Elektrokonvulzivní terapie na pozadí papír
Připraveno pro středisko pro zneužívání návykových látek pro zdravotnické a lidské služby USA a pro správu služeb duševního zdraví pro služby duševního zdraví
Březen 1998
Připraveno na základě smlouvy CMHS č. 0353-95-0004
RESEARCH-ABLE, INC., 501 Niblick Drive, S.E., Vídeň Virginie 22180
OBSAH
ÚČEL
ÚVOD
I. DĚJINY
II. ECT jako metoda léčby
Správa ECT
Rizika
Teorie týkající se mechanismu účinku
Podmínky, pro které se ECT používá
Význam souhlasu pacienta s léčbou
III. SPOTŘEBITELSKÉ A VEŘEJNÉ ÚDAJE TÝKAJÍCÍ SE ECT
Úvod
Základ opozice vůči ECT
Otázky týkající se osob, které poskytují dobrovolný informovaný souhlas
Odpůrci ECT
Zastánci ECT a informovaný souhlas
IV. PRÁVNÍ PERSPEKTIVY A STÁTNÍ REGULACE
PROTI. PRIORITY VÝZKUMU IDENTIFIKOVANÉ DO ROKU 1985 NIMH KONFERENCE ROZVOJE KONSOLIDŮ NA ECT
SOUHRN
DODATEK A - Rozhovory se zástupci organizací
ÚČEL
Centrum pro služby duševního zdraví (CMHS) pravidelně vydává zprávy o tématech týkajících se oblasti duševního zdraví a americké veřejnosti. Součástí odpovědnosti CMHS je rozvíjet a šířit informace o poskytování služeb osobám s duševním onemocněním a jejich rodinám.
Tato zpráva o elektrokonvulzivní terapii (ECT) shrnuje následující informace:
- současný stav znalostí o tomto zacházení;
- názory spotřebitelů a veřejnosti;
- příslušné zákony a předpisy; a
- prioritní výzkumné úkoly.
ÚVOD
ECT, léčba závažných duševních chorob, zahrnuje produkci generalizovaného záchvatu aplikací krátkého elektrického podnětu do mozku. Protože ECT byl poprvé použit v Itálii před více než 50 lety, postupy spojené s ECT byly vylepšeny. Byly vyvinuty lepší metody, pokud jde o anestézii, dodávku elektrického proudu a přípravu a souhlas pacienta.
V lékařsko-psychiatrické komunitě existuje široká shoda o účinnosti a bezpečnosti ECT při léčbě lidí s určitými duševními chorobami. Někteří z těch, kterým byla ECT podána, jsou však velmi znepokojeni jejím možným zneužitím a zneužitím. Rovněž se obávají toho, co vnímají jako neschopnost chránit práva pacientů. Jejich obavy mohou být zvýšeny jak z důvodu vedlejších účinků léčby (např. Zmatení po léčbě a paměti) ztráta) nejsou neobvyklé, a protože vědci musí přesně objasnit, jak ECT pracuje na zmírnění příznaků. ECT se používá především u lidí se závažnou depresí. (1) Léčba se obvykle poskytuje v psychiatrických jednotkách všeobecných nemocnic a v soukromých psychiatrických léčebnách. Podle zprávy z roku 1995 (2) se míra využití ECT na obyvatele v USA velmi liší a odhadem 100 000 pacientů dostalo ECT v letech 1988-1989.
I. DĚJINY
V roce 1938 Ugo Cerletti, italský neuropsychiatr, aplikoval elektrický šok na mozek osoby s vážným psychiatrickým onemocněním. Podle zpráv se stav člověka dramaticky zlepšil a během 10 let byla tato léčba ve Spojených státech široce využívána. (3) Ve čtyřicátých a padesátých letech byl ECT používán hlavně pro osoby s těžkým duševním onemocněním, které pobývají ve velkých psychiatrických zařízeních (hlavně ve státě nemocnice). Zpráva z roku 1985 Konference o vývoji konsensu o národním institutu pro duševní zdraví (NIMH) o ECT (4) popisuje tyto rané snahy:
„ECT byl používán pro řadu poruch, často ve vysokých dávkách a po dlouhou dobu. Mnohé z těchto snah se ukázaly jako neúčinné a některé dokonce škodlivé. Kromě toho přispělo použití ECT jako prostředku ke zvládnutí neposlušných pacientů, pro něž nebyly k dispozici další léčby vnímání ECT jako nástroje kontroly chování pacientů v ústavech pro chronicky duševně nemocné Jednotlivci."
V roce 1975, senzační film Jeden letěl nad kukaččím hnízdem, založený na románu Keneseese Keseyho z roku 1962, dramaticky posílil obavy týkající se ECT, přinejmenším pro filmovou veřejnost. Nedávno (5) při legislativních slyšeních v Texasu odpůrci ECT vyjádřili své obavy ohledně své bezpečnosti a účinnosti svědectvím o výsledcích internetových průzkumů. (6)
V prvních letech bylo s použitím ECT spojeno mnoho zlomenin a dokonce i řada úmrtí. (7) V průběhu let se však ECT změnila. Technologie spojená s ECT byla vylepšena, což prakticky eliminuje předchozí rizika. (8) Byly vyvinuty bezpečnější způsoby podávání, včetně používání léků, svalových relaxancií a přiměřeného přísunu kyslíku během léčby.
Předpokládá se, že největší kategorií lidí, kteří dostávají ECT, jsou starší, depresivní ženy, které jsou hospitalizovány obecně nebo soukromé psychiatrické léčebny. (9) Většina států nevyžaduje, aby lékaři hlásili použití ECT; proto jsou roční odhady počtu pacientů, kteří dostávají tuto léčbu, spekulativní. Jaké vědecké údaje existují, svědčí o velké regionální variabilitě jeho použití - spíše než u většiny jiných lékařských a chirurgických postupů. (10)
Zdá se, že absolutní počet jedinců, kteří dostávali ECT, se snížil. Veřejné stížnosti spojené se soudním řízením způsobily, že se stalo mnoho veřejných institucí jeho používání stále více znepokojuje a státní regulace v roce 2007 snížila jeho správu veřejné nemocnice. Revoluce v psychofarmakologii od šedesátých let navíc hraje roli ve snižování počtu pacientů, kteří dostávají ECT. Dnes je tento postup nejčastěji podáván až poté, co byly vyzkoušeny jiné alternativy léčby a bylo zjištěno, že jsou neúspěšné.
Přestože obavy pacientů o ECT mají dlouhou historii, rostoucí význam hnutí za práva spotřebitelů v posledních letech přivedl tuto problematiku ke zvýšení pozornosti veřejnosti. Koncept informovaného souhlasu s léčbou je stále více chápán a akceptován pacienty a jejich rodinami. Oponenti, kteří se zasazují o úplný legislativní zákaz, tvrdí, že ECT způsobuje dlouhodobou ztrátu paměti a je často podáván, aniž by byl dostatečně vysvětlen. Tyto argumenty vedly mnoho států k tomu, aby vyžadovaly, aby pacienti udělili souhlas, než bude moci být proveden ECT (viz oddíl IV níže).
II. ECT jako metoda léčby
Správa ECT
ECT zahrnuje použití regulovaných elektrických proudů v trvání 1 až 2 sekund, které vyvolávají 30 sekundový záchvat. Obecně postup zahrnuje připojení dvou elektrod na pokožku hlavy, jednu na každé straně hlavy, ačkoli lékaři někdy umístí elektrody pouze na jednu stranu hlavy. Často se dvě nebo tři léčby podávají jednou týdně po dobu několika týdnů. V prvních letech byla ECT podávána pacientům bez předchozí medikace. Dnes však anestezie, relaxace svalů a elektroencefalografické (EEG) monitorování během a po léčbě umožňují lékaři pečlivě kontrolovat reakce pacienta. Nedobrovolný pohyb ze záchvatů vyvolaných ECT tedy obvykle spočívá v mírném pohybu prstů a nohou. (11)
Rizika
Někteří pacienti, kteří dostali ECT, uvádějí dlouhodobé vedlejší účinky léčby. Deficity paměti byly hlášeny dokonce tři roky po léčbě, i když se zdá, že většina se vyskytuje kolem období bezprostředně před a po zákroku. Přestože se minimalizuje význam nepříznivých vedlejších účinků, většina členů lékařské komunity tvrdí, že trvání těchto vedlejších účinků je relativně krátké:
"To je.. Zjistili jsme, že ECT vytváří deficity paměti. Deficity ve funkci paměti, které byly objektivně a opakovaně prokázány, přetrvávají i po ukončení normálního průběhu ECT. Závažnost deficitu souvisí s počtem ošetření, typem umístění elektrody a povahou elektrického podnětu... Schopnost učit se a uchovávat si nové informace je nepříznivě ovlivněna na dobu po podání ECT; několik týdnů po jeho ukončení se však tato schopnost obvykle vrátí do normálu. “(12)
Teorie týkající se mechanismu účinku
Zatímco mnoho teorií se snažilo vysvětlit terapeutické účinky ECT, stanovení přesného mechanismu účinku čeká na další výzkum. (13) Lékařská komunita se obecně domnívá, že něco se záchvatem je spojeno spíše než s psychologickým faktorem jako očekávání pacienta, způsobuje neurofyziologické a biochemické změny v mozku, které odpovídají za pokles nebo remisi příznaky. Ve studiích na zvířatech ani v pitvách prováděných na mozcích osob, které v určitém období měly ECT, nebyly nalezeny trvalé změny v mozkových strukturách. Studie, ve kterých byla zvířata vystavena mnohem silnějšímu a déle trvajícímu elektrickému šoku než studie používané během ECT, nezjistily strukturální ani biochemické změny mozku. (14)
Podmínky, pro které se ECT používá
Protože prospěšné psychofarmakologické léky se snadněji podávají, jsou levnější a ne tak kontroverzní jako ECT, jsou takové intervence obvykle prováděny před použitím ECT. ECT je obecně zvažováno pouze u osob se závažnými nebo psychotickými formami afektivních poruch (deprese nebo bipolární nemoc), kteří buď nereagovali na jiné terapie, nebo jsou považováni za bezprostředně ohrožené sebevražda. Protože antidepresivum nemusí být plně účinné několik týdnů po zahájení léčby, je spojena s rychlostí úlevy od symptomů s ECT může učinit léčbu volbou pro lidi, kteří nemohou bezpečně čekat na alternativní léčby (jako jsou lidé, kteří jsou sebevražedný). (15) ECT může pacienta zpřístupnit účinným účinkům léků a psychoterapie. (16) Klinici rovněž uvádějí, že ECT může zkrátit dobu epizod mánie a velké deprese, (17) a pokud budou použity rychle, mohou pomoci zkrátit pobyt v nemocnici u lidí s opakující se velkou depresí. (18)
Agentura pro politiku a výzkum v oblasti zdravotní péče v nedávném pokynu pro klinickou praxi (19) navrhuje, aby byl ECT vhodně používán u vybraných pacientů se závažnými depresivními poruchami.
„Jedná se o první možnost pro pacienty trpící závažnými nebo psychotickými formami závažné depresivní poruchy, jejichž příznaky jsou intenzivní, prodloužené a spojené s neurovegetativními příznaky a / nebo výrazným poškozením funkce, zejména pokud tito pacienti neodpovídali plně na několik odpovídajících studií léky. Elektrokonvulzivní terapii lze zvážit také u pacientů, kteří nereagují na jiné terapie, například na bezprostřední riziko sebevraždy nebo komplikací a těch, jejichž zdravotní stav vylučuje použití léky... "
„ECT by však mělo být považováno za opatrné a mělo by se používat pouze po konzultaci s psychiatrem, protože ECT:
- Nebyl testován na mírnější formy nemoci.
- Je nákladné, pokud to vyžaduje hospitalizaci.
- Má specifické a významné vedlejší účinky (např. Krátkodobá retrográdní a anterográdní amnézie).
- Zahrnuje rizika celkové anestezie.
- Přináší značné sociální stigma.
- Může být kontraindikován, pokud jsou přítomny další zdravotní stavy.
- Obvykle vyžaduje profylaxi antidepresivy, i když je dosaženo úplné akutní fáze reakce na ECT. "
V lékařské komunitě neexistuje obecná shoda ohledně užitečnosti ECT při léčbě schizofrenie. Ačkoli řada klinických studií naznačuje, že ECT je účinná při léčbě lidí se schizofrenií (20), nejsou definitivní.
Další výzkum je nutný k určení, zda ECT posiluje účinky neuroleptických léků. Lékaři shledávají, že většina pacientů s ECT těží z používání podpůrné léky a / nebo terapie mluvením, jakmile ECT zmírní nejhorší depresivní nebo jiné příznaky. Nejnovější vědecké zprávy naznačují, že hlavní poruchy nálady u těhotných žen mohou být bezpečně léčeny pomocí ECT, pokud budou přijata vhodná opatření ke snížení rizik pro matku i dítě. (21,22)
Význam souhlasu pacienta s léčbou
V důsledku probíhající diskuse kolem ECT se lékařská komunita stále více zvyšuje citlivé na důležitost získání informovaného dobrovolného souhlasu pacientů před zahájením léčba. Státní zákony a předpisy, jakož i odborné pokyny (23) podrobně uvádějí povahu takového souhlasu. Navrhují nebo vyžadují, aby poskytovatel zdravotní péče poučil pacienta a jeho rodinu pomocí písemné a audiovizuální materiály a verbální vysvětlení dříve, než pacient podepíše souhlas formulář. (24) Požadované nebo navrhované formuláře souhlasu obecně specifikují tyto druhy informací:
- povaha ošetření;
- pravděpodobné přínosy a možná rizika léčby;
- počet a četnost ošetření, která mají být provedena;
- alternativní prostředky; a
- ustanovení, že si pacienti mají právo kdykoli během procesu léčby souhlas odvolat.
V případě jednotlivce, jehož kognitivní funkce a / nebo úsudek může být narušen psychiatrickou nemocí, může je obtížné zajistit si plně informovaný dobrovolný souhlas (viz diskuse o právních aspektech v oddíle IV níže).
Konference o vývoji konsensu NIMH z roku 1985 o ECT (25) komentovala otázku informovaného a dobrovolného souhlasu:
„Když lékař určil klinické indikace, odůvodňuje podávání ECT, zákon vyžaduje, a vyžaduje lékařskou etiku, svoboda pacienta přijmout nebo odmítnout léčbu poctěn. Měl by probíhat probíhající konzultační proces. V tomto procesu musí lékař objasnit pacientovi povahu dostupných možností a skutečnost, že pacient má na výběr z těchto možností. ““
III. SPOTŘEBITELSKÉ A VEŘEJNÉ ÚDAJE TÝKAJÍCÍ SE ECT
Úvod
Douglas G. Cameron (26) Světové asociace pozůstalých po elektrošoku, oslovující Výbor pro veřejné zdraví v Texas House of Zástupci na veřejném slyšení v dubnu 1995, aby zvážili zákaz ECT, zachytili silné pocity mnoha odpůrců ECT s následující prohlášení:
(ECT je) „Nástroj, který od svého vzniku zranil a zničil životy stovek a tisíců lidí, a to i dnes.“
Navzdory podpoře Camerona a dalších navrhovaná legislativa zakazující ECT nebyla zákonodárcem Texasu uzákoněna.
Komentáře obsažené v sérii dvou částí v USA Today (27) ukazují, jak některé z populárních tiskových pohledů ECT:
„Po letech úpadku šoková terapie přináší dramatický a někdy smrtelný návrat, který se nyní praktikuje většinou na depresivní starší ženy, které do značné míry nevědí o šokových skutečných nebezpečích a uváděly v omyl skutečné šoky rizika. “
Studie (28) založená na internetovém průzkumu příjemců ECT, kteří se rozhodli reagovat, některé cituje jako:
„(ECT byla) nejhorší věc, která se mi kdy stala, a:
"Zničil mou rodinu."
Občané Berkeley, Kalifornie, v místním referendu z roku 1982, hlasovali pro „zakázání“ používání ECT. O 40 dní později však soudy prohlásily výsledek referenda za protiústavní.
Názory odpůrců ECT jsou vyváženi lidmi, jako je hostitel talk show Dick Cavett, který našel ECT „zázračný“ (29) a spisovatelka Martha Manningová, která se cítila, jako by po depresi získala zpět 30 IQ bodů zvedl. Před ECT a během ECT však navždy ztratila některé vzpomínky. (30)
Ačkoli v literatuře bylo hlášeno jen málo studií postojů pacientů k ECT, důsledným nálezem mezi nimi byl vztah mezi dobrou ECT reakcí a příznivými postoji. (31) V kontrolované studii Pettinati a její kolegové uvedli, že šest měsíců po ošetření ECT, většina studovaných pacientů uvedla, že by v budoucnu souhlasili s ECT, pokud by se dostali do deprese znovu. (32)
Základ opozice vůči ECT
Pokud jde o vyvolávání silných pocitů pro a proti terapii, ECT může být jedinečná mezi širokou škálou současných lékařských a psychiatrických léčebných postupů. Dramatické dojmy a zobrazení jejích hrůz jsou postaveny proti rychlé úlevě a remisi symptomů, které často poskytuje. Tyto antitetické obrázky se kombinují, aby udržely kontroverzní zuření. Způsoby, jak byly ECT používány a podávány v minulosti, jsou pravděpodobně hlavními faktory pokračujícího sporu. Zprávy o vážném zranění, jako jsou zlomeniny a / nebo smrt v důsledku podání ECT, jsou nyní velmi vzácné. (33) Výskyt těchto nepříznivých účinků v minulosti však nadále vyvolává obavy veřejnosti. Ztráta paměti je nejčastější stížností příjemců ECT. Přestože se její zastánci shodují na tom, že pacienti mohou trpět krátkodobými deficity paměti (zejména okamžitě) před a po léčbě), existuje značná neshoda ohledně povahy, velikosti a trvání takového deficity.
Otázky týkající se osob, které poskytují dobrovolný informovaný souhlas
Hnutí za práva pacientů v 70. a 80. letech 20. století zvýšilo povědomí veřejnosti a odborníků o ochraně práv osob s duševními poruchami a nejvíce emocionálně obávané obavy z ECT se pravděpodobně soustředí na otázky informovaného souhlasu. (34) Jsou pacienti plně informováni a vzděláváni o povaze ECT, souvisejících rizicích a přínosech a dostupnosti alternativních, méně rušivých léčebných postupů? Bylo jim řečeno, že mohou kdykoli během procesu léčby souhlas odvolat? Je zřejmé, že k získání souhlasu s léčbou nebylo použito tlaku nebo nevhodného tlaku? Je zřejmé, že ECT se nepoužívá k potrestání nebo kontrole nespravedlivých pacientů?
V souvislosti s nedobrovolnou správou ECT mohou nastat významné etické a právní problémy. Zpráva Wisconsinovy koalice pro advokacii (35) naznačuje, že tyto problémy zůstávají problematické alespoň v některých nemocnicích ve státě. Koalice, která slouží jako pověřená agentura pro ochranu státu a advokacii pro osoby s duševním onemocněním, odpověděl na stížnosti týkající se porušení práv pacientů na psychiatrické jednotce nemocnice v Brně Madison. Zkontrolovali záznamy o léčbě a provedli hloubkové rozhovory, které odhalily jasné důkazy o:
- donucovací postupy k získání souhlasu a neschopnosti pacientů odmítnout léčbu;
- neposkytnutí dostatečných informací pacientům pro informovaný souhlas; a
- souhlas s léčbou pacienty, kteří nebyli mentálně kompetentní v době, kdy dali souhlas. (36)
Profesní organizace, jako je American Psychiatric Association, navrhly pokyny (37) pro vzdělávání pacientů a jejich rodiny o informovaném souhlasu pacienta s ECT a značný počet států přijal zákony upravující tuto praxi ECT. Stále však mohou existovat případy, kdy lékaři a zařízení nebudou dodržovat ani dopis, ani duch zákonů, ani profesionální pokyny. Pokud dojde k nesouladu, zvyšuje to veřejné znepokojení ohledně používání ECT.
Odpůrci ECT
Zatímco někteří odpůrci ECT usilují o úplný zákaz jeho používání, jiní se zaměřují na situace, které mohou zahrnovat méně než plně informovaný, plně dobrovolný souhlas.
David Oaks, redaktor Dendron News pro Support Coalition International, zdůrazňuje význam informovaného souhlasu: „Naše pozice v TEC jako možnost léčby je pro-volba - pokud si to pacient přeje, je to jeho nebo její rozhodnutí, ale musí pochopit, že neexistuje důkaz o trvalé účinnosti. ““ (38)
Peter Breggin, psychiatr v soukromé praxi, důrazně odmítá použití ECT. Účinky ECT charakterizuje jako „poranění mozku“. (39)
Leonard R. Frank, spisovatel často citovaný oponenty ECT, obdržel na začátku roku 1962 kombinovaný inzulinový koma-elektrošok. "Obvinil,"... ECT, jak se dnes běžně používá, je přinejmenším stejně škodlivé /... [[[; celkově jako tomu bylo před zavedením změn v technologii správy ECT. “(40)
Linda Andre, ředitelka skupiny pro ochranu práv spotřebitelů, Výboru pro pravdu v psychiatrii, uvádí, že veškeré ECT zahrnuje nedobrovolné zacházení. Její organizace, jejíž 500 členů zažilo ECT, tvrdí, že všichni pacienti, kteří dostávají ECT, jsou pod nějakou formou donucení. Tvrdí, že ECT způsobuje trvalé poškození hlavy (poškození mozku). Andre nedávno řekl: „Nucený šok je nejsilnějším porušením lidského ducha, jaké si lze představit. Použití síly je druhé zranění překrývající se s poškozením samotného šoku. “(41)
Národní sdružení pro ochranu práv a advokacii je nezisková organizace složená z mentálních administrátoři programů zdravotního postižení, asistenti, odborníci, laikové obhájci a spotřebitelé duševního zdraví služeb. Její ředitel Bill Johnson věří, že většina členů organizace je proti používání ECT a nedobrovolného zacházení. Řekl: „Naši členové jsou proti zákonům o nuceném zacházení. Lidé by se měli rozhodovat podle vlastního výběru, mají právo na výběr. Snažíme se zmocnit lidi, kteří byli označeni. “(42)
Zastánci ECT a informovaný souhlas
Ačkoli nebyly zřízeny žádné organizace, které se věnují výhradně zachování ECT jako volby léčby, zástupci níže uvedených organizací vyjádřili podporu postoji, který ECT zůstává volba.
Národní depresivní a manicko-depresivní asociace (NDMDA), organizace osob, které zažily depresivní nebo maniodepresivní nemoc a jejich rodiny a přátelé, „důrazně podporuje vhodné použití elektrokonvulzivní terapie“. (43)
Národní aliance pro duševně nemocné (NAMI), základní organizace složená z rodin a přátel lidé s duševním onemocněním a lidé zotavující se z duševního onemocnění nepodporují žádné zvláštní zacházení nebo služeb. Uznává však účinnost ECT a léků, jako jsou Clozopine a Prozac, a je proti opatřením jejichž cílem je omezit dostupnost uznávaných účinných léčebných postupů poskytnutých příslušně vyškolenými a licencovanými osobami praktikující. (44)
Národní sdružení duševního zdraví, nezisková organizace občanů, která se zabývá podporou duševního zdraví a prevencí, léčbou a péčí o duševní onemocnění, podporuje použití ECT v život ohrožujících situacích (sebevražda) a při léčbě závažných afektivních poruch, které nereagují na jiné ošetření. (45)
Národní sdružení ochranných a advokačních systémů (NAPAS), členská organizace státní ochrany a advokační agentury, má federální pravomoc a prostředky k vyšetřování zneužívání a zanedbávání osob s mentálním nemoc. Přestože NAPAS nepřijal formální stanovisko k ECT, důrazně podporuje důležitost úplného a informovaného souhlasu pacienta. (46)
IV. PRÁVNÍ PERSPEKTIVY A STÁTNÍ REGULACE
Čtyřicet tři států přijalo právní předpisy, které nějakým způsobem upravují používání ECT. (47) Většina statutů státu se přímo týká správy ECT; jiní regulují psychiatrickou léčbu obecně bez zvláštního odkazu na ECT. Nejběžnější přístup, který byl přijat ve 20 státech, vyžaduje buď informovaný souhlas pacienta před EU podání ECT, nebo v případě neexistence informovaného souhlasu, soudní určení pacienta nekompetentnost. Mezi jednotlivými státy existují značné rozdíly.
Pokračuje debata o potřebě chránit práva pacientů a používání účinných, byť invazivních léčebných postupů, jako je ECT. (48) Argumentuje se tím, že příliš ochranná regulace může vést k naléhavému nezbytnému ošetření. Většina států reguluje správu ECT a před zahájením nedobrovolné správy ECT vyžaduje soudní určení neschopnosti. (49)
Otázka informovaného souhlasu se v posledních letech významně zaměřila na spory, právní předpisy a předpisy. Byly vzneseny tři klíčové otázky:
- Má jednotlivec schopnost vyjádřit rozumný úsudek? (Například do jaké míry je schopnost osoby informovaně souhlasit s léčbou ECT ohrožena nebo dokonce vyloučena stavem, pro který se ECT doporučuje?);
- Byl získán souhlas za daných okolností bez nátlaku nebo hrozby? (Např. Souhlasil pacient svobodně nebo se cítil ohrožen soudním řízením nebo izolací? Za jakých okolností ovlivňuje „názor“ lékaře informovaný dobrovolný souhlas pacienta?); a
- Byly pacientům poskytnuty dostatečné informace o riziku a dostupnosti méně invazivních terapií v rámci procesu vzdělávání a souhlasu? (Tato poslední otázka je obzvláště složitá a zahrnuje mimo jiné nejistotu ohledně přesného charakteru a trvání krátkodobé a dlouhodobé ztráty paměti spojené s ECT).
Stejně jako u všech léčebných procedur se správa ECT řídí státními zákony a předpisy. Některé státy povolují „náhradní souhlas“ manžela / manželky, opatrovníka nebo právního zástupce prostřednictvím plné moci. Jiné státy přistupují restriktivněji, což vyžaduje, aby souhlas s léčbou mohl poskytnout pouze pacient. (50)
Soudy obecně rozhodly, že pacient, který byl nedobrovolně spáchán, sám o sobě postrádá schopnost poskytnout informovaný souhlas. Pouze za nejextrémnějších podmínek soudy rozhodly, že právo na odmítnutí léčby je oslabeno depresivní podmínkou. Soudy také obecně neumožňují „nahrazený rozsudek“ soudem ani opatrovníkem. (51)
PROTI. PRIORITY VÝZKUMU IDENTIFIKOVANÉ DO KONFERENCE NIMH CONSENSUS
Konference o vývoji konsensu v oblasti duševního zdraví v Národním institutu pro duševní konvulzivní terapii, konaná v červnu 1985, určila pět prioritních výzkumných úkolů:
- Zahájení národního průzkumu s cílem shromáždit základní fakta o způsobu a rozsahu používání ECT, jakož i studie postojů pacientů a odpovědí na ECT;
- Identifikace biologických mechanismů, na nichž jsou založeny terapeutické účinky ECT, a deficitů paměti, které mohou být spojeny s léčbou;
- Lepší vymezení dlouhodobých účinků ECT na průběh afektivních nemocí a kognitivních funkcí, včetně objasnění doby trvání terapeutické účinnosti ECT;
- Přesné určení režimu umisťování elektrod (jednostranný vs. bilaterální) a stimulační parametry (forma a intenzita), které maximalizují účinnost a minimalizují kognitivní poškození;
- Identifikace podskupin nebo typů pacientů, u nichž je ECT zvláště prospěšný nebo toxický.
I když od Konference pro vývoj konsensu o ECT z roku 1985 bylo provedeno mnoho studií ECT, problémy týkající se poškození mozku a ztráty paměti dosud nebyly plně prozkoumány nebo pochopeny. Skupiny spotřebitelů i nadále vyjadřují silnou touhu po širších průzkumech zkušeností pacientů s ECT, protože doposud málo publikovaných studií se spoléhalo na malé a / nebo samy vybrané vzorky.
SOUHRN
Tato zpráva popisuje současnou situaci týkající se ECT a pokusila se zachytit široké spektrum názorů a názorů na jeho používání.
PŘÍLOHA A
ROZHOVORY S ZÁSTUPCI ORGANIZACÍ
Za účelem prezentace širokého spektra názorů na ECT byli dotazováni zástupci pěti občanských / spotřebitelských organizací se zvláštním zájmem o ECT. Dotázaným byly položeny následující otázky:
- Jaké postavení má vaše organizace v používání ECT?
- Co si myslíte o nedobrovolné administraci ECT?
- Jaký je váš názor na účinnost ECT?
- Co si myslíte o ECT jako ošetření?
- Jak se vaše organizace obecně účastní ECT od roku 1985?
- Můžete mi říct některé zkušenosti vašich členů?
- Jaké jsou podle vašeho názoru celkové výhody a rizika ECT z pohledu spotřebitele?
- Co byste řekl, jsou klíčové problémy této zprávy?
- Co konkrétně by se mělo dělat s ohledem na budoucí výzkum?
- Jaké alternativní léčby byste doporučili?
- Na co by se podle vás mělo nahlížet, pokud jde o vzdělávání zdravotnických pracovníků zapojených do ECT? Pro spotřebitele? Pro rodinu spotřebitele?
Reakce organizací
Podpora Coalition International (David Oaks).
„Podle našich stanov jsme proti donucení. Mnoho našich členů je naprosto proti použití ECT. Jsme koalicí 45 skupin v šesti zemích proti podvodnému informovanému souhlasu... Cítíme, že existuje vysoká míra nuceného elektrošoku. Léčení je tak rušivé. Ne znamená ne. Jsme pro-výběr, ale trváme na informovaném výběru. "
"Lékaři by měli nabídnout posílení udržitelných možností, jako jsou skupiny vrstevníků, zdůraznění skutečných životních potřeb osob - bydlení, společenství a zaměstnání Naše pozice v ECT je taková, že pokud si to pacient přeje, je to jeho nebo její rozhodnutí, ale musí pochopit, že neexistuje důkaz trvalého účinnost... (Léčba) je neprokázaná, neudržovaná a neregulovaná vládou. “
„The Support Coalition byla založena v roce 1990... Nucené ECT může zahrnovat méně než pět procent všech případů, ale je to lakmusový test, zda federální vláda reaguje na posílení postavení spotřebitele. Žádná organizace pro spotřebitele / přeživší nepodporuje nucené ECT. “
„Naši členové bývají lidé s negativními zkušenostmi. Zažili devastující, páchnoucí, přetrvávající ztrátu paměti... Mnoho členů osobně zažilo velké problémy... Naši členové ztratili vzpomínky na svatby, narození dětí, schopnost hrát na hudební nástroje, nemohou si pamatovat videa, prázdniny. “
„Setkal jsem se s některými jednotlivci, kteří mají pocit, že z léčby měli prospěch. Mohou zažít dočasný výtah na dobu čtyř týdnů. Toto není opravdu zotavení. “
„Vynucené ECT je klíčovým problémem. K tomuto tématu bylo přidáno více komentářů než k jiným otázkám. Ničí důvěru a bezpečnost; je to porušení, hluboké porušení jádra něčí bytosti. Jsme zklamaní, že CMHS (Centrum pro služby duševního zdraví) pomalu uznalo a vyřešilo tento problém... Dalším důležitým problémem je podvodný informovaný souhlas. Je toho mnohem více, než tvrdí americká psychiatrická asociace (APA). Úmrtí jsou také mnohem častější než státy APA. ““
„Spotřebitelé a jejich rodiny musí znát celou škálu nebezpečí. Lidé nejsou informováni, že problémy s pamětí mohou trvat až tři roky... Při rozhodování o léčbě by spotřebitelé měli mít právního zástupce.. . Musí mít vzdělání o jiných alternativách a právo odmítnout. “
Národní sdružení pro práva a advokacii (NARPA) (Bill Johnson)
NARPA je nezisková organizace složená z administrátorů programů pro mentální postižení, paralegálů, profesionálů, laiků a survivorů ECT.
„Jsme proti nedobrovolnému zacházení z morálních a etických důvodů a jsme jedinou profesní organizací, která zastává toto postavení... Jsme proti obnovení nedobrovolné správy... Psychiatrická profese obvykle minimalizuje rizika a nadhodnocuje úspěchy ECT. “
„Pokud se ECT provádí proti vůli (pacienta), je to naprosto nemorální. Tento postup je mnohem bezpečnější, než byl, ale přesto zůstává násilně rušivý. “
Respondent uvedl, že NARPA má mezi svými členy velké množství aktivistů proti šokům a většina z nich by vážně zpochybňovala účinnost léčby šokem. Považuje následující otázky za důležité: 1) nezávislou studii ECT, její účinnosti a selhání; 2) Zajištění toho, aby byli spotřebitelé při výběru léčby plně informováni o jeho výhodách a nevýhodách; a 3) získávání informací o ziscích nemocnic a lékařů z ECT.
Národní depresivní a manicko-depresivní asociace (NDMDA) (Donna DePaul-Kelly)
NDMDA sestává z osob, které zažily depresivní [unipolární] nebo maniodepresivní [bipolární] nemoc a jejich rodin a přátel. Výňatky z prohlášení NDMDA o ECT následují:
„Elektrokonvulzivní terapie je bezpečná a účinná léčba u některých pacientů se závažným psychiatrickým onemocněním. NDMDA důrazně podporuje právo jednotlivce na jakoukoli bezpečnou a účinnou léčbu psychiatrických onemocnění, včetně elektrokonvulzivní terapie, a proto důrazně staví proti jakýmkoli zákonům nebo předpisům, které brání přístupu pacientů ke kompetentně podávané elektrokonvulzivní terapii (ECT). “
„Přístup k ECT a veškerá lékařská péče musí podléhat úplnému a trvalému informovanému souhlasu. Souhlas musí být získán upřímným úsilím, osvobozeným od výslovného nebo implicitního donucení lékařem nebo zařízením. Musí být chráněno právo pacienta kdykoli během léčby odvolat souhlas. Pokud pacient není schopen s léčbou souhlasit, musí být uplatněny příslušné místní právní postupy. “
Respondentka uvedla, že od mnoha spotřebitelů slyšela, že ECT funguje, když jiná léčba není a:
„ECT vás může dostat na místo, kde začnou fungovat další ošetření. Spotřebitelé mi řekli, že paměť ztracená z ECT není zdaleka tak velká jako paměť ztracená, když byli vážně v depresi - někdy ztratili týdny své paměti [do deprese]. Většina lidí, které slyšíme, měla s ECT dobré zkušenosti. ““
Respondent označil informovaný souhlas a překonal negativní pověst ECT jako dvě klíčové otázky.
Národní sdružení ochranných a advokačních systémů (NAPAS) (Curt Decker)
NAPAS je organizace, která má členy v každém státě a teritoriu, které mají federální pravomoc a zdroje k zastupování a vyšetřování zneužívání a zanedbávání ve vztahu k duševním onemocněním.
NAPAS nemá formální stanovisko k používání ECT. Organizace se však dotýká správy ECT a podporuje:
"... úplný a informovaný souhlas. Jsme velmi znepokojeni nedobrovolnou správou a věříme, že jde o porušení práv osob. Nejsme zdravotníci. Slyšeli jsme od spotřebitelů, kteří požadují ztrátu paměti, a pracovali jsme se skupinami spotřebitelů, kteří se pokusili ECT zakázat. Ale nemáme k tomu žádné stanovisko... Slyšel jsem od lidí, kteří měli ECT a zažili vážnou ztrátu paměti. Jsou velmi naštvaní a hořké. Z větší perspektivy se hraje v otázce nuceného zacházení... ECT je pro mnoho spotřebitelů bodem vzplanutí... Jedním z klíčových problémů je odklon od nedobrovolného a nuceného zacházení. Spotřebitelé musí mít možnost podívat se na různé možnosti léčby, aby mohli být o ECT pohodlnější... Měla by existovat příležitost zvolit si „předběžnou směrnici“, což je dohoda, kterou osoba uzavírá předem, jsou-li přehlednější a stabilnější. Usnadnilo by to rodinám a pečovatelům, protože o tom rozhoduje spotřebitel jsou v pořádku určitá ošetření, a to ještě před tím, než jsou v epizodě, kde již nemohou rozhodnutí."
Respondent uvedl, že je zapotřebí výzkumu dlouhodobých účinků, pozitivních i negativních:
„Zdá se, že někteří lidé reagují pouze na ECT. Jakékoli léčby, které jsou méně skličující nebo nedůstojné, by byly žádoucí... ECT je bodem vzplanutí pro spotřebitele. Zdravotničtí pracovníci chtějí používat to, co je snadno dostupné, a vydat se snadno ven, zejména v obtížných situacích. Musí být citlivější na otázky práv a volby... V tomto ohledu musí mít lepší empatii s pocity rodin... Z výzkumného hlediska je důležité vědět, jak se ECT používá, jak často a proč, a zajistit, aby nedošlo k jeho zneužívání. “
Národní aliance pro duševně nemocné (NAMI (Ron Honberg)
NAMI je základní organizace složená z rodin a přátel osob s duševními chorobami a osob zotavujících se z duševních chorob. Výňatky z prohlášení NAMI týkající se ECT následují:
„NAMI neschvaluje žádné zvláštní zacházení nebo služby. Přestože NAMI nepodporuje žádnou konkrétní formu léčby jako věc politiky, NAMI se domnívá, že přístup k léčbě pro jednotlivci s duševními chorobami, kteří byli uznáni jako efektivní FDA a / nebo NIMH, by neměli být odepřeno. NAMI proto staví proti opatřením, která mají nebo ve skutečnosti omezují dostupnost a práva jednotlivců s duševními chorobami dostávat Clozaril (Clozopine), Fluoxetine (Prozac) a / nebo elektrokonvulzivní terapii (ECT) od příslušně vyškolených a licencovaných praktikující. Tato léčba je vybírána NAMI z důvodu pokračujícího úsilí různých jednotlivců a organizací o omezení práv jednotlivců s duševními chorobami na jejich přijímání. “
„V souladu s vědeckými důkazy se domníváme, že ECT je účinná, někdy zachraňující léčba. Vím, že mnoho lidí cítí, že ECT zachránilo jejich životy. To však neznamená, že nebylo používáno nevhodně, zejména ve 40. a 50. letech. Léčba by však měla být dostupná lidem, kteří nereagují na jiné léčby. Jsme proti úsilí o zákaz ECT. To by byla nevhodná a vážná nespravedlnost pro ty, kteří to opravdu potřebují... K nedobrovolné administraci dochází zřídka. Vzhledem k kontroverzní historii a dramatické povaze léčby je většina těch, kteří ji používají, velmi opatrní... Lidé, kteří to nejvíce potřebují, nemusí být schopni přijmout skutečnost, že ji potřebují. Nedobrovolná správa by měla být poslední možností. Pro pacienta by vždy mělo existovat náhradní opatření. Měl by být učiněn každý krok, aby se minimalizovalo jakékoli zvážení nedobrovolné ECT. “
"Cítíme silně, že by to mělo být mezi léčebnými možnostmi." Jsme si vědomi vedlejších účinků a krátkodobé ztráty paměti. Ne minimalizujeme je, ani nesnižujeme fakt, že se jedná o silné a dramatické zacházení. Na druhé straně však přínosy a újmy svědčí o pozitivní stránce. To může způsobit krátkodobou ztrátu paměti a může být trvalé, pokud jde o události kolem skutečného ošetření. Neexistuje však žádný důkaz, že by vážná ztráta paměti byla trvalá. ““
„Většina našich členů se domnívá, že je důležité, aby se to nestalo politickou otázkou. Pokud jde o alternativní léčbu, pro velké deprese by měly být vyzkoušeny méně invazivní léčby. ECT by se měl používat pouze tehdy, když lidé nereagují na tradiční ošetření. Osoby by měly být plně informovány o rizicích a přínosech léčby. Významní rodinní příslušníci v pečovatelských rolích by měli být plně informováni o výhodách a potenciálních škodách. ““
1.Konferenční konference. Elektrokonvulzivní terapie. JAMA 254: 2103-2108, 1985.
2 Hermann RC, Dorwart RA, Hoover CW, Brody J. Variace v používání ECT ve Spojených státech. Am J Psychiatry 152: 869-875, 1995.
3. Goodwin FK. Nové směry pro výzkum ECT. Úvod. Psychopharmacology Bull 30: 265-268, 1994.
4. Konsensuální konference. op. cit.
5. Slyšení před Výborem pro veřejné zdraví, Sněmovna reprezentantů v Texasu. 18. dubna 1995.
6 Lawrence J. Hlasy zevnitř: Studie ECT a vnímání pacientů. Nepublikovaná studie, 1996.
7. Konsensuální konference. op. cit.
8.Konferenční konference. op. cit.
9. Hermann a kol. op. cit.
10. Hermann a kol. op. cit.
11. Americká psychiatrická asociace. Cvičení elektrokonvulzivní terapie: doporučení pro léčbu, výcvik a privilegování. Zpráva pracovní skupiny. Washington, DC: The Association, 1990.
12. Konsensuální konference. op. cit.
13. Sackeim HA. Hlavní otázky týkající se mechanismů působení elektrokonvulzivní terapie: Pokyny pro budoucí výzkum. Psychopharmacology Bull 30: 281-308,1994.
14. Devanand DP, Dwork AJ, Hutchinson ER, Boiwig TG, Sackeim HA. Změní ECT strukturu mozku? Am J Psychiatry 151: 957-970, 1994.
15. Panel s pokyny pro depresi. Směrnice pro klinickou praxi č. 5, Deprese v primární péči, sv. 2. Léčba velké deprese. Publikace DHHS č. 93-0551, Washington, D.C.: Superintendent of Documents, Úřad vlády USA pro tisk, 1993.
16. Harvardské dámské zdravotní hodinky. Listopad 1997, s. 4.
17. Grinspoon L a Barklage NE. Deprese a jiné poruchy nálady. Recenze duševního zdraví Harvard Medical School. 4:14-16, 1990.
18. Olfson M, Marcus 5, Sackeim HA, Thompson J, Pincus HA. Použití ECT pro ústavní léčbu recidivující závažné deprese. Am J Psychiatry 155: 22-29, 1998.
19. Panel s pokyny pro depresi. op. cit.
20 Americká psychiatrická asociace. op. cit.
21 Miller U. Použití elektrokonvulzivní terapie během těhotenství. Hospital and Community Psychiatry 45: 444-450, 1994.
22. Walker R a Swartz CM. Elektrokonvulzivní terapie během vysoce rizikového těhotenství, všeobecná nemocniční psychiatrie. 16:348-353, 1994.
23 Americká psychiatrická asociace. op. cit.
24. Psychiatrické sdružení. op. cit.
25 Konsensuální konference. op. cit.
26. na slyšení před Výborem pro veřejné zdraví, Texas House of Representatives, 18. dubna 1995.
27. Cauchon D. Diskuse a otázky, šoková terapie. USA DNES 5. prosince 1995.
28. Lawrence J. op. cit.
29. Boodman SG. Šoková terapie: Je to zpět. The Washington Post 24. září 1996.
30. Boodman SG. op. cit.
31. Pettinati HM, Tamburello BA, Ruetsch CR, Kaplan FN. Postoje pacientů k elektrokonvulzivní terapii. Psychopharmacology Bull 30: 471-475,1994.
32. Petettati et al. op. cit.
33. Konsensuální konference. op. cit.
34. SB a kol. Informovaný souhlas s elektrokonvulzivní léčbou geriatrických spotřebitelů. Bull Am Acad Psychiatry Law 19: 395-403, 1991.
35. Wisconsinská koalice pro advokacii. Informovaný souhlas pro elektrokonvulzivní terapii; Zpráva o porušení práv spotřebitelů Nemocnicí sv. Marie. Nepublikovaná studie, Wisconsinská koalice pro advokacii, Madison, Wisconsin 1995.
36. Wisconsinská koalice pro advokacii. tamtéž.
37. Psychiatrické sdružení. op. cit.
38. Oaks D. Osobní komunikace, 1996.
39. Breggin P. Toxická psychiatrie: Proč musí terapie, empatie a láska nahradit drogy, elektrošok a biochemické teorie nové psychiatrie. Martins Press, NY, NY 1991.
40. Frank LR. Elektrošok: smrt, poškození mozku, ztráta paměti a mytí mozku. J Mind and Behavior 2: 489-512, 1990.
41. Andre L. Osobní komunikace, 1996.
42. Johnson B. Osobní komunikace, 1996.
43. DePaul-Kelly D. Osobní komunikace, 1996.
44. Honberg R. Osobní komunikace, 1996.
45. Nokes M. Osobní komunikace, 1997.
46. Decker C. Osobní komunikace, 1996.
47. Regulační tlaky Johnson SY omezují účinnost elektrokonvulzivní terapie. Law and Psychology Rev 17: 155 - 170, 1993.
48. Leong GB. Právní a etické otázky v ECT. Psychiatr Clin North Am 14: 1007- 1021,1991.
49. Parry J. Právní parametry informovaného souhlasu aplikované na elektrokonvulzivní terapii. Reportér zákona o duševním a fyzickém postižení 9: 162-169, 1985.
50. Levine S. op. cit.
51. Levine S. op. cit.
52. Konsensuální konference. op. cit.
další: Electroshock změní svah na Hellside
~ vše Šokováno! Články ECT
~ články o depresivní knihovně
~ všechny články o depresi
