Kromě základních příznaků ADHD u dětí: Screening komorbidů a pokyny k léčbě

ADHD je jednou z nejčastějších neurodevelopmentálních poruch dětství a míra diagnostiky každým rokem stále stoupá.

Zatímco diagnóza závisí na přítomnosti základních příznaků, jako je hyperaktivita a nepozornost, porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD nebo ADD) je téměř vždy doprovázen dalšími podpisovými faktory a komorbiditami - jako je emoční labilita, poruchy nálady a problémy s chováním - které hrají zásadní roli v péči a trajektorii pacienta. Zlepšení kvality péče o dítě znamená pochopení celého rozsahu výzev ADHD, role komplexního hodnocení a důležitosti včasné intervence.

ADHD u dětí: Diagnostika jako nadace

ADHD zřídka existuje izolovaně. Jako ošetřující lékaři musíme správně vyšetřovat a řešit ADHD a její komorbidity ve stejnou dobu.

ADHD a její běžné komorbidní podmínky nejlépe diagnostikována pomocí komplexního psychologického hodnocení. Tato úplnější hodnocení - na rozdíl od osamělých stupnic hodnocení, které používají mnozí pediatři - získávají spoustu informací o pacientově

Příznaky ADHD a jakékoli přítomné komorbidity, jako jsou poruchy učení a jazyka, v rané fázi procesu hodnocení.

Součásti úplného psychologického hodnocení zahrnují:

• Diagnostické rozhovory
• Hodnotící stupnice - jsou spravovány rodičům a učitelům dítěte
• Přímé pozorování dítěte
• Psychologické testování - základní a rozšířené baterie, které testují příznaky ADHD a jakékoli komorbidní stavy
• Písemná zpráva o psychologickém fungování s ohledem na ADHD a doporučení léčby. Tyto zprávy mohou obsahovat konkrétní doporučení pro školní služby, například více času na testování, aby se dítě mohlo naučit podle svých nejlepších schopností. Zprávy zůstávají aktuální tři až pět let.

[Základní informace: Jak se diagnostikuje ADHD u dětí]

Ne každé dítě však může mít přístup ke komplexní psychologické baterii - nebo ji potřebuje. Celá historie a fyzika, hodnocení Vanderbilt a komunikace se školským systémem ubytování (často dopis zaslaný jménem lékaře) může stačit, v závislosti na dětské potřeby. Některé testy, jako je hodnocení řeči a jazyka, lze dokončit snadněji než jiné kvůli úzkému vztahu mezi mnoha řečovými patology a pediatry.

ADHD u dětí: běžné „vedlejší“ příznaky a komorbidity

Jakmile je ADHD definitivně detekována, musí lékaři zvážit, zda mohou s pacientem cestovat i jiné stavy. Neřešení komorbidních problémů může omezit zlepšení fungování pacienta.

ADHD komorbidity: poruchy chování

Opoziční vzdorná porucha (ZVLÁŠTNÍ) je nejčastější komorbiditou u dětí s ADHD, následovanou porucha chování¹. ODD, který je zčásti charakterizován chronickou tvrdohlavostí a odmítáním dodržovat pravidla nebo poslouchat autoritu, je přítomen v asi polovina dětí s hyperaktivně-impulzivním typem ADHD a asi u 25 procent dětí s nepozorností ADHD typ². Porucha chování se vyskytuje asi u čtvrtiny dětí s kombinovaným typem ADHD².

Diagnostika těchto poruch je poměrně přímočará vzhledem k zahrnutí několika klíčových příznaků do škály Vanderbilt Assessment pro ADHD používané mnoha pediatry.

[Přečtěte si: Fakta o ODD a ADHD]

ADHD komorbidity: Úzkost a poruchy nálady

Asi jedna třetina dětí s ADHD bude mít komorbiditu úzkostná porucha³. Bylo navrženo několik cest k vysvětlení souvislosti úzkosti s ADHD, ale domnívám se, že se jedná o dvě samostatné poruchy, které u většiny pacientů cestují společně. To znamená, že nejprve zacházíte s ADHD a poté řešíte úzkost.

Úzkost však lze snadno přehlédnout, pokud se lékař a ošetřovatelé zaměřují pouze na příznaky ADHD u dítěte, zejména pokud jsou převážně hyperaktivní. Přímé dotazování se dítěte, zda pociťuje úzkost, málokdy vede k přesným odpovědím. Mnohem lépe funguje, když se zeptáte dítěte, co ho trápí - klinický lékař se může vrátit se seznamem obav, což může zahájit diskusi o úzkosti. Formuláře hodnocení, jako je Screen for Child Anxiety Related Disorders (SCARED), mohou také zachytit známky a příznaky úzkosti.

Deprese je další komorbidní diagnóza, kterou mnoho lékařů při hodnocení dětí s ADHD přehlíží nebo odmítá. Dítě, které je opravdu aktivní a pohybuje se všude, nemusí odpovídat stereotypnímu obrazu člověka s depresí. Ale například potíže se zvládáním symptomů ADHD a důsledků, které mohou způsobit v akademickém výkonu, často vedou k negativní sebeúctě, která se může vyvinout v depresi. Nedávný výzkum odhaduje, že 20 procent u dětí s ADHD má také depresi³. Léčba příznaků ADHD jako první může být velmi užitečná při potlačování příznaků deprese. Může být stále zapotřebí terapie a antidepresiv.

ADHD komorbidita: porucha autistického spektra

Mezi 30 až 50 procenty dětí s poruchou autistického spektra (ASD) projevují příznaky ADHD⁴. Pediatři vyšetřují autismus přibližně po 18 měsících, ale vývojově-behaviorální pediatři a další kliničtí lékaři, kteří primárně léčí autismus by měl mít na paměti příznaky ADHD, jak se dítě vyvíjí, protože neléčené nebo neuznané příznaky ADHD mohou mít vliv na schopnost dítěte Učit se. Naopak asi 18 procent dětí s ADHD vykazuje rysy ASD, což je číslo, které by lékaři s ADHD měli mít na paměti při vývoji.

ADHD komorbidita: emoční schopnost

The citovost která přichází s ADHD - podrážděnost, hněv, náhlé posuny směrem k negativním emocím - mohou mít dopad jak na domácí a společenský život, tak i na učení. Čím závažnější je ADHD, tím závažnější mohou být temperamentní problémy a další komorbidity; tato souhra dlouhodobě ovlivňuje rozvoj a účinnost zvládání dovedností.

Emocionální labilita je také ve středu Porucha dysregulace nálady (DMDD), což má dopad asi na 20 procent dětí s ADHD⁵. Kombinace ADHD a DMDD je dále spojena se zvýšeným chováním šikany, sníženou sebekontrolou a horší kvalitou rodinných aktivit⁶.

ADHD komorbidity: poruchy učení a poruchy komunikace

Dítě s ADHD podstupující léčbu může zaznamenat lepší zaměření a schopnost věnovat pozornost. Pokračující boje ve škole však mohou poukazovat na nediagnostikované komorbidní učení nebo jazykové postižení. Až 40 procent dětí s ADHD má dyslexie, postižení při čtení. Pro dyskalkulie, matematické postižení, toto číslo stoupá až na 60 procent.

ADHD u dětí: Úvahy o léčbě

Stimulační a nestimulační léky

Ačkoli je stimulační léčba ve spojení s behaviorální terapií první léčbou ADHD u dětského věku 6 a více let, kontraindikace - některé z nich jsou běžné komorbidity - a vedlejší účinky mohou užívání omezit stimulanty. Deprese a úzkost se mohou zhoršovat například stimulanty. Nestimulanty jako atomoxetin (Strattera) lze použít místo u dětí s úzkostnými nebo depresivními poruchami. Alfa agonisté (klonidin, guanfacin) mohou být také použity samy o sobě, ale často se používají ve spojení se stimulantem a jsou užitečné pro komorbidní ODD.

Pokud dítě vyzkoušelo více stimulantů - obojí methylfenidát a amfetamin - a nestimulanty a stále nevykazuje zlepšení, je čas, aby lékař ustoupil o krok zpět a zvážil ať už vynechali komorbiditu, dítě prostě nedodržuje dávkovací schéma, nebo bude možná muset překročit označení dávky léků (v případě potíží s vyplněním může být nutné projednat s pojišťovnou pacienta předpis).

Důležitost včasné farmakologické léčby

Lékaři by měli sdělit rodinám poznatky z výzkumu Léky na ADHD - že zlepšuje kognitivní, behaviorální a funkční deficity u dětí a snižuje příznaky ADHD. Tato vylepšení vedou k lepšímu:

• akademické výsledky na základní škole
• kvalita života související se zdravím
• fungování mozku⁷

Jedna desetiletá následná studie také zjistila, že stimulanty, zejména pokud jsou užívány v raném dětství, mají ochranné účinky na míru rozvoje komorbidit, jako je deprese, úzkost a ODD. A ve srovnání s dětmi, které neužívaly žádné stimulanty, bylo méně pravděpodobné, že by opakovaly ročník ve škole⁸.

Kliničtí lékaři by měli rodičům vysvětlit, že farmakologická léčba v kombinaci s jinými terapiemi neznamená jen to, aby se jejich dítě soustředilo ve třídě. Má skutečné dlouhodobé dopady na oblasti, jako je vysokoškolské vzdělávání a zaměstnanost, zapojení do zákona, rizikové chování a celková kvalita života v období dospívání a dospělosti.

ADHD u dětí: další kroky

• Číst: Když to není jen ADHD - příznaky komorbidních stavů
• Stažení: Je to víc než jen ADHD?
• Výzkum: Připojení ADHD-Anger - Nové poznatky o emoční dysregulaci a úvahách o léčbě

Obsah tohoto článku byl odvozen z webináře ADDitude Expert “Navigace v životních fázích ADHD: klíčové obavy při diagnostice a léčbě dětí”Autorka Adelaide Robb (k dispozici jako ADDitude ADHD Experts Podcast epizoda # 319), který byl vysílán živě 13. srpna 2020.

---

PODPORUJTE DODATEK
Děkujeme, že jste si přečetli ADDitude. Na podporu našeho poslání poskytovat vzdělávání a podporu ADHD, prosím zvažte přihlášení k odběru. Vaše počet čtenářů a podpora pomáhají umožnit náš obsah a dosah. Děkuju.

---

Prameny

¹SteinhausenHC a kol. Psychiatrie EurChild Adolesc. 2006; 15: I25-I29

²Thapar, A., & Cooper, M. (2016). Porucha pozornosti s hyperaktivitou. Lancet (Londýn, Anglie), 387 (10024), 1240–1250. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00238-X

³Melissa L. Danielson, Rebecca H. Bitsko, Reem M. Ghandour, Joseph R. Holbrook, Michael D. Kogan a Stephen J. Blumberg. (Jan. 24, 2018). Prevalence rodičů hlášené diagnózy ADHD a související léčby u dětí a dospívajících z USA, 2016. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 47: 2, 199-212, DOI: 10.1080 / 15374416.2017.1417860. Citováno z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5834391/pdf/nihms937906.pdf

⁴ Leitner Y. (2014). Společný výskyt autismu a poruchy pozornosti s hyperaktivitou u dětí - co víme? Frontiers in human neuroscience, 8, 268. https://doi.org/10.3389/fnhum.2014.00268

⁵ Masi L a kol. Komorbidity ADHD a DMDD, podobnosti a rozdíly. Journal of Child and Adolescent Behavior. 2016. https://www.omicsonline.org/open-access/adhd-and-dmdd-comorbidities-similarities-and-distinctions-2375-4494-1000325.php? podpora = 83936

⁶ Mulraney, M., Schilpzand, E.J., Hazell, P. et al. Komorbidita a koreláty disruptivní poruchy dysregulace nálady u 6–8letých dětí s ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry 25, 321–330 (2016). https://doi.org/10.1007/s00787-015-0738-9

⁷ Spencer, T. J., Brown, A., Seidman, L. J., Valera, E. M., Makris, N., Lomedico, A., Faraone, S. V., & Biederman, J. (2013). Vliv psychostimulantů na strukturu a funkci mozku u ADHD: kvalitativní literární přehled studií neuroimagingu založených na zobrazování magnetickou rezonancí. The Journal of Clinical Psychiatry, 74 (9), 902–917. https://doi.org/10.4088/JCP.12r08287

⁸ Biederman, J., Monuteaux, M. C., Spencer, T., Wilens, T. E., & Faraone, S. PROTI. (2009). Chrání stimulanty před psychiatrickými poruchami u mládeže s ADHD? 10letá následná studie. Pediatrics, 124 (1), 71–78. https://doi.org/10.1542/peds.2008-3347

Aktualizováno 1. října 2020