Je předškolní diagnostika ADHD příliš brzy?

Ann Marie Morrisonová měla podezření, že její syn měl poruchu pozornosti (ADHD nebo ADD), když mu byly tři roky. "Johnovy záchvaty vzteku byly intenzivnější než u ostatních tříletých a vyšly z ničeho," říká Morrison z Abseconu v New Jersey. "Trvalo to navždy, než jsem ho dostal ven ze dveří." Musel se oblékat na chodbě, kde nebyly žádné obrázky ani hračky, které by ho rozptylovaly. Nemohl sedět a každou hračku roztrhal. V kabelce jsem nosil dárkové karty, takže když zničil hračku v domě přítele, mohl jsem matce podat dárkovou kartu, abych ji nahradil. “

Když Morrison diskutovala s Johnem o hyperaktivitě a impulzivním chování se svými lékaři, její obavy byly zamítnuty. "Je to jen aktivní chlapec," řekli.

"Jeden pediatr řekl:" I když ano ADHD, u dětí mladších 5 let nemůžeme udělat nic pro ADHD, “vzpomíná Morrison. "To je jako říct:" Tvůj syn má vážnou nemoc, ale nemůžeme to léčit další dva roky. "Co jsem měl dělat v mezitím? “Rodina se přestěhovala do jiné části státu, když byl John pět let, a náhodou byl jejich nový pediatr odborníkem v ADHD. Byla diagnostikována sama s ADHD a vychovala syna s podmínkou.

[Zdarma ke stažení: Má moje dítě ADHD?]

"Při Johnově prohlídce se podrobovala lékařské anamnéze a John nebyl jako vždy neschopen sedět." Zastavila se a zeptala se: „Nechal jsi ho otestovat na ADHD?“ Začal jsem plakat. Myslel jsem si: ‘Oh, díky bohu. Někdo to vidí, “říká Morrison. "Po letech, kdy mi příbuzní řekli, že jsem ho musel po letech cítit více disciplinovat." fyzicky i psychicky vyčerpaný, a když jsem si myslel, že jsem hrozný rodič, uvědomil si někdo, čím jsme jednat s."

Důkladné hodnocení Johna, které zahrnovalo příspěvky od Johnových učitelů a rodiny, vedlo k diagnóze ADHD. Brzy nato mu byly podány léky, které mu pomohly soustředit se a zlepšily jeho ovládání impulzů. Léčba změnila život Johna a jeho rodiny. "Kdyby byl John diagnostikován dříve, hodně by to pomohlo," říká Morrison. "Nevím, jestli bychom mu dali léky, když mu byly tři nebo čtyři, ale já bych se naučil techniky." jak ho uspořádat, disciplinovat ho a pomoci mu vytvořit rutinu, aniž by to musel přijít na to moje maličkost. Kdybych dříve věděl, že má ADHD, také bych se o sebe lépe postaral. Nebyl jsem připraven. ADHD se netýká jen dítěte. Je to celá rodina. “

Mary K., z Hillside, New Jersey, měla podezření, že u jejího mladého syna Brandona by měla být diagnostikována porucha pozornosti. Doma byl život obtížný - stejně jako u mnoha rodin děti s ADHD.

"Brandon se natáhl na zdi a neposlouchal nic, co jsme řekli." Když byl frustrovaný, hodil to po celé místnosti obrázky nebo stříbro, což bylo po celou dobu. Žili jsme a zemřeli podle Brandonových nálad. Pokud měl dobrou náladu, všichni v domě měli dobrou náladu a naopak. Měl jsem tříletý provoz domácnosti, “říká Mary.

[4 Špatné důvody ke zpoždění hodnocení ADHD]

Mary a její manžel nejprve přičítali Brandonovi vysokou úroveň aktivity „chlapcům, kteří jsou chlapci“. Když však předškolní péče, kterou navštěvoval, požádala tříletého dítěte, aby odešel kvůli obavám z jeho agresivního a impulzivního chování, začala mít podezření, že je nutná diagnostika ADHD.

Poté, co byl Brandon požádán, aby opustil druhou školku - pronásledoval dívkou plastovým nožem dívku kolem hřiště a řekl, že bude „Přeruš ji“ - Mary si objednala schůzku s dětským lékařem svého syna, aby se zeptala na diagnostiku předškoláka s nedostatkem pozornosti porucha. Odpověď jejího lékaře však byla taková, že Brandon byl na diagnostiku ADHD příliš mladý.

Sečteno a podtrženo: To prostě není pravda. V extrémních případech, jako jsou tyto, je diagnóza ADHD v předškolním zařízení zcela vhodná - a často kritická.

Nové pokyny pro diagnostiku a léčbu ADHD

Dnes jsou dětem jako John a Brandon diagnostikovány a pomohly jim dříve v životě díky novým směrnicím Americká akademie pediatrie (AAP). AAP nyní doporučuje vyhodnotit a léčit děti na ADHD počínaje 4. rokem věku. Dřívější pokyny vydané v roce 2001 se týkaly dětí ve věku 6 až 12 let. Nové pokyny, které sahají až do věku 18 let, doporučují také behaviorální intervence, zejména pro mladší děti.

[Zahájení mateřské školy se silnými organizačními schopnostmi]

„Výbor AAP přezkoumal výzkum ADHD provedený za posledních 10 let a dospěl k závěru, že existují výhody pro diagnostiku a léčbu ADHD u dětí. mladší než 6 let, “říká Michael Reiff, M.D., profesor pediatrie na University of Minnesota, který působil ve výboru, který vyvinul nový pokyny.

Aktualizované pokyny AAP1 určují, že diagnózy by měly vyloučit jiné příčiny problémového chování posouzení souběžných stavů, jako je úzkost, porucha nálady, porucha chování nebo opoziční vzdor porucha. Důkladná diagnóza by měla zahrnovat vstup od lidí v dětském životě - učitelů, péče poskytovatelé a nejbližší rodina - být si jisti, že příznaky ADHD jsou přítomny u více než jedno nastavení. Pokud bylo u dítěte diagnostikováno ADHD na základě kritérií v Diagnostické a statistické příručce duševních poruch (V), AAP nabízí tato doporučení léčby specifická pro věk:

• U dětí ve věku 4 až 5 let by první linií léčby měla být behaviorální terapie. Pokud takové intervence nejsou k dispozici nebo jsou neúčinné, měl by lékař pečlivě zvážit - rizika lékové terapie v raném věku proti rizikům spojeným s opožděnou diagnózou a - léčba.
• U dětí ve věku 6 až 11 let se k léčbě ADHD doporučuje medikace a behaviorální terapie spolu se školními zásahy, které uspokojí zvláštní potřeby dítěte. Důkazy jasně ukazují, že děti v této věkové skupině mají prospěch z užívání stimulancií.
• U dospívajících ve věku 12 až 18 let by lékaři měli předepisovat léky ADHD se souhlasem dospívajících, nejlépe v kombinaci s behaviorální terapií.

Diagnostika ADHD v předškolním věku

Dokáže však lékař skutečně odlišit příznaky ADHD od běžného předškolního chování u pacienta, který má pouze 4 roky? Ano, ale bod zlomu v diagnostice je obvykle otázkou stupně.

„Dítě s ADHD je mnohem extrémnější než průměrné tříleté dítě,“ říká Alan Rosenblatt, M.D., specialista na neurodevelopetickou pediatrii. "Není to jen to, že dítě s ADHD nemůže sedět." Je to, že se nemůže zaměřit na jakoukoli činnost, ani na takovou, která je příjemná, na dlouhou dobu. “

Larry Silver, M.D., psychiatr na Georgetownské univerzitní lékařské fakultě, říká, že zkušený učitel, který má základní linii vhodného tříletého chování, může být obrovskou pomocí. "Musíte se podívat na to, zda je chování konzistentní ve více než jednom prostředí," poznamenává.

Odborníci však varují, že i při „červených vlajkách“ může být včasná diagnóza ADHD obtížná. "Musíte se ponořit hluboko do kořenů určitých chování," říká Silver. "Dítě by mohlo mít úzkost v odloučení, jeho jemné motorické dovednosti nebo smyslové problémy by pro něj mohly ztěžovat chování, nebo by se mohlo vyvíjet porucha autistického spektra," říká.

Laurence Greenhill, M.D., Columbia University / New York State Psychiatric Institute, nicméně poukazuje na dva vzorce chování, které často předpovídají diagnózu ADHD později v životě. První, předškolní vyhoštění, je obvykle způsoben agresivním chováním, odmítnutím účastnit se školních aktivit a nerespektováním majetku nebo hranic jiných dětí. Druhé, vzájemné odmítnutí, je takové, které rodiče snadno identifikují. Děti s extrémním chováním se svými spolužáky vyhýbají a vyhýbají se na hřišti. Ostatní děti jsou často „zaneprázdněny“, kdykoli se rodiče snaží uspořádat termíny.

V těchto extrémních případech by rodič měl vzít svého předškoláka k pediatrovi k doporučení nebo rovnou k dětskému psychiatrovi. Diagnóza ADHD by měla zahrnovat důkladnou lékařskou a vývojovou anamnézu, pozorování sociální a emocionální situace doma a zpětná vazba od učitelů a zdravotnických pracovníků, kteří mají kontakt s EU dítě. V mnoha případech může být nutné neuropsychologické testování, aby se vyloučily stavy, jejichž příznaky se mohou překrývat s ADHD, včetně úzkostná porucha, poruchy zpracování jazyka, poruchy opozičního vzdoru, porucha autistického spektra a smyslová integrace problémy.

Možnosti léčby ADD

Pokud je u vašeho dítěte předškolního věku diagnostikována ADHD, jaký je další krok? Oba Americká psychologická asociace a Americká akademie dětské a dospívající psychiatrie doporučuje, aby léčba ADHD u dětí probíhala podle závažnosti příznaků. Pro děti, které si dobře hrají s ostatními a mají zdravé sebevědomí, Carol Brady, Ph. D., dětská psychologka v Houstonu, říká, že environmentální změny mohou pomoci. "Menší učebna, s menší stimulací a silnou rutinou, často způsobuje obrovský rozdíl ve zlepšování příznaků ADHD u předškoláků."

Většinou, školení rodičů o účinnosti nebo behaviorální terapie je další postup. Existuje stále více důkazů o tom, že léčba symptomů ADHD u předškoláků s behaviorální terapií může být velmi účinná, a to iu dětí s vysokým stupněm postižení souvisejícím s ADD.

Ale co když vaše dítě s ADHD neodpovídá na behaviorální intervence? Je lék odpověď? Nízká dávka methylfenidátu (obchodní značky zahrnují Ritalin, Concerta, Quillivant a další) je Americká akademie Doporučení pro pediatrii (AAP) k léčbě dětí předškolního věku, u nichž byla diagnostikována ADHD, při pokusech o první terapii chování a neúspěšný. Methylfenidát však není schválen Úřadem pro potraviny a léčiva (FDA) pro použití u dětí mladších šesti let. Lékaři je mohou předepsat dětem mladším 6 let, pojišťovny však mohou odmítnout krytí předpisů, které nejsou pokryty současným věkem konkrétního dítěte. Výsledkem je, že někteří lékaři předepisují stimulační léky na bázi amfetaminu schválené pro léčbu ADHD u dětí ve věku 3 až 5 let, jako jsou například Adderall, Dexedrin, Evekeo a Vyvanse.

Předškolní léčebná studie ADHD nebo PATS, provedená Národním institutem duševního zdraví (NIMH), je první dlouhodobou studií, jejímž cílem je zhodnotit účinnost léčby předškoláků s ADHD behaviorální terapií a poté, v některých případech, nízkých dávek methylfenidát. V první fázi se děti (303 předškoláků s těžkou ADHD ve věku 3 až 5 let) a jejich rodiče účastnily 10týdenního kurzu behaviorální terapie. U jedné třetiny dětí se příznaky ADHD tak dramaticky zlepšily pouze při behaviorální terapii, takže rodiny nepostupovaly do fáze medikace ADHD ve studii.

Předběžné údaje byly zveřejněny na konci roku 2006. „PATS nám poskytuje nejlepší informace o léčbě velmi malých dětí s diagnózou ADHD,“ říká ředitel NIMH Thomas R. Insel, M.D. „Výsledky ukazují, že předškoláci mohou mít prospěch z nízkých dávek léků, jsou-li pečlivě sledováni.“

Profily v diagnostice

Jako logopedka, která pracuje s dětmi, Joe'L Farrar z Wilburton, Oklahoma, rozpoznala příznaky ADHD u její dcery Carey v jednom roce a diagnostikovala ji ve věku tří let. Protože Farrar už doma používala mnoho strategií pro behaviorální terapii, navrhla Careyin lékařka, když jí byly čtyři, pokus o léčbu. Nešlo to dobře.

"Nežádoucí účinky byly pro Carey příliš velké," říká Farrar. "Vzali jsme jí léky a soustředili jsme se na behaviorální modifikace na pár let - a vrátili jsme ji na léky v šest." Nyní 10, Carey bere Strattera, o níž Farrar říká, že je užitečná při řízení hyperaktivity a nepozornosti Carey, ale při zlepšování její účinnosti je méně účinná impulzivita.

Navzdory smíšenému úspěchu s léky v raných letech Carey, je Farrar ráda, že její dcera byla diagnostikována ve tři. Dokázala získat ubytování, které Carey potřebovala ve škole. "Když její učitelka mateřské školy řekla, že se Carey nechce zdřímnout, domluvili jsme se, aby ji speciální učitelka během naptime odvedla do jiné místnosti, aby spolu klidně dělala klid."

Carey si vedl dobře ve škole, stejně jako v roztleskávačkách a sborech. Farrar také pozitivně roztočil ADHD své dcery. "Vysvětlil jsem jí, že v jejím mozku chybí chemikálie, které jí ztěžovaly sedět." stále v křesle jako ostatní děti, “říká Farrar,„ ale to neznamená, že nebyla tak chytrá, jako oni byly. “

"Starší rodiče zasáhnou, tím větší je šance, že můžeme změnit," říká Quinn. „Dřívější diagnózy mohou zvýšit šance, že malé děti s ADHD budou mít přátele a budou ve škole dobře. Nové směrnice AAP mohou zabránit mnoha bolestem a utrpení v životě jedinců, kteří mají ADHD. “

Robin S., Englewood, Colorado, si přeje, aby udělala věci jinak, když měla podezření, že její syn, Jacob, nyní osm, měl ADHD. "Přál bych si, abych věřil svému střevu," říká. "Vždycky jsem se omlouval za Jacobovo chování." Jako rodič jsem byl neúčinný. Kdybych měl „skutečnou“ diagnózu, mohl bych za svého syna účinněji obhajovat. “

Díky změnám v DSM-V, které umožňují dětem ve věku čtyř let formálně diagnostikovat ADHD, si stále více zdravotnických pracovníků uvědomuje výhody včasné diagnostiky a léčby. Peter Jensen, M. D., Ruane, profesor dětské psychiatrie na Centrum pro rozvoj duševního zdraví dětí v New Yorku tvrdí, že by rodiče měli zasáhnout dříve, než dojde k vážnému poškození sebeúcty dítěte. "Měli byste se vyhnout tomu, aby se vaše dítě dostalo do té míry, že vaše dítě nemá rádi školu nebo se cítí jako neúspěch nebo je vždy v nesnázích." To může dítěti připravit půdu, aby očekávalo selhání a jednalo se sebeochranným způsobem (např. Aby se stalo klaunem třídy nebo se uchýlilo k agresi), což zase podporuje negativní zpětnou vazbu.

„Mládež, která je pečlivě diagnostikována kompetentními profesionály, má z včasného zásahu velké výhody,“ říká Brady. "Jsou uvolněnější, úspěšnější a mohou si užít dětství."

Pro Mary a jejího manžela byla náhodná schůzka v sousedním bazénu, když byl Brandon 4 roky, tím rozdílem. "Snažil jsem se promluvit s Brandonem prostřednictvím dalšího záchvatu hněvu, když k němu přistoupila maminka a řekla, že Brandon jí připomněl jejího syna, nyní 9." Ukázala na chlapce, který seděl na ručníku, tiše hrající karty s několika dalšími chlapci. Její syn, jak se ukázalo, trpěl těžkou ADHD. Dala mi jméno a telefonní číslo svého psychiatra a já jsem tam zavolal z bazénu a domluvil se. “

Po důkladném vyhodnocení psychiatr diagnostikoval Brandona s ADHD a zahájil ho nízkou dávkou léku těsně před tím, než mu bylo pět. Mary a její manžel se zapsali do strukturovaného programu pro změnu chování a připojili se k místní rodičovská skupina pro další podporu. "Nemohu říci, že život je dokonalý, ale určitě je to lehké roky dopředu, kde jsme byli," říká. "Kdybych viděl jiného pediatra dříve, nebo kdybych věděl, že ADHD může být diagnostikována a léčena v mladším věku, mohl bych ušetřit naší rodině spoustu bolesti."

---

Předškolní léčebná studie ADHD (PATS): Co potřebujete vědět

Pozadí

Sponzorováno Národním institutem duševního zdraví a vedené konsorciem výzkumných pracovníků na šesti pracovištích, PATS je první dlouhodobou, komplexní studií léčby předškoláků pomocí ADHD. Do studie bylo zařazeno více než 300 tří až pětiletých s těžkou ADHD (hyperaktivní, nepozorný nebo kombinovaný typ). Většina vystavovala historii předčasného vyloučení ze školy a extrémního odmítnutí vrstevníky.

Fáze 1: Rodičovský výcvik

Desettýdenní kurz pro rodiče v technikách modifikace chování, jako je poskytování konzistentní chvály, ignorování negativního chování a používání time-outů. Výsledek: Více než třetina dětí (114) byla úspěšně léčena změnou chování a nepostupovala do medikační fáze studie.

Fáze 2: Léky

Děti s extrémními příznaky ADHD, které se nezlepšily při behaviorální terapii (189), se zúčastnily dvojitě zaslepené studie srovnávající nízké dávky methylfenidátu (Ritalin) s placebem. Výsledek: Léčba methylfenidátem vedla k významnému snížení příznaků ADHD, měřeno pomocí standardních hodnotících formulářů a pozorování doma a ve škole.

Pozoruhodné nálezy

• Vyžadovaly se nižší dávky léků snížit příznaky ADHD u předškoláků ve srovnání s dětmi na základní škole.
• Jedenáct procent nakonec léčbu ukončilo, navzdory zlepšení příznaků ADHD, způsobených středně závažnými až závažnými vedlejšími účinky, jako je snížení chuti k jídlu, potíže se spánkem a úzkost. Předškoláci se zdají být náchylnější k vedlejší efekty než základní školy.
• Zdá se, že léky zpomalují tempo růstu předškoláků.Děti ve studii rostly o půl palce méně a vážily o tři libry méně, než se očekávalo. Pětiletá následná studie se zaměřuje na dlouhodobé změny tempa růstu. Podívejte se na předběžné výsledky v roce 2009.

Sečteno a podtrženo

Předškolní děti s těžkou ADHD zažívají výrazné snížení příznaků, pokud jsou léčeny pouze změnou chování (jedna třetina z ty ve studii) nebo kombinace modifikace chování a nízkých dávek methylfenidátu (dvě třetiny z těch ve studii) studie). Přestože bylo zjištěno, že léky jsou obecně účinné a bezpečné, doporučuje se pečlivé sledování vedlejších účinků.

Další informace o předškolní ADHD studii léčby: Žurnál Americké akademie dětské a dospívající psychiatrie, Listopad 2006. (jaacap.com), Národní ústav duševního zdraví, (nimh.nih.org).

Aktualizováno 22. prosince 2019