Komplexní řízení Mánie ve stáří

Manické depresivní onemocnění je biologická mozková porucha, která způsobuje významné změny nálady a psychózy. Mánie u starších pacientů se vyskytuje ve třech formách: (1) Bipolární pacienti, kteří stárnou (2) starší pacienti s již existující deprese, u které se rozvinou manické příznaky, a (3) starší pacienti, kteří se poprvé objeví u mánie. Mánie s počátkem života je relativně neobvyklá a může signalizovat základní neurologická onemocnění, např. Mozková mrtvice, mozkový nádor atd. Přibližně 5% starších psychiatrických jednotek je manických. Mezi staršími pacienty s mánií (tabulka 1) 26% nemělo v anamnéze poruchu nálady, 30% mělo již existující depresi, 13% mělo v minulosti mánii a 24% mělo organické onemocnění mozku. Přestože je délka života bipolárních afektivních poruch pravděpodobně kratší než u běžných populace kvůli sebevraždě a alkoholismu, mnoho bipolárních pacientů přežije do sedmého nebo osmého desetiletí. Přirozená anamnéza bipolární afektivní poruchy u starších lidí je nejasná, i když podélná studie ukazují, že někteří bipolární pacienti mají zkrácení cyklů a zvýšenou závažnost choroba.

Co způsobuje nestabilitu nálady u starších bipolárních pacientů?

Dobře kontrolované bipolární pacienti se stanou nestabilními z mnoha důvodů. Pacienti mají zhoršení příznaků v důsledku:

1. nesoulad s léky
2. zdravotní problém
3. přirozená historie, tj. změny příznaků v průběhu času
4. smrt pečovatelky
5. delirium
6. zneužívání návykových látek
7. meziobratlová demence

Starší bipolární pacienti, kteří mají akutní zhoršení příznaků, potřebují pečlivé vyhodnocení, aby se vyloučilo delirium. Starší psychiatričtí pacienti vykazují vysokou míru zneužívání alkoholu a předávkování sedativem, které způsobuje delirium. Rozrušený, smutný pacient může vypadat manicky. Psychózy, agitovanost, paranoia, poruchy spánku a nepřátelství jsou příznaky společné oběma nemocem. Delirantní pacienti s bipolárním onemocněním budou mít často významný pokles v skóre Mini-Mental Examination ze základní linie, zatímco pacienti s kooperativní mánií by měli mít stabilní skóre.

U starších bipolárních pacientů je běžným problémem přerušení léčby stabilizující náladu. Pacienti přerušují léčbu z několika důvodů:

1. nový zdravotní problém
2. nesoulad
3. smrt pečovatele a ztráta podpory
4. přerušení léčby lékařem kvůli vnímaným komplikacím z léků.

U všech bipolárních pacientů by měla být pravidelně sledována hladina v krvi. Antimanická léčiva mohou být vysazena během vážného onemocnění, během kterého pacient již nemůže užívat perorální léky, a tato léčiva by měla být znovu zahájena co nejdříve. Lékaři by neměli antimanické látky přerušovat déle než dva nebo tři dny, aniž by vyhledali psychiatrickou konzultaci. Bipolární pacienti někdy přeruší léky, když zemře manžel nebo pečovatel a pacient ztratí psychosociální podpůrné mechanismy. Lékaři primární péče někdy z důvodu vnímaných vedlejších účinků přeruší lithium nebo tegretol. Lithium a Tegretol jsou nezbytné pro udržení stability nálady pro mnoho bipolárních pacientů. Zvýšená BUN nebo kreatin není automatickým ukazatelem pro ukončení lithia. Pacienti by měli mít k dispozici 24hodinový sběr moči a pacienti s clearance kreatininu pod 50 ml za minutu by měli být konzultováni s nefrologem. Mnoho starších bipolárních pacientů se zvýšeným BUN a kreatininem, kteří dostávají lithium, NEMÁ lithium indukovanou nefrotoxicitu. Studie zvýšené funkce ledvin jsou u starších pacientů běžné. Lithium, Tegretol nebo kyselina valproová nemělo by být přerušeno kvůli zdravotním problémům, pokud není konzultován internista nebo sub-specialista nebo existuje nouzová situace.

Konzultanti by měli být informováni, že vysazení antimanických látek pravděpodobně povede k relapsu. Akutní mánie často destabilizuje zdravotní problémy starších bipolárních pacientů. Manické starší pacienti, kteří jsou stresováni psychotickým nepokojem, mohou zastavit všechny léky včetně srdečních léků, antihypertenziv atd. Lékaři musí pečlivě zvážit zdravotní riziko trvalé antimánické terapie versus zdravotní riziko akutní psychózy. Toto rozhodnutí vyžaduje jasnou komunikaci mezi lékařskými specialisty, psychiatrem, pacientem a rodinou.

---

Lékařské problémy a ztráta milovaného člověka mohou mít také za následek nestabilitu nálady

Nové, neuznané zdravotní problémy, jako je onemocnění štítné žlázy, hyperparatyreóza, toxicita theofylinu, se mohou podobat mánii. Mnoho léků může destabilizovat náladu. Antidepresiva a steroidy obvykle vyvolávají manické symptomy, ale ACE inhibitory (angiotensin konvertující enzym); doplnění štítné žlázy a AZT také způsobí mánie u starších lidí.

Ztráta manžela nebo pečovatele je běžná u starších bipolárních pacientů. Rodiny se starají o většinu starších bipolárních pacientů a většina pečovatelů jsou manželé. Stres z úmrtí na nemoc nebo smrt pečovatele často vyvolá afektivní symptomy u jinak stabilních pacientů. Nepřítomnost podpory pečovatelem zkomplikuje správu pacienta. V této situaci je nesoulad běžné a léčebný tým by se měl snažit obnovit antimanická nebo antidepresivní činidla a pokusit se zajistit pacientům životní podmínky. Užitečné jsou domácí zdravotní služby, posluchači a další domácí péče. K rehabilitaci pacienta může být nutná akutní hospitalizace následovaná částečnou nemocniční péčí.

Prevalence demence u starších bipolárních pacientů není známa, ačkoli studie naznačují čísla podobná obecné populaci. Klinické příznaky demence nejsou u bipolárních pacientů dobře popsány; mnoho pacientů se však podobá typickým pacientům s Alzheimerovou chorobou nebo vaskulární demencí. Zkoumání stavu duševního stavu lze použít k vyšetření demence u bipolárního pacienta. U pacientů s hlubokou depresí se může objevit demence, často označovaná jako depresivní pseudod demence. Vážně manický jedinec se může zdát zmatený nebo delirantní zejména u pacientů se závažnou poruchou myšlení. Dementní bipolární pacienti vyžadují pečlivé hodnocení kvůli jejich komplikované psychofarmakologii. Selhání ledvin, hypokalcemie, hypotyreóza a hyperparatyreóza musí být vyloučeny jako příčina kognitivního poškození u bipolárních pacientů. Lithium a Tegretol toxicita může být také maskována jako kognitivní porucha. Všichni bipolární pacienti s demencí potřebují pečlivé a pečlivé vyhodnocení, aby se vyloučili léčitelné příčiny záměny. Když se u bipolárních pacientů objeví demence, je kontrola dalších symptomů obtížnější. Dementní bipolární pacienti mohou vyžadovat častější hospitalizaci a dlouhodobou léčbu v částečném nemocničním prostředí. Standardní léčba Alzheimerovy choroby, např. Aricept, není prokázána jako pomoc u bipolárního pacienta s demencí. Bipolární pacienti s demencí by měli i nadále dostávat léky stabilizující náladu.

Léky pro léčbu starších bipolárních pacientů

Většina manických pacientů reaguje na jediné činidlo v kombinaci s vhodnými dávkami neuroleptika. Lékaři by se měli vyhnout dlouhodobé léčbě benzodiazepiny u bipolární demence. Malé dávky benzodiazepinů s krátkým poločasem rozpadu, jako je Ativan, lze použít pro hospitalizaci při akutním rozrušení, ale tyto léky zvyšují riziko deliria a pádů. Mezi závažné lékařské komplikace z lithia patří diabetes insipidus, selhání ledvin, hypotyreóza a exacerbace srdečních chorob (např. Syndrom nemocných sinusů). Starší pacienti jsou citlivější na lithiovou toxicitu včetně zmatení a nestability. Tegretol způsobuje hyponatrémii (nízký obsah sodíku), neutropenii (nízký počet bílých krvinek) a ataxii (nestabilita). Kyselina valproová způsobuje trombocytopenii (nízké krevní destičky). Pacienti mohou být udržováni na subterapeutických hladinách každého léku v krvi, pokud jsou příznaky potlačeny. Symptomatičtí pacienti by měli být titrováni do středního terapeutického rozmezí, aby se stanovila účinnost léčby. Nikdy nepřekračujte terapeutické antikonvulzivní nebo antimanické hladiny, pokud v záznamu nejsou zdokumentovány konkrétní důvody. Gabapentin (Neurontin) a další nová antikonvulziva nebyla prokázána jako účinná u starších pacientů s bipolární poruchou, ačkoli se Neurontin běžně používá ke kontrole manických symptomů.

Atypická antipsychotika, např. Olanzapine nebo Seroqueljsou pravděpodobně lepší než standardní neuroleptika, např. Haldol. Starší antipsychotické léky mají méně stabilizující účinek na náladu a vyšší míru EPS, jako je parkinsonismus Tardivní dyskineze (TD), která se vyskytuje u 35% starších bipolárních pacientů. Chronické neuroleptické použití způsobí TD u většiny rizikových bipolárních pacientů během 35 měsíců léčby oproti 70 měsícům u schizofreniků. Tato čísla jsou u starších osob horší.

Nadřazenost typických versus atypických léků v léčbě starších pacientů s bipolární afektivní poruchou zůstává kontroverzní. Většina studií dochází k závěru, že novější léky poskytují lepší kontrolu manických symptomů. Nové atypické léky zahrnující seroquel, olanzapin a risperdal jsou široce předepisovány ve všech věkových skupinách. Tyto léky jsou užitečné pro starší bipolární pacienty, protože mají méně vedlejších účinků a jsou stejně účinné jako typické antipsychotiky. Atypická antipsychotika může být použita k léčbě pacientů, kteří nemohou vzít stabilizátory nálady nebo kteří nereagují na terapii jednotlivými látkami. Každá z atypických antipsychotik je kompatibilní s hlavními stabilizátory nálady, jako je lithium, tegretol a kyselina valproová. Starší pacienti s bipolární afektivní poruchou mají vyšší riziko tardivní dyskineze. Atypické léky mají nižší míru rizika EPS. Olanzapin a Risperidon chovat se jako typická anti-psychotická léčba s vysokou účinností, zatímco seroquel je spíše jako typická anti-psychotická látka s nízkou účinností. Nedostatek injikovatelných přípravků pro akutní agitaci a absence depotního přípravku pro dlouhodobé dodržování psychotropních léků je významnou nevýhodou používání atypických léčiv anti-psychotika. Atypické léky jsou dražší než starší léky.

Bipolární afektivní pacienti, kteří již dříve reagovali na krátké cykly typické antipsychotické terapie, by měli mít tyto léky znovu zavedeni. Pacienti, u nichž selhávají typická antipsychotika, nebo pacienti, u kterých se vyvine významný EPS, by měli být zahájeni s atypickými léky. Pacienti vyžadující sedaci se mohou u přípravku Seroquel zlepšit, zatímco pacienti s ortostatickou hypotenzí nebo mírným zmatením mohou lépe reagovat s Risperidonem nebo Olanzapinem.

Léčba nestabilního nebo na terapii rezistentního bipolárního pacienta vyžaduje metodický přístup a vytrvalost pacienta, rodiny a klinického lékaře. Jednotlivé látky, např. Lithium, tegretol nebo kyselina valproová, by měly být zkoušeny v terapeutických dávkách ve spojení s příslušnými dávkami neuroleptik po dobu minimálně šesti týdnů. Po vyzkoušení každé hlavní medikace, tj. Lithia, Tegretolu, kyseliny valproové, na terapeutických hladinách, by měla být zahájena kombinace dvou léků plus neuroleptik. Poslední studie to naznačují Gabapentin může také zlepšit manické příznaky. Tegretol může být užitečný pro pacienty s rozzlobeným, nepřátelským a impulzivním chováním. S každým dalším lékem se zvyšuje riziko pádů, deliria a lékových interakcí. Neúspěch při trojité terapii, např. Neuroleptikum, lithium, Tegretol zaručuje použití ECT. Trvalé závažné manické příznaky poškozují psychiatrický a zdravotní stav pacienta. U starších pacientů by měla být bipolární porucha léčena agresivně, aby se zabránilo budoucím komplikacím. U skupiny starších bipolárních pacientů se vyvinula mánie odolná vůči terapii s přetrvávajícími psychotickými příznaky. Tito pacienti mohou vyžadovat ústavní péči, dokud „nepálí“ své onemocnění; proces, který může vyžadovat roky ke stabilizaci. Mania je komplexní porucha u seniorů. Léčba starší maniky vyžaduje sofistikovanou strategii řízení, která odpovídá za biomedicínské psychosociální aspekty nemoci.

další: Osobní příběhy o životě s bipolární poruchou Obsah
~ knihovna bipolárních poruch
~ všechny články s bipolární poruchou