Cvičení elektrokonvulzivní terapie
Doporučení pro léčbu, školení a privilegování
Zpráva pracovní skupiny americké psychiatrické asociace
Pracovní skupina APA pro elektrokonvulzivní terapii:
Richard D. Weiner, M. D., Ph. D. (Předseda)
Max Fink, M.D.
Donald W. Hammersley, M.D.
Iver F. Malý, M. D.
Louis A. Moench, M.D.
Harold Sackeim, Ph. D. (Poradce)
Zaměstnanci APA
Harold Alan Pincus, M.D.
Sandy Ferris
Publikováno Americkou psychiatrickou asociací
1400 K Street, N.W.
Washington, DC 20005
11.4.3. Úvahy o elektrické bezpečnosti
a) Elektrické uzemnění zařízení by nemělo být obcházeno. Zařízení ECT by měla být připojena ke stejnému elektrickému napájecímu obvodu jako všechna ostatní elektrická zařízení, která jsou v kontaktu s pacientem, včetně monitorovacího zařízení (viz oddíl 11.7).
b) Je třeba se vyhnout uzemnění pacienta lůžkem nebo jinými zařízeními, s výjimkou případů, kdy je to nutné pro fyziologické monitorování (viz oddíl 11.7).
11.5. Umístění stimulační elektrody
11.5.1. Charakteristika stimulačních elektrod
Vlastnosti stimulační elektrody by měly být v souladu s platnými národními normami pro zařízení.
11.5.2. Údržba adekvátního kontaktu s elektrodou
a) Musí být zajištěn odpovídající kontakt mezi stimulačními elektrodami a pokožkou hlavy. Oblasti pokožky hlavy, které přicházejí do styku se stimulačními elektrodami, by měly být očištěny a jemně obroušeny.
b) Kontaktní plocha stimulačních elektrod by měla být před každým použitím potažena vodivým gelem, pastou nebo roztokem.
c) Pokud jsou stimulační elektrody umístěny přes oblast pokrytou vlasy, mělo by být použito vodivé médium, jako je například fyziologický roztok; alternativně mohou být spodní vlasy ostříhány. Vlasy pod elektrodami by se měly před aplikací stimulačních elektrod rozdělit.
d) Stimulusové elektrody by měly být aplikovány při dostatečném tlaku, aby byl zajištěn dobrý kontakt během podnětu.
e) Vodivý gel nebo roztok by měl být omezen na oblast pod stimulačními elektrodami a neměl by se šířit přes vlasy nebo pokožku hlavy mezi stimulačními elektrodami.
f) Doporučuje se prostředek k zajištění elektrické kontinuity stimulační cesty (viz oddíl 11.4.1. (g)).
11.5.3. Anatomické umístění stimulačních elektrod
a) Léčba psychiatrů by měla být obeznámena s použitím jednostranného i oboustranného umístění elektrod.
b) Volba jednostranné versus dvoustranné techniky by měla být provedena na základě průběžné analýzy příslušných rizik a přínosů. Toto rozhodnutí by měl učinit ošetřující psychiatr po konzultaci se souhlasem a ošetřujícím lékařem. Jednostranná ECT (přinejmenším když zahrnuje pravou hemisféru) je spojena s výrazně méně verbální poškození paměti, než je dvoustranné ECT, ale některá data naznačují, že jednostranné ECT nemusí být vždy stejné efektivní. Jednostranná ECT je nejsilněji indikována v případech, kdy je zvláště důležité minimalizovat závažnost kognitivní poruchy související s ECT. Na druhé straně někteří lékaři upřednostňují bilaterální ECT v případech, kdy je přítomna vysoká míra naléhavosti a / nebo u pacientů, kteří neodpověděli na jednostrannou ECT.
c) U dvoustranné ECT by měly být elektrody umístěny na obou stranách hlavy se středem každé elektrody přibližně jeden palec nad středem linie vedoucí od tragusu ucha k vnějšímu kantonu oko.
d) Jednostranná ECT by měla být aplikována na jednu mozkovou hemisféru. Většina praktiků používajících jednostranné umístění elektrod rutinně umisťuje obě elektrody doprava polokoule, protože to je obvykle nedůležité s ohledem na jazyk, a to i pro většinu levorukých Jednotlivci. Elektrody stimulu by měly být umístěny dostatečně daleko od sebe, aby bylo minimalizováno množství proudu posunovaného přes pokožku hlavy. Typická konfigurace zahrnuje jednu elektrodu ve standardní frontotemporální poloze používané u bilaterální ECT a střed druhé elektrody 1 palec ipsilaterální k vrcholu temene hlavy (d'Elia) umístění).
e) Je třeba dbát na to, aby nedošlo ke stimulaci nad vadou lebky nebo v její blízkosti.
11.6. Stimulus Dávkování
a) Primárním hlediskem při dávkování stimulu je vytvoření adekvátní odpovědi na ikty (viz body 11.8.1 a 11.8.2). Bez ohledu na konkrétní použité dávkovací paradigma, kdykoli to naznačuje monitorování záchvatů (viz bod 11.7.2) že k adekvátní ikterální reakci nedošlo, restimulace by měla být provedena při vyšším stimulu intenzita.
Informovaný souhlas
Vzhledem k tomu, že se jedná o značné časové období, je třeba dbát na to, aby proces informovaného souhlasu pokračoval po celé období, během kterého je ECT prováděno. Vzpomínky pacientů na souhlas s lékařskými a chirurgickými postupy obecně jsou obvykle chybné (Roth et al. 1982; Meisel a Roth 1983). U pacientů, kteří dostávají ECT, mohou být tyto potíže se zpětným vzestupem zhoršeny jak základním onemocněním, tak samotnou léčbou (Sternberg a Jarvik 1976; Squire 1986). Z těchto důvodů by měl být souhlas poskytovatele průběžně připomínán jeho možnost odvolat souhlas. Tento proces připomenutí by měl také zahrnovat periodický přezkum klinického pokroku a vedlejších účinků.
Výskyt zásadních změn v léčebném postupu nebo jiného faktoru, který má velký vliv na zvážení poměru rizika a prospěšnosti, by měl být včas sdělen poskytovateli. Jedním z takových příkladů je potřeba léčby ECT přesahující rozsah, který byl původně sdělen jako pravděpodobné (viz kapitola 11.10). Všechny diskuse týkající se souhlasu se souhlasem by měly být zdokumentovány krátkou poznámkou v klinickém záznamu pacienta.
Pokračování / údržba ECT (viz oddíl 13) se liší od průběhu ECT v tom, že jeho účelem je prevence relaps nebo recidiva a že je charakterizován jak větším intervalovým intervalem, tak i méně dobře definovaným koncový bod. Protože účel léčby pokračováním / udržováním se liší od účelu používaného při léčbě akutní epizody, měl by být před jejím provedením získán nový informovaný souhlas. Jako série pokračování ECT obvykle trvá nejméně 6 měsíců, a protože ECT pro pokračování / údržbu je ze své podstaty poskytováno jednotlivcům, kteří jsou v klinická remise a kteří jsou již o této modalitě léčby informováni, je 6měsíční interval před opětovným vydáním formálního souhlasu adekvátní.
Neexistuje jasný konsenzus o tom, kdo by měl získat souhlas. V ideálním případě by měl souhlas získat lékař, který má jak trvalý terapeutický vztah s pacientem, tak zároveň má znalost postupu ECT a jeho účinků. V praxi to může být provedeno ošetřujícím lékařem, ošetřujícím psychiatrem nebo jejich zástupci jednajícími samostatně nebo ve shodě.
Poskytnuté informace
Použití dokumentu formálního souhlasu pro ECT zajišťuje poskytnutí alespoň minimálního opatření - informace pro poskytovatele, i když formy souhlasu se značně liší v rozsahu, podrobnostech a - čitelnost. Z tohoto důvodu je vzorový formulář souhlasu a vzorový doplňkový informační materiál pro pacienty obsažen v dodatku B. Pokud jsou tyto dokumenty použity, měly by být provedeny příslušné úpravy, aby odrážely místní podmínky. Rovněž se navrhuje, aby jakékoli reprodukce byly velkého typu, aby byla zajištěna čitelnost u pacientů se špatnou zrakovou ostrostí.
Dřívější doporučení pracovních skupin (American Psychiatric Association 1978), další odborné pokyny a regulační požadavky (Mills and Avery 1978; Tenenbaum 1983; Winslade a kol. 1984; Taub 1987; Winslade 1988), jakož i rostoucí obavy týkající se profesní odpovědnosti, povzbudily použití komplexnějších písemných informací v rámci procesu schvalování ECT. Takový materiál je často zcela obsažen v dokumentu formálního souhlasu, zatímco jiní používají doplňkový informační list pacienta. Kopie hlavních složek těchto informací by měla být poskytnuta souhlasu, aby se usnadnilo učení a porozumění materiálu a asimilace významnými ostatními.
Spoléhat se výhradně na formulář souhlasu, protože jediná informační součást procesu informovaného souhlasu by byla neopodstatněná. I se značnou pozorností na čitelnost mnoho pacientů rozumí méně než polovině toho, co je obsaženo ve formuláři souhlasu (Roth et al. 1982). Je však zajímavé poznamenat, že psychiatričtí pacienti nevykonávají horší výkon než lékařské nebo chirurgické případy (Meisel a Roth 1983). Kromě problémů s omezeným porozuměním pacientům mohou členové léčebného týmu vidět formulář souhlasu jako zbavit je jakékoli další odpovědnosti za poskytování informací o ECT pacientovi / souhlasu kurs. Alternativně může pořadatel vnímat podepsání formuláře souhlasu jako jediný konečný akt v procesu udělování souhlasu, po kterém je záležitost „uzavřena“. Oba tyto postoje by se měly vyhnout.
Písemné informace poskytnuté v průvodním dokumentu a připojené k němu, by měly být doplněny diskusí mezi poskytovatelem a ošetřujícím lékařem, léčba psychiatra nebo pověřené osoby, která zdůrazňuje hlavní rysy dokumentu souhlasu, poskytuje další informace specifické pro konkrétní případ a umožňuje výměnu místo. Mezi příklady konkrétních informací patří: proč se doporučuje ECT, konkrétní použitelné přínosy a rizika a jakékoli plánované významné změny v hodnocení před ECT nebo samotném postupu ECT. Stejně jako u všech významných interakcí souvisejících s souhlasem s pacientem a / nebo se souhlasem, by tyto diskuse měly být stručně shrnuty v klinickém záznamu pacienta.
Mnoho lékařů používá ke zlepšení porozumění ECT pacienty, schvalovateli a významnými dalšími další písemné a audiovizuální materiály, které byly navrženy tak, aby pokryly téma ECT od laiků perspektivní. Zejména videokazety mohou být užitečné při poskytování informací pacientům s omezeným porozuměním, ačkoli nemusí sloužit jako náhrada za jiné aspekty procesu informovaného souhlasu (Baxter et al. 1986). Částečný seznam takových materiálů byl zařazen jako součást dodatku C.
Rozsah a hloubka informačních materiálů poskytovaných jako součást dokumentu o souhlasu by měla být dostatečná, aby umožnila rozumná osoba, aby pochopila a vyhodnotila případná rizika a přínosy ECT ve srovnání s léčbou alternativy. Protože se jednotlivci značně liší, pokud jde o vzdělání, inteligenci a kognitivní stav, je třeba vyvinout úsilí k přizpůsobení informací schopnosti schvalovatele takové údaje pochopit. Odborník by si měl být vědom toho, že příliš mnoho technických detailů může být stejně kontraproduktivních jako příliš málo.
Konkrétní témata, která mají být obsažena v dokumentu souhlasu, obvykle zahrnují: 1) popis postupu ECT; 2) proč je ECT doporučeno a kým; 3) použitelné alternativy léčby; 4) pravděpodobnost a předpokládaná závažnost hlavních rizik spojených s postupem, včetně úmrtnosti, nepříznivých účinků na kardiovaskulární a centrální nervový systém a běžná menší rizika; 5) popis behaviorálních omezení, která mohou být nezbytná během období před ECT, průběhu ECT a rekuperačního intervalu; 6) potvrzení, že souhlas s ECT je dobrovolný a lze jej kdykoli odvolat; a 7) nabídku na zodpovězení otázek týkajících se doporučeného ošetření kdykoli a jména, na koho se tyto otázky mají obrátit.
Popis postupu ECT by měl zahrnovat časy, kdy se provádí ošetření (např. Pondělí, středa, páteční ráno), obecné umístění léčby (tj. kde se bude provádět ošetření) a typický rozsah pro počet ošetření spravováno. Pokud neexistují přesné kvantitativní údaje, je pravděpodobnost specifických nepříznivých účinků obecně popsána jako „extrémně vzácné“, „vzácné“, „neobvyklé“ a „časté“ (viz bod 4). Vzhledem k přetrvávajícím obavám ohledně kognitivní dysfunkce s ECT by měl být uveden odhad potenciální závažnosti a přetrvávání takových účinků (viz bod 4). Ve světle dostupných důkazů nemusí být „poškození mozku“ zahrnuto jako potenciální riziko.
Schopnost a dobrovolnost poskytovat souhlas
Informovaný souhlas je definován jako dobrovolný. Při neexistenci konsensu o tom, co představuje „dobrovolné“, je zde definována schopnost schvalující osoby dosáhnout rozhodnutí bez nátlaku nebo nátlaku.
Vzhledem k tomu, že léčebný tým, členové rodiny a přátelé mohou mít všichni názory ohledně toho, zda ECT je či není pokud by se měly provádět, je přiměřené, aby tyto názory a jejich základ byly vyjádřeny souhlas. V praxi může být obtížné stanovit hranici mezi „advokací“ a „donucením“. Souhlasitelé, kteří jsou buď velmi ambivalentní, nebo nechtějí nebo nemohou převzít plnou odpovědnost za rozhodnutí (žádný z nich není vzácným výskytem u pacientů doporučených pro ECT) je obzvláště náchylný k nepřiměřenému vliv. Zaměstnanci zapojení do klinického řízení případů by měli mít tyto problémy na paměti.
Hrozby nedobrovolné hospitalizace nebo okamžitého propuštění z nemocnice v důsledku odmítnutí ECT jasně představují porušení informovaného procesu souhlasu. Schvalující osoby však mají právo být informovány o očekávaných účincích svých akcí na klinický průběh pacienta a celkový plán léčby. Stejně tak se od lékařů neočekává, že budou dodržovat léčebné plány, o nichž se domnívají, že jsou neúčinné a / nebo nebezpečné, předpokládaná potřeba převést pacienta na jiného ošetřujícího lékaře by měla být předem projednána s souhlas.
Je důležité porozumět otázkám spojeným s rozhodnutím poskytovatele o odmítnutí nebo zrušení souhlasu. Taková rozhodnutí mohou být někdy založena na dezinformacích nebo mohou odrážet nesouvisející záležitosti, např. Hněv vůči sobě nebo jiným nebo potřebu projevit samostatnost. Navíc duševní porucha pacienta může sama o sobě vážně omezit schopnost smysluplně spolupracovat v procesu informovaného souhlasu, a to i bez psychotických myšlenek. Zvláštní případ představují pacienti, kteří jsou nedobrovolně hospitalizováni. Byla poskytnuta řada podnětů, které mají těmto osobám zaručit právo přijmout nebo odmítnout konkrétní součásti léčebného plánu, včetně ECT. Mezi příklady takových doporučení patří využívání psychiatrických poradců, kteří se jinak na projektu nepodílejí případ, jmenovaní laičtí zástupci formální institucionální kontrolní výbory a právní nebo soudní odhodlání. I když je v takových případech indikován určitý stupeň ochrany, nadměrná regulace bude sloužit k omezení práva pacienta na léčbu.
Informovaný souhlas vyžaduje pacienta, který je schopen rozumět a inteligentně jednat na základě informací, které mu byly poskytnuty. Pro účely těchto doporučení se zlepšuje termín chronická dystymie nebo zda se dysthymická symptomatologie také zlepšuje. Někteří odborníci se však domnívají, že se dysthymické symptomy zlepšují a že se zaměřuje na ukončení léčby řešení samotné depresivní epizody může vést k neúplné léčbě, s možným zvýšeným rizikem relaps. Naproti tomu někteří pacienti se schizoafektivní poruchou mají relativně chronické formy porucha myšlení (např. bludy), na které je superponována prominentní epizodická afektivní reakce symptomatologie. U řady těchto pacientů může ECT zlepšit afektivní složku bez ovlivnění chronické poruchy myšlení. Prodloužení kurzu ECT k pokusu o takové řešení může mít za následek zbytečné zacházení.
Po zahájení ECT by mělo být klinické hodnocení provedeno ošetřujícím lékařem nebo pověřenou osobou po každé jedné nebo dvou ošetřeních. Tato hodnocení by měla být pokud možno prováděna den po ošetření, aby bylo možné odstranit akutní kognitivní účinky, a měla by být zdokumentována. Hodnocení by měla zahrnovat pozornost ke změnám v epizodě duševních poruch, pro které byla ECT uvedené, a to jak z hlediska zlepšení příznaků a symptomů původně přítomných, tak projevů nových ty. V průběhu ECT se mohou neobvykle vyskytnout přechody z deprese do mánie. V této souvislosti je důležité rozlišovat mezi organickým euforickým stavem a mánií (Devanand et al. 1988b) (viz také oddíl 11.9). Formální hodnocení změn kognitivního fungování může pomoci při stanovení této diferenciální diagnózy.
U pacientů léčených pro výraznou katatonickou symptomatologii může být obtížné rozeznat povahu dalších příznaků při předběžné léčbě v důsledku mutismu nebo negativismu. Se zavedením ECT a očištěním katatonia se mohou objevit další aspekty psychopatologie, které by měly být posouzeny a zdokumentovány. U některých pacientů se mohou vyskytnout bludy nebo halucinace před nebo v průběhu ECT cyklu, ale kvůli hlídání pacienta nebo jiným faktorům mohou mít tyto příznaky bylo obtížné ověřit S klinickým zlepšením může lékař zjistit jejich přítomnost, což může ovlivnit plánování propouštění a budoucnost léčba.
12.2. Nepříznivé účinky
Kognitivní změny. Dopad ECT na duševní stav, zejména pokud jde o orientaci a fungování paměti, by měl být hodnoceny z hlediska objektivních nálezů i zprávy o pacientech během kurzu ECT (viz oddíl 5) 4). Toto hodnocení by mělo být provedeno před zahájením ECT, aby byla stanovena základní úroveň fungování a opakována alespoň jednou týdně v průběhu celého ECT kurzu. Navrhuje se, aby kognitivní hodnocení, stejně jako hodnocení terapeutických změn, bylo prováděno nejméně 24 hodin po ošetření ECT, aby se zabránilo kontaminaci akutními postiktálními účinky.
Hodnocení může zahrnovat buď hodnocení orientace a paměti při lůžku, nebo formálnější testovací opatření. Měl by zahrnovat stanovení orientace ve třech sférách (osoba, místo a čas), jakož i okamžitá paměť pro nově učené materiál (např. hlášení zpětného seznamu tří až šesti slov) a uchování v krátkém intervalu (např. zpětné hlášení seznamu 5-10 minut později). Dálkové vyvolání může být rovněž vyhodnoceno určením paměti pro události v nedávné a vzdálené minulosti (např. události spojené s hospitalizací, paměť osobních údajů: adresa, telefonní číslo, atd.).
Nástroje pro formální testování poskytují kvantitativní opatření pro sledování změn. Pro posouzení globálního kognitivního fungování je nástrojem, jako je zkouška Mini-Mental State (Folstein et al. 1975). Ke sledování orientace a okamžité a opožděné paměti lze použít subtesty Russellovy revize Weschlerovy paměti Scale (Russell 1988). K formálnímu hodnocení vzdálené paměti lze použít testy odvolání nebo rozpoznávání slavných lidí nebo událostí (Butters a Albert 1982; Squire 1986). Při hodnocení kognitivního stavu je třeba zjistit, jak pacient vnímá kognitivní změny. Toho lze dosáhnout neformálním dotazem, zda si pacient všiml nějaké změny svých schopností soustředit se (např. sledovat televizní program nebo článek v časopise) nebo si pamatovat návštěvníky, denní události nebo vzpomínky na vzdálenější Události. Vnímání funkce paměti pacientem lze také zkoumat pomocí kvantitativního nástroje (Squire et al. 1979).
V případě, že došlo k podstatnému zhoršení orientace nebo fungování paměti během ECT kurz, který nevyřešil propuštěním z nemocnice, by měl být vytvořen plán následného sledování kognitivních funkcí po ECT postavení. Nejčastěji dochází k výraznému zotavení kognitivního fungování během několika dnů od ukončení kurzu ECT (Steif et al. 1986) a pacienti by měli být ujištěni, že tomu tak bude pravděpodobně. Plán by měl obsahovat popis toho, kdy by bylo žádoucí následné hodnocení, a konkrétní oblasti kognitivních funkcí, které mají být hodnoceny. V takových případech může být rozumné provádět další hodnocení, např. Neurologické a elektroencefalografické vyšetření, a pokud je abnormální, opakovat, dokud nedojde k vyřešení.
Je třeba mít na paměti, že zde navrhované postupy kognitivního hodnocení poskytují pouze hrubá měřítka kognitivního stavu. Interpretace změn kognitivního stavu může být navíc vystavena řadě obtíží. Psychiatričtí pacienti mají často kognitivní poruchy před podáním ECT a léčbou odpověď může být proto spojena se zlepšením některých kognitivních domén (Sackeim a Steif 1988). Přestože někteří pacienti vykazují zlepšené skóre ve srovnání s výchozím stavem před ECT, stále se nemusí plně vrátit k výchozí úrovni kognitivního fungování (Steif et al. 1986). Tento nesoulad může být základem pro stížnosti na přetrvávající kognitivní deficity. Kromě toho zde navrhované postupy pouze vzorkují omezené aspekty kognitivního fungování, například úmyslné učení a uchovávání informací. Pacienti mohou mít také nedostatky v náhodném učení. Podobně se navrhované postupy soustředí na verbální paměť, ačkoli pravostranné jednostranné i dvoustranné ECT produkují deficity v paměti pro neverbální materiál (Squire 1986).
Jiné nepříznivé účinky. V průběhu ECT by měl být jakýkoli výskyt nových rizikových faktorů nebo významné zhoršení faktorů přítomných v pre-ECT, vyhodnocen před další léčbou. Pokud takový vývoj změní rizika správy ECT, měl by o tom informovat souhlas a výsledky této diskuse zdokumentovat. Stížnosti pacientů na ECT by měly být považovány za nepříznivé účinky. O těchto stížnostech by měl jednat ošetřující lékař a / nebo člen léčebného týmu ECT pacient, pokusit se zjistit jeho zdroj a zjistit, zda jsou nápravná opatření uvedeno.
13. Řízení post-ECT kurzu pacienta
Pokračovací terapie, který je definován jako rozšíření somatické terapie o 6 měsíců po indukci a remise v indexové epizodě duševních chorob, se stala pravidlem v současné psychiatrii praxe. Výjimky mohou zahrnovat pacienty, kteří netolerují takovou léčbu, a možná i ty, kteří nemají žádnou takovou léčbu předchozí epizody nebo historie extrémně dlouhých období remise (i když přesvědčivé důkazy o nich jsou) chybí). Pokud nevyžadují zbytkové nepříznivé účinky zpoždění, měla by být zahájena pokračovací terapie co nejdříve pokud možno po indukci remise, protože riziko relapsu je zvláště vysoké během prvního Měsíc. Někteří odborníci se domnívají, že nástup příznaků hrozícího relapsu u pacientů, kteří reagují na ECT, může představovat indikaci pro zavedení krátké řada ošetření ECT pro kombinaci terapeutických a profylaktických účelů, i když kontrolované studie nejsou k dispozici pro ověření této praxe.
Pokračovací farmakoterapie. Kurz ECT je obvykle ukončen během 2-4 týdnů. Standardní praxe, částečně založená na dřívějších studiích (Seager a Bird 1962; Imlah a kol. 1965; Kay a kol. 1970), a zčásti na paralelě mezi ECT a psychotropními léčivy, navrhuje pokračování unipolárních depresivních pacientů s antidepresivy látky (s možným přidáním antipsychotika v případě psychotické deprese), bipolární depresiva s antidepresivem a / nebo antimanikem léky; a maniky s antimanickými a případně antipsychotickými látkami. Z velké části jsou dávky udržovány na 50% až 100% klinicky účinného rozmezí dávky pro akutní léčbu, s úpravou nahoru nebo dolů v závislosti na reakci. Přesto je role kontinuální terapie psychotropními drogami po průběhu ECT podhodnocena a naše doporučení by měla být považována za prozatímní. Zklamání s vysokou mírou recidivy, zejména u pacientů s psychotickou depresí au pacientů, kteří jsou během léčení rezistentní indexová epizoda (Sackeim et al., 1990), nutí k přehodnocení současné praxe, včetně obnoveného zájmu o pokračování ECT (Fink) 1987b).
Pokračování ECT. Zatímco psychotropní pokračovací terapie je převládající praxí. několik studií dokumentuje účinnost takového použití po průběhu ECT a některé nedávné studie uvádějí vysokou míru recidivy iu pacientů, kteří tyto režimy dodržují (Spiker et al. 1985; Aronson a kol. 1987, 1988a, 1988b; Sackeim a kol., V tisku). Tyto vysoké míry recidivy vedly některé odborníky k doporučování ECT pokračování ve vybraných případech. Nedávné retrospektivní recenze této zkušenosti ukazují překvapivě nízkou míru recidivy u takto léčených pacientů, ačkoli kontrolované studie ještě nejsou k dispozici (Kramer 1987; Decina a kol. 1987; Clarke a kol. 1989; Loo a kol. 1988; Matzen a kol. 1988; Thornton a kol. 1988). Protože se zdá, že ECT představuje životaschopnou formu řízení pokračování pacientů následujících Po úspěšném absolvování ECT jsou zařízení vybízena k tomu, aby tuto modalitu nabízely jako léčbu volba. Pacienti doporučení k pokračování ECT by měli splňovat všechna následující kritéria: 1) anamnéza recidivujícího onemocnění, která je akutně reagující na ECT; 2) buď žáruvzdornost nebo nesnášenlivost na farmakoterapii samotnou nebo preference pacienta.
Dodatek B
Příklady formulářů souhlasu a informačního listu pacienta pro kurz ECT
[Název zařízení zde]
Formulář souhlasu ECT
Jméno ošetřujícího lékaře:
Jméno pacienta: ______________________________________
Můj lékař doporučil, abych byl léčen elektrokonvulzivní terapií (ECT). Povaha tohoto ošetření, včetně rizik a výhod, které mohu zažít, byla mi plně popsána a dávám svůj souhlas s léčbou ECT.
Dostanu ECT k léčbě mého psychiatrického stavu. Chápu, že pro můj stav mohou existovat jiné alternativní léčby, které mohou zahrnovat léky a psychoterapii. Zda je ECT nebo alternativní léčba pro mě nejvhodnější, závisí na mých předchozích zkušenostech s těmito léčbami, povaze mého psychiatrického stavu a dalších úvahách. Proč mi bylo ECT doporučeno pro můj konkrétní případ, mi bylo vysvětleno.
ECT zahrnuje řadu ošetření. Za účelem každého ošetření budu převezen do speciálně vybavené místnosti v tomto zařízení. Procedury se obvykle podávají ráno, před snídaní. Protože ošetření zahrnují celkovou anestézii, nebudu mít nic k pití ani k jídlu po dobu nejméně šesti hodin před každou léčbou. Když přijdu do ošetřovny, vstoupí mi do žíly injekce, abych mohl dostávat léky. Dostanu anestetikum, které mě rychle usne. Dostanu druhý lék, který uvolní mé svaly. Protože budu spát, během procedury nezažiji bolest ani nepohodlí. Nebudu cítit elektrický proud a když se probudím, nebudu mít na léčbu žádnou vzpomínku.
Pro přípravu na ošetření budou na moji hlavu a další části mého těla umístěny monitorovací senzory. Na jednu z mých končetin bude umístěna manžeta na krevní tlak. To se provádí za účelem sledování mých mozkových vln, mého srdce a mého krevního tlaku. Tyto nahrávky nevyvolávají žádné bolesti ani nepohodlí. Poté, co spím, bude mezi dvěma elektrodami, které mi byly položeny na hlavu, předáno malé, pečlivě kontrolované množství elektřiny. Podle toho, kde jsou umístěny elektrody, mohu obdržet buď bilaterální ECT, nebo jednostranný ECT. V bilaterálním ECT je jedna elektroda umístěna na levé straně hlavy, druhá na pravé straně. V jednostranném ECT jsou obě elektrody umístěny na stejné straně hlavy, obvykle na pravé straně. Když proud projde, v mozku se generalizuje záchvat. Protože jsem dostal léky na uvolnění svalů, muskulární kontrakce v mém těle, které by běžně provázely záchvaty, budou značně změkčeny. Záchvat bude trvat přibližně jednu minutu. Během několika minut se anestetikum zmizí a já se probudím. Během zákroku bude monitorován můj srdeční rytmus, krevní tlak a další funkce. Dostanu kyslík, abych mohl dýchat. Po probuzení z anestézie mě přivedou do zotavovací místnosti, kde budu pozorován, dokud nebude čas opustit oblast ECT. Počet léčebných procedur, které dostávám, nelze předem předvídat. Počet ošetření bude záviset na mém psychiatrickém stavu, na tom, jak rychle na léčbu reaguji, a na lékařském úsudku mého psychiatra. Obvykle se podává šest až dvanáct ošetření. Někteří pacienti však reagují pomalu a je možné, že bude zapotřebí dalších léčebných postupů. Léčby se obvykle podávají třikrát týdně, ale frekvence léčby se může také lišit v závislosti na mých potřebách.
Potenciální přínos ECT pro mě spočívá v tom, že to může vést ke zlepšení mého psychiatrického stavu. Ukázalo se, že ECT je vysoce účinná léčba pro řadu stavů. Ne všichni pacienti však reagují stejně dobře. Stejně jako u všech forem lékařského ošetření se někteří pacienti rychle zotavují; jiní se zotaví pouze k relapsu a vyžadují další léčbu, zatímco jiní vůbec neodpovídají.
Podobně jako jiné lékařské postupy, ECT představuje určitá rizika. Když se probudím po každém ošetření, může dojít ke zmatku. Zmatek obvykle zmizí za hodinu. Krátce po léčbě mohu mít bolesti hlavy, bolest svalů nebo nevolnost. Tyto vedlejší účinky obvykle reagují na jednoduché ošetření. Vážnější lékařské komplikace s ECT jsou vzácné. S moderními technikami ECT dochází k dislokacím nebo zlomeninám kostí a zubním komplikacím velmi zřídka. Stejně jako u všech obecných anestetických postupů existuje i nadále možnost smrti. Odhaduje se, že k úmrtí souvisejícím s ECT dochází přibližně u jednoho z 10 000 léčených pacientů. I když jsou vzácné, nejčastějšími zdravotními komplikacemi ECT jsou nepravidelnosti srdeční frekvence a rytmu.
Abychom snížili riziko zdravotních komplikací, dostanu před zahájením ECT pečlivé lékařské ošetření. I přes preventivní opatření však existuje malá šance, že se u mě vyskytnou zdravotní komplikace. Pokud k tomu dojde, chápu, že lékařská péče a léčba bude zahájena okamžitě a že jsou k dispozici zařízení pro řešení mimořádných událostí. Chápu však, že ani instituce ani ošetřující lékaři nejsou povinni poskytovat dlouhodobé lékařské ošetření. Budu odpovídat za náklady na toto ošetření, ať už osobně nebo prostřednictvím zdravotního pojištění nebo jiného zdravotního pojištění. Chápu, že za ušlou mzdu nebo jiné následné škody nebude vyplacena žádná náhrada.
Častým vedlejším účinkem ECT je špatné fungování paměti. Stupeň narušení paměti bude pravděpodobně souviset s počtem provedených ošetření a jejich typem. Menší počet ošetření pravděpodobně způsobí menší poškození paměti než větší počet ošetření. Pravá jednostranná ECT (elektrody na pravé straně) pravděpodobně způsobí mírnější a kratší životnost paměti než po bilaterální ECT (jedna elektroda na každé straně hlavy). Problémy s pamětí u ECT mají charakteristický vzor. Krátce po léčbě jsou problémy s pamětí nejvýraznější. Jak se doba od léčby zvyšuje, zlepšuje se funkce paměti. Krátce po průběhu ECT se mohou vyskytnout potíže se zapamatováním událostí, které se staly před a během přijetí ECT. Tato skvrna v paměti pro minulé události se může prodloužit až na několik měsíců, než jsem obdržel ECT, a ve vzácných případech až na jeden nebo dva roky. Mnoho z těchto vzpomínek se vrátí během prvních několika měsíců po kurzu ECT. Mohl bych však zůstat s některými trvalými mezerami v paměti, zejména u událostí, které se vyskytly těsně před kurzem ECT. Kromě toho, po krátkou dobu po ECT, mohu mít potíže s učením a zapamatováním si nových informací. Tento problém při vytváření nových vzpomínek by měl být dočasný a s největší pravděpodobností odezní během několika týdnů po kurzu ECT. Jednotlivci se značně liší v míře, v jaké se potýkají s problémy se zmatením a pamětí během léčby ECT a krátce po ní. Avšak zčásti proto, že psychiatrické stavy samy o sobě způsobují poruchy učení a paměti, skutečně mnoho pacientů uvádí, že jejich učení a funkce paměti se po ECT zlepšily ve srovnání s jejich fungováním před léčbou kurs. Malá menšina pacientů, možná 1 z 200, hlásí vážné problémy s pamětí, které přetrvávají měsíce nebo dokonce roky. Důvody těchto vzácných hlášení dlouhodobého poškození nejsou zcela známy.
Vzhledem k možným problémům se zmatkem a pamětí je důležité, abych během kurzu ECT nebo bezprostředně po něm nedělal žádná důležitá osobní ani obchodní rozhodnutí. To může znamenat odložení rozhodnutí o finančních nebo rodinných záležitostech. Po průběhu léčby začnu „rekonvalescenční období“, obvykle jeden až tři týdny, které se však u jednotlivých pacientů liší. Během tohoto období bych se měl zdržet řízení, obchodování nebo jiných činností, pro které může být zhoršení paměti problematické, dokud mi to lékař nedoporučí.
Chování ECT v tomto zařízení je pod vedením Dr. _________________. Mohu ho kontaktovat na (telefonní číslo: ________________), pokud mám další dotazy.
Chápu, že bych se měl (a) kdykoli v průběhu ECT kurzu nebo později v jeho průběhu nebo po něm ptát na ECT od svého lékaře nebo od jiného člena léčebného týmu ECT. Rovněž chápu, že moje rozhodnutí o souhlasu s ECT je učiněno na dobrovolném základě a že mohu svůj souhlas odvolat a léčbu kdykoli zastavit.
Dostal jsem kopii tohoto formuláře souhlasu, který si mám ponechat.
Trpěliví:
Podpis data
Osoba získávající souhlas:
Podpis data
Vzorový informační list pacienta
Elektrokonvulzivní terapie
Elektrokonvulzivní terapie (ECT) je bezpečná a účinná léčba určitých psychiatrických poruch. ECT se nejčastěji používá k léčbě pacientů se závažnou depresí. Je to často nejbezpečnější, nejrychlejší a nejúčinnější léčba dostupná pro tuto nemoc. ECT se také někdy používá při léčbě pacientů s manickými onemocněními a pacientů se schizofrenií. Léčba deprese se za posledních 25 let výrazně zlepšila. Techniky správy ECT se také od svého zavedení výrazně zlepšily. Během ECT je do mozku vysíláno malé množství elektrického proudu. Tento proud vyvolává záchvaty, které ovlivňují celý mozek, včetně částí, které ovládají náladu, chuť k jídlu a spánek. Předpokládá se, že ECT koriguje biochemické abnormality, které jsou základem těžké depresivní choroby. Víme, že ECT funguje: 80% až 90% depresivních lidí, kteří ji dostávají, reaguje příznivě, což z ní činí nejúčinnější léčbu těžké deprese.
Váš lékař navrhuje, abyste byli léčeni ECT, protože máte poruchu, o které věří, že bude reagovat na ECT. Diskutujte o tom se svým lékařem. Před zahájením ECT bude váš zdravotní stav pečlivě posouzen s úplnou anamnézou, fyzickým vyšetřením a laboratorními testy včetně krevních testů a elektrokardiogramu (EKG).
ECT se podává v průběhu léčby. Počet potřebný k úspěšné léčbě těžké deprese se pohybuje v rozmezí 4 až 20. Procedury se obvykle podávají třikrát týdně: pondělí, středu a pátek. Po půlnoci před plánovaným léčením nesmíte nic jíst ani pít. Pokud kouříte, zkuste se před léčbou ráno zdržet kouření.
Před zahájením léčby se do žíly injikuje jehla, aby bylo možné podávat léky. Přestože během léčby budete spát, je nutné začít se připravovat, dokud jste stále vzhůru. Na hlavu jsou umístěny elektrody pro záznam EEG (elektroencefalogram nebo mozkové vlny). Na hrudník jsou umístěny elektrody pro monitorování EKG (kardiogram nebo srdeční rytmus). Okolo zápěstí nebo kotníku je ovinuta manžeta na měření krevního tlaku pro sledování krevního tlaku během léčby. Když je vše připojeno, je stroj ECT testován, aby se zajistilo, že je pro vás správně nastaven.
POKRAČOVÁNÍ KURZŮ VZDĚLÁVÁNÍ
PRO PSYCHIATRISTY Duke University
Navštěvující stipendium: Pětidenní kurz pro jednoho nebo dva studenty, určený k zajištění pokročilého školení a dovedností v moderní administraci ECT. 40 kreditů CME.
Mini-kurz: 1,5denní kurz, který umožňuje praktickým lékařům rozšířit své dovednosti v ECT. 9 kreditů CME.
Režisér: C. Edward Coffey, M.D. 919-684-5673
SUNY ve společnosti Stony Brook
Pětidenní kurz pro čtyři až šest studentů, určený k zajištění pokročilého školení a dovedností v moderní ECT. 27 kreditů CME.
Režisér: Max Fink, M.D. 516-444-2929
Americká psychiatrická asociace
Na výročních zasedáních APA se obvykle pořádají jednodenní kurzy pro třídy studentů do 125 let. Jedná se o přednášku / demonstrace a jejich cílem je poskytnout diskusi o tématech, jako je léčba vysoce rizikového pacienta, technické aspekty léčby a teorie působení ECT. Podrobnosti viz nabídka ročních kurzů APA.
Individuální předvolby
Čas od času ostatní zkušení lékaři přijímají návštěvníky na různé délky pobytu na svých klinikách.
PRO OŠETŘENÍ
Kurzy pro zdravotní sestry jsou k dispozici na Duke University i SUNY ve Stony Brook. Pro více informací kontaktujte Martha Cress, R.N. nebo Dr. Edward Coffey na Duke University, nebo Dr. Max Fink na SUNY ve Stony Brook.
PRO ANESTEESOLOGOLOGY
Kurzy pro psychiatry na SUNY ve Stony Brook zahrnují speciální sezení pro anesteziology.
Dodatek D
Adresy současných výrobců zařízení ECT ve Spojených státech a hlavní charakteristiky modelů nabízených od února 1990
Současná zařízení těchto výrobců splňují doporučené standardy pracovní skupiny APA pro elektrokonvulzivní terapii. Kromě toho výrobci distribuují vzdělávací materiály (knihy a videokazety), které jsou užitečné při učení o ECT.
ELCOT Sales, Inc.
14 East 60th Street
New York, NY 10022
212-688-0900
MECTA Corp.
7015 SW. McEwan Road
Lake Oswego, OR 97035
503-624-8778
Medcraft
433 Boston Post Road
Darien, CT 06820
800-638-2896
Somatics, Inc.
910 Sherwood Drive
Jednotka 17
Lake Bluff, IL 60044
800-642-6761
další:Čas na opuštění elektrokonvulze jako léčby v moderní psychiatrii
~ vše Šokováno! Články ECT
~ články o depresivní knihovně
~ všechny články o depresi
