování ECT je nákladově efektivní, navzdory nákladům na léčbu (Vanelle et al. 1994; Schwartz a kol. 1995; Steffens a kol. 1995; Bonds a kol. 1998). Kromě toho, budoucí studie financovaná z NIMH, která porovnává pokračování ECT s pokračováním V současné době probíhá farmakoterapie kombinací nortriptylinu a lithia (Kellner - osobní sdělení).
Protože se zdá, že ECT představuje životaschopnou formu řízení pokračování pacientů po úspěšném absolvování ECT by zařízení měla tuto modalitu nabídnout jako léčbu volba. Pacienti doporučení k pokračování ECT by měli splňovat následující indikace: 1) anamnéza onemocnění, která reaguje na ECT; 2) buď rezistence nebo nesnášenlivost na farmakoterapii samotnou nebo preference pacienta pro pokračování ECT; a 3) schopnost a ochota pacienta dostávat pokračující ECT, poskytovat informované souhlasí a dodržují celkový plán léčby, včetně omezení chování, která mohou být nutné.
Od pokračování se ECT podává pacientům, kteří jsou v klinické remisi, a protože jsou dlouho používají se intervalové intervaly, obvykle se podává na ambulantním základě (viz oddíl 11.1). Specifické načasování kontinuální léčby ECT bylo předmětem značné diskuse (Kramer 1987b; Fink 1990; Monroe 1991; Scott a kol. 1991; Sackeim 1994; Petrides & Fink 1994: Fink et al. 1996; Abrams 1997; Rabheru & Persad 1997; Petrides 1998), ale důkazy podporující jakýkoli nastavený režim chybí. V mnoha případech se léčba zahajuje každý týden, přičemž interval mezi léčbami se postupně prodlužuje na měsíc, v závislosti na reakci pacienta. Takový plán je navržen tak, aby působil proti vysoké pravděpodobnosti předčasného relapsu, jak bylo uvedeno dříve. Obecně platí, že čím větší je pravděpodobnost časného relapsu, tím intenzivnější by režim měl být. Používání psychotropních látek během série pokračujících ECT zůstává nevyřešeným problémem (Jarvis et al. 1990; Thornton a kol. 1990; Fink a kol. 1996; Petrides 1998). Vzhledem k rezistentní povaze mnoha takových případů doplňují někteří lékaři pokračování ECT léky ve vybraných případech, zejména u těch, kteří mají omezený prospěch z pokračování ECT sama. Někteří odborníci se navíc domnívají, že nástup příznaků blížícího se relapsu u pacientů reagujících na ECT podstupujících pokračování samotná farmakoterapie může představovat indikaci pro krátkou sérii léčby ECT pro kombinaci terapeutických a profylaktických účelů (Grunhaus et al. 1990), ačkoli kontrolované studie ještě nejsou k dispozici pro zdůvodnění této praxe.
Před každou pokračující léčbou ECT by ošetřující lékař měl 1) posoudit klinický stav a současnost léky, 2) rozhodnout, zda je léčba indikována, a rozhodnout o načasování dalšího léčba. Měsíční hodnocení může být použito, pokud pokračující léčba probíhá nejméně dvakrát měsíčně a pacient byl klinicky stabilní alespoň 1 měsíc. V každém případě by měl být celkový plán léčby, včetně úlohy ECT, aktualizován alespoň čtvrtletně. Informovaný souhlas by měl být obnoven nejméně každých 6 měsíců (viz kapitola 8). Poskytovat průběžné hodnocení rizikových faktorů, intervalovou anamnézu, se zaměřením na specifické systémy na riziko s ECT a vitální příznaky by měly být provedeny před každou léčbou, s dalším hodnocením klinicky uvedeno. V mnoha podmínkách toto krátké hodnocení provádí psychiatr nebo anesteziolog ECT v den léčby. Předoperační vyšetření před anestézií (viz bod 6) by se mělo opakovat nejméně každých 6 měsíců a laboratorní testy alespoň jednou ročně. Ačkoli kognitivní účinky se zdají být méně závažné při pokračujícím ECT než při častější léčbě, která se podává v průběhu ECT (Ezion et al. 1990; Grunhaus a kol. 1990; Theinhaus a kol. 1990; Thornton a kol. 1990; Barnes a kol. 1997), sledování kognitivních funkcí by mělo být prováděno alespoň každé 3 ošetření. Jak je uvedeno v kapitole 12, může to spočívat v jednoduchém posouzení funkce paměti u lůžka.
13.4. Pokračovací psychoterapie. U některých pacientů může být individuální nebo skupinová psychoterapie užitečná při řešení základních psychodynamických problémů a usnadňuje tak lepší způsoby, jak se vypořádat se stresory, které jinak by mohla vyvolat klinický relaps, který by pacientovi pomohl reorganizovat jeho sociální a profesní činnosti a podpořit návrat k normálu život.
Udržovací terapie. Udržovací terapie je zde empiricky definována jako profylaktické použití psychotropních látek nebo ECT déle než 12 měsíců po začátku remise v epizodě indexu. Udržovací léčba je indikována, pokud jsou pokusy o zastavení pokračující terapie spojeny s recidivou příznaků, pokud byla pokračovací terapie pouze částečně úspěšná nebo pokud je přítomna silná anamnéza recidivujícího onemocnění (Loo et al. 1990; Thienhaus a kol. 1990; Thornton a kol. 1990; Vanelle a kol. 1994; Stiebel 1995). Specifická kritéria pro udržovací ECT, na rozdíl od udržovací psychotropní terapie, jsou stejná jako kritéria popsaná výše pro pokračující ECT. Frekvence udržování léčby ECT by měla být udržována na minimu slučitelném s trvalou remisí, s přehodnocením potřeby prodloužení série léčebných postupů a opakované uplatňování postupů informovaného souhlasu prováděných ve výše uvedených intervalech pro pokračování ECT.
DOPORUČENÍ
13.1. Obecné úvahy
a) Pokračující terapie, obvykle sestávající z psychotropních léků nebo ECT, je indikována prakticky u všech pacientů. Odůvodnění rozhodnutí o nedoporučení pokračovací terapie by mělo být zdokumentováno.
b) Pokračovací léčba by měla začít co nejdříve po ukončení ECT cyklu, s výjimkou případů, kdy přítomnost nepříznivých ECT účinků, např. delirium, vyžaduje zpoždění.
c) Pokud není potlačeno nepříznivými účinky, měla by být pokračovací terapie udržována po dobu nejméně 12 měsíců. Pacienti s vysokým rizikem recidivy nebo reziduální symptomatologie budou obecně vyžadovat dlouhodobější udržovací terapii.
d) Cílem udržovací terapie je zabránit opakování nových epizod indexové poruchy. Obvykle je definována jako léčba pokračující déle než 12 měsíců po dokončení posledního kurzu ECT. Udržovací léčba je indikována, pokud byla terapeutická odpověď neúplná, když se objevil opakovaný výskyt klinických příznaků nebo příznaků, nebo pokud je v anamnéze časný relaps.
13.2. Pokračování / údržba farmakoterapie
Volba původce by měla být určena typem základní nemoci, zvážením nepříznivých účinků a historií odezvy. V tomto ohledu, pokud je to klinicky proveditelné, by lékaři měli zvážit skupinu farmakologických látek, vůči nimž pacient během léčby akutní epizody nevykazoval rezistenci.
13.3. Pokračování / údržba ECT
13.3.1. Všeobecné
a) Pokračování / údržba ECT by měla být k dispozici v programech spravujících ECT.
b) Pokračování / údržba ECT může být poskytována buď na lůžkové, nebo ambulantní bázi. V druhém případě platí doporučení uvedená v oddíle 11.1.
13.3.2. Indikace pro pokračování ECT
a) historie opakujících se epizodických nemocí, které reagovaly na ECT; a
b) buď 1) farmakoterapie sama o sobě neprokázala účinnost v prevenci recidivy nebo nemůže být za tímto účelem bezpečně podána; nebo 2) preference pacienta; a
c) pacient souhlasí s pokračováním ECT a je schopen za pomoci ostatních splnit léčebný plán.
13.3.3. Dodání ošetření
a) Pro doručování ECT pro pokračování existují různé formáty. Načasování ošetření by mělo být individuální pro každého pacienta a mělo by být upraveno podle potřeby s ohledem na prospěšné i nepříznivé účinky.
b) Doba trvání ECT by se měla řídit faktory popsanými v bodě 13.1 (b) a 13.1 (c).
13.3.4. Údržba ECT
a) Údržba ECT je indikována, když je potřeba udržovací léčba (Oddíl 13.1 písm. D)) existuje u pacientů, kteří již dostávají pokračující ECT (oddíl 13.3.2).
b) Údržba Léčba ECT by měla být prováděna na minimální frekvenci kompatibilní s trvalou remisí.
c) Trvalá potřeba údržby ECT by měla být přehodnocena nejméně každé tři měsíce. Toto posouzení by mělo zahrnovat zvážení prospěšných i nepříznivých účinků.
13.3.5. Vyhodnocení před ECT pro pokračování / údržbu ECT
Každé zařízení používající ECT pro pokračování / údržbu by mělo v takových případech navrhnout postupy pro vyhodnocení před ECT. Následující doporučení jsou navržena s vědomím, že by měly být zahrnuty dodatky nebo zvýšená frekvence hodnotících postupů, kdykoli je to klinicky indikováno.
a) Před každým ošetřením:
1) intervalové psychiatrické hodnocení (toto hodnocení může být provedeno měsíčně, pokud je léčba v intervalu 2 týdnů nebo méně A pacient byl klinicky stabilní alespoň 1 měsíc)
2) intervalová anamnéza a vitální funkce (toto vyšetření může provádět psychiatr nebo anesteziolog ECT v době léčebného sezení), s dalším vyšetřením, jak je klinicky indikováno
b) Aktualizace celkového plánu klinické léčby nejméně každé tři měsíce.
c) Posouzení kognitivní funkce nejméně každé tři ošetření.
d) Alespoň každých šest měsíců:
1) souhlas s ECT
předoperační vyšetření anestézie
e) Laboratorní testy nejméně jednou ročně.
13.4 Psychoterapie pokračování / údržby
Psychoterapie, ať už individuálně, skupinově nebo rodinně, představuje u některých pacientů užitečnou součást plánu klinického managementu, který sleduje index ECT.
další:Kapitola 2: 2.1. - Indikace pro použití ECT
~ vše Šokováno! Články ECT
~ články o depresivní knihovně
~ všechny články o depresi
