Dlouhodobá medikační terapie bipolární nemoci
Stabilizátory nálady by měly snížit riziko recidivy epizod, celkově zmírnit příznaky a zlepšit každodenní funkci našich pacientů - Žurnál rodinné praxe, Březen 2003 Paul E. Keck, Jr., MD
Bipolární porucha je přetrvávající, závažná, někdy smrtelná a celoživotní nemoc. Proto je důležité zabránit opakujícím se epizodám nálad a potlačit interkurentní příznaky. (1) Důkaz z randomizovaných, kontrolovaných studií podporuje účinnost lithium, karbamazepin (Tegretol), divalproex (Depakote), olanzapin (Zyprexa), a lamotrigin (Lamictal) při dlouhodobé léčbě pacientů s bipolární poruchou. Jakmile bude k dispozici více léčeb, zvyšuje se očekávání ohledně možného dopadu stabilizátorů nálady - v kombinaci s psychoterapeutickými zásahy - na životy pacientů.
Lithium
Lithium zůstává po více než 50 letech základním kamenem léčby bipolární poruchy. (2) Lithium je jedním z nejlépe zkoumaných léků při akutní a dlouhodobé léčbě a pro mnoho pacientů zůstává užitečný. Na druhé straně se vyvíjejí nová léčiva pro udržovací léčbu bipolární poruchy, protože lithium není účinné pro každého a je spojeno s nepříjemnými vedlejšími účinky pro mnoho pacientů. (2,3)
Goodwin a Jamison zjistili, že asi třetina pacientů na lithiové monoterapii zůstala bez epizody po dobu asi 2 let. (4) Jiné studie o naturalistickém výsledku lithiové udržovací terapie zjistily poněkud pesimističtější výsledky. Podstatná podskupina pacientů s bipolární poruchou se dobře podílí na lithiu, ale nyní vidíme větší počet pacientů, kteří neodpovídají.
Tato zjištění naznačují otázku: „Co očekáváme od drog stabilizujících náladu?“ Očekáváme úplnou prevenci epizod nálady? Tato činidla jsou jistě užitečnější, pokud definujeme účinnost jako relativní snížení rizika recidivy epizody, celkové snížení symptomů a zlepšení funkce.
Dlouhodobou reakcí je také spojeno mnoho faktorů spojených s akutní odpovědí na lithium - v této monografii přezkoumáno Dr. Frye et al. Pacienti s bipolárním onemocněním I - zejména s euforickou nebo nadšenou mánií - mají s lithiem lepší dlouhodobé výsledky než ostatní pacienti. Ti, kteří si v minulosti lithium osvojili dobře, mají tendenci i nadále dělat lithium dobře, i když počet předchozích epizod je důležitým prediktorem reakce.
Karbamazepin
Četné studie zkoumaly použití přípravku karbamazepin při léčbě udržování bipolární poruchy. (6) V kritické analýze provedené Dardennesem a kol. Z udržovacích studií porovnávajících karbamazepin s lithiem, tři Ve čtyřech studiích bylo zjištěno, že činidla jsou srovnatelná z hlediska účinnosti, a jedna zjistila, že lithium je účinnější než karbamazepin. (7) Omezení spojená s těmito pokusy o včasnou údržbu vedly ke dvěma nedávným studiím.
Denicoff a kol. Porovnávali účinnost karbamazepinu, lithia a kombinace u 52 ambulantních pacientů s bipolární poruchou I. (8) Pacienti, kterým byla v roce 1 podána randomizovaná, dvojitě zaslepená léčba karbamazepinem nebo lithiem, byli v roce 2 přeřazeni na alternativní látku a tato kombinace byla podávána v roce 3. Bylo povoleno doplňkové používání antipsychotik, antidepresiv a benzodiazepinů.
Průměrná doba do nové manické epizody byla významně delší u kombinované terapie (179 dní) ve srovnání se samotným lithiem (90 dní) a karbamazepinem (66 dní). U pacientů bylo signifikantně méně pravděpodobné, že během kombinované fáze (33%) dojde k manické epizodě než u lithia (11%) nebo karbamazepinu (4%). Většina pacientů vyžadovala přídavnou léčbu během každé fáze studie.
Greil a kol. Porovnávali lithium a karbamazepin v otevřené randomizované studii po dobu až 2,5 roku. (9) Byly zaznamenány některé zajímavé rozdíly mezi těmito dvěma léky:
* žádný významný rozdíl v míře hospitalizace, i když více pacientů léčených karbamazepinem (55%) než pacientů léčených lithiem (37%) vyžadovalo hospitalizaci.
* trend naznačující, že karbamazepin nebyl při prevenci recidivy tak účinný jako lithium - 59% oproti 40% (obrázek 1).
Na druhé straně pacienti léčení lithiem měli lepší výsledky ve dvou měřeních:
* počet pacientů, kteří měli recidivu epizody nálady nebo vyžadovali antimanické nebo antidepresivní léčivo
* recidiva epizody nálady, potřeba dalšího léku na manické nebo depresivní symptomy nebo výpadek kvůli nepříznivým účinkům.
Post hoc analýza zjistila, že pacienti s bipolárním onemocněním II nebo atypickými rysy - náladová inkongruence, psychiatrická komorbidita, psychotické příznaky a dysforická mánie - měly tendenci dělat lépe s karbamazepinem než s lithium. (10) Tato zjištění jsou zajímavá, protože v literatuře je pro udržovací léčbu karbamazepinem nalezeno poměrně málo prediktorů odpovědi. Celkově vzato tato studie naznačila, že lithium bylo celkově spojeno s lepším dlouhodobým výsledkem než karbamazepin.
Valproate
Tři studie se zabývaly dlouhodobou účinností valproate formulace v léčbě pacientů s bipolární poruchou.
Lambert a Venaud provedli otevřenou srovnávací studii valproinidu versus lithium u> 140 pacientů. (11) Během 18 měsíců byl počet epizod na pacienta o něco nižší u valpromidu (0,5) než u lithia (0,6).
Bowden et al provedl pouze placebem kontrolovanou, randomizovanou, udržovací studii valproátu u pacientů s bipolární poruchou I (obrázek 2). (12) V této jednoleté studii pacienti dostávali divalproex, lithium nebo placebo. Primárním výsledkovým měřítkem byl čas na relapsu jakékoli epizody nálady.
Zahrnutí pacientů s relativně mírným bipolárním onemocněním pravděpodobně vysvětluje neexistenci významného rozdílu v účinnosti mezi třemi léčebnými skupinami. Přibližně 40% pacientů nebylo nikdy hospitalizováno pro manickou epizodu.
Byla nalezena post hoc analýza divalproex byl významně účinnější než placebo v prevenci recidivy u pacientů, kteří zahájili divalproex před randomizací a poté byli randomizováni na divalproex nebo placebo. Tato skupina reprezentuje klinickou praxi.
Třetí udržovací studie, která porovnávala divalproex s olanzapin, je popsáno dále v tomto článku. (13)
Souhrn. Prediktory odpovědi na valproát nejsou tak dobře stanoveny, jako u lithia. Prediktory odpovědi na udržovací léčbu jsou podobné těm, které byly identifikovány pro akutní léčbu. Dosavadní poznatky naznačují, že většina subtypů bipolární nemoci - včetně rychlého cyklování a smíšené mánie - je srovnatelná míra odezvy na valproát ve srovnání s lithiem, což vede k domněnce, že valproát může být širokospektrální antimanic činidlo. Většina těchto údajů týkajících se prediktorů odpovědi však pochází z otevřených podélných studií, nikoli z randomizovaných kontrolovaných studií. (14)
Olanzapine
Byly zkoumány tři randomizované, kontrolované studie olanzapin účinnost při léčbě bipolární poruchy.
Tohen a kol. Porovnávali olanzapin s divalproexem po dobu 47 týdnů u pacientů, kteří reagovali na akutní léčbu během počáteční třítýdenní studie. (13) Manické symptomy byly výrazně sníženy během prvních 3 týdnů u obou agentů, následovalo kumulativní snížení manických symptomů v průběhu času po propuštění z nemocnice. V průběhu studie byly manické symptomy významně sníženy u pacientů užívajících olanzapin než divalproex. Depresivní příznaky se zlepšily podobně ve skupině léčené olanzpainem a divalproexem.
Druhá udržovací studie olanzapinu se zabývala otázkou, zda by pacienti, kteří reagují na olanzapin plus lithium nebo valproát, měli být na této kombinaci udržováni. (15) Pacienti, kteří odpověděli v 6týdenním pokusu o akutní léčbu, mohou buď zůstat na kombinované léčbě, nebo pokračovat v monoterapii lithiem nebo valproátem.
Při kombinované léčbě (45%) byl zjištěn výrazně nižší výskyt relapsů než u monoterapie (70%). Doba do relapsu manických symptomů byla při kombinované terapii významně delší než u lithia nebo valproátu samotného. (15) Kombinovaná terapie byla významně účinnější při prevenci recidivy manické, ale nikoli při prevenci depresivní relapsy (P = 0,07).
Nespavost byla významně častější ve skupině s monoterapií. Přírůstek hmotnosti byl častější ve skupině s kombinací (19%) než ve skupině s monoterapií (6%).
Toto je první velká studie, která porovnává účinnost kombinované léčby stabilizátorem nálady s monoterapií v průběhu času. Malá jednoletá pilotní studie srovnávající lithium plus divalproex versus lithium samotná také naznačovala, že kombinovaná terapie byla účinnější. (16)
Třetí udržovací studie olanzapinu byla roční srovnání s lithiem u> 400 pacientů s bipolární poruchou I. (17) Pacienti měli klinicky významné výchozí manické příznaky - skóre YMRS> 20 - a nejméně dvě manické nebo smíšené epizody do 6 let před vstupem do studie.
Míra recidivy maniky s olanzapinem nebo lithiem se během prvních 150 dnů studie významně nelišila, ale poté byla míra významně nižší u skupiny olanzapinu. Celkově se 27% pacientů, kteří dostávali lithium, relapsovalo do mánie, ve srovnání s 12% pacientů, kteří dostávali olanzapin. Méně pacientů, kteří dostávali olanzapin (14%) než lithium (23%), vyžadovalo hospitalizaci pro relaps. Míra recidivy se významně nelišila.
Významně více pacientů, kteří dostávali lithium, uváděli nespavost, nevolnost a manické příznaky. Významně více pacientů léčených olanzapinem hlásilo depresivní příznaky, ospalost a přírůstek na hmotnosti.
Tardivní dyskineze. Jednou další zásadní otázkou týkající se bezpečnosti olanzapinu a jakýchkoli jiných atypických antipsychotik při léčbě udržování bipolární poruchy je to, zda tyto látky způsobují tardivní dyskinezi (TD). Jednoletá otevřená studie olanzapinu zahrnující 98 pacientů s bipolární poruchou I nezjistila žádné případy TD. (18)
Lamotrigine
Dvě studie - téměř identické v designu - naznačily, že lamotrigin byl účinnější než placebo ve zpomalení doby do návratu k bipolární depresi. (19,20) První studie randomizovala pacienty na lithium, lamotrigin nebo placebo po manické epizodě se stabilizovala. (19) Druhá studie používala stejné schéma randomizace, ale zapsaní pacienti po stabilizaci bipolární depresivní epizody. (27)
V první studii byly lithium a lamotrigin významně účinnější než placebo v prodloužení doby do intervence u jakékoli epizody nálady: (20)
* Lamotrigin - ale ne lithium - byl významně účinnější při prevenci nebo prodloužení času na zásah do deprese.
* Lithium - ale ne lamotrigin - bylo významně účinnější než placebo při oddálení času na zásah do manické epizody.
Ve druhé studii byly lamotrigin a lithium významně účinnější než placebo v prodloužení doby do zásahu do epizody nálady, aniž by došlo k rozdílu mezi látkami. (27) Pouze lamotrigin byl významně účinnější než placebo v čase na zásah do deprese. Lithium - ale ne lamotrigin - bylo významně účinnější než placebo v čase na zásah do mánie.
souhrn
Údaje z randomizovaných, kontrolovaných studií podporují účinnost lithia, lamotriginu a olanzapinu jako základových látek při dlouhodobé léčbě pacientů s bipolární poruchou. Méně významné důkazy podporují účinnost karbamazepinu a valproátu. Zdá se, že lamotrigin má větší účinnost v prevenci bipolárních depresivních epizod, zatímco lithium může mít větší účinnost v prevenci bipolárních manických epizod.
Olanzapin byl v prevenci bipolárních manických epizod účinnější než lithium. Účinnost Olanzapinu v prevenci bipolárních depresivních epizod vyžaduje objasnění v placebem kontrolovaných studiích. V několika dostupných kontrolovaných studiích byly strategie udržování kombinací účinnější v prevenci recidivy než samotné terapie stabilizátory nálady.
O autorovi: Paul E. Keck, Jr., MD je profesorem psychiatrie, farmakologie a neurovědy a místopředsedou pro výzkum na Katedře psychiatrie na University of Cincinnati College of Medicine. Tento článek se objevil v žurnál rodinné praxe, Březen 2003.
další:Akutní fáze bipolární léčby
~ knihovna bipolárních poruch
~ všechny články s bipolární poruchou
Reference
(1) Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. Dlouhodobá přirozená anamnéza týdenního symptomatického stavu bipolární poruchy I. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 530-7.
(2) Keck PE, Jr. McElroy SL. Léčba bipolární poruchy. In: Schatzberg AF, Nemeroff CB (eds). Americká psychiatrická učebnice psychofarmakologie (3. vydání). Washington, DC: American Psychiatric Publishing (v tisku)
(3.) Hirschfeld RM, Bowden CL, Gitlin MJ, et al. Praktické pokyny pro léčbu pacientů s bipolární poruchou (rev). Am J Psychiatry 2002; 159 (dodatek): 1-50
(4.) Goodwin FK, Jamison KR. Maniodepresivní nemoc. New York: Oxford University Press, 1990.
(5.) Frye MA, Gitlin MJ. Altshuler LL. Léčba akutní mánie. Současná psychiatrie 2003; 3 (dodatek 1): 10-13.
(6.) Keck PE, Jr, McElroy SL, Nemeroff CB, antikonvulziva při léčbě bipolární poruchy. J. Neuropsychiatry Clin Neurosci 1992; 4: 395-405.
(7.) Dardennes R, sudý C, Bange F, Heim A. Srovnání karbamazepinu a lithiové profylaxe bipolárních poruch. Metaanalýza. Br J Psychiatry 1995; 166: 378-81.
(8.) Denicoff KD, Smith-Jackson EE, Disney ER, Ali SO. Leverich GS, Post RM. Srovnávací profylaktická účinnost lithia, karbamazepinu a kombinace bipolární poruchy. J Clin Psychiatry 1997; 58: 470-8.
(9) Greil W, Ludwig-Mayerhofer W, Erazo N. et al. Lithium versus karbamazepin v udržovací léčbě bipolárních poruch: randomizovaná studie. J Affect Disord 1997; 43: 151-61
(10.) Kleindienst N, Greil W. Diferenční účinnost lithia a karbamazepinu v profylaxi bipolární poruchy: výsledky studie MAP. Neuropsychobiology 2000; 42 (dodatek 1): 2-10.
(11) Lambert P, Venaud G. Srovnávací studie valpromidu versus lithia při léčbě afektivních poruch. Nervure 1992; 5: 57-62
(12.) Bowden CL, Calabrese JR, McElroy SL, et al. Randomizovaná, placebem kontrolovaná 12měsíční studie divalproexu a lithia při léčbě ambulantních pacientů s bipolární poruchou I. Studijní skupina údržby Divalproexu. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 481-9.
(13) Tohen M, Baker RW, Altshuler LL, et al. Olanzapin versus divalproex v léčbě akutní mánie. Am J Psychiatry 2002; 159: 1011-7.
(14.) Calabrese JR, Faremi SH, Kujawa M, Woyshville MJ. Prediktory reakce na stabilizátory nálady. J Clin Psychopharmacol 1996; 16 (dodatek 1): S24-31.
(15.) Tohen M, Chengappa KNR, Suppes T, et al. Olanzapin kombinovaný s lithiem nebo valproátem v prevenci recidivy u bipolární poruchy: 18měsíční studie (prezentace v papírové podobě). Boston: Výroční shromáždění Kongresu psychiatrie a duševního zdraví USA, 2001
(16.) Solomon DA, Ryan CE, Keitner GI, a kol. Pilotní studie uhličitanu lithného plus divalproexu sodného pro pokračování a udržovací léčbu pacientů s bipolární poruchou I. J Clin Psychiatry 1997; 58: 95-9.
(17) Tohen M. Marneros A, Bowden CL, et al. Olanzapin versus lithium v prevenci relapsu u bipolární poruchy: randomizovaná dvojitě slepá kontrolovaná 12měsíční klinická studie (prezentace v papírové podobě). Freiburg, Německo: Evropská bipolární konference nadace Stanley Foundation, 2002.
(18) Sunger TM, Grundy SL, Gibson PJ, MA Namjoshi, Greaney MG, Tohen ME Dlouhodobá terapie olanzapinem v léčbě bipolární poruchy I: otevřená studie pokračovací fáze. J Clin Psychiatry 2001; 62: 273-81.
(19.) Calabrese JR, Shelton MD, Rapport DJ. Kimmel SE, Eljah O, Dlouhodobá léčba bipolární poruchy lamotriginem J Clin Psychiatry 2002; 63 (suppl 10): 18-22.
(20.) Bowden CL. Lamotrigin v léčbě bipolární poruchy. Expert Opin Pharmacother 2002; 3: 1513-9
další:Akutní fáze bipolární léčby
~ knihovna bipolárních poruch
~ všechny články s bipolární poruchou
