Spory v diagnostice a léčbě ADHD: Perspektivy jednoho lékaře
Co je příčinou obrovského nárůstu počtu dětí s diagnózou poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) a používání ritalinu? Dr. Lawrence Diller analyzuje explozivní růst diagnózy ADHD a použití Ritalinu.
Více než dvacet let jsem praktikoval behaviorální pediatrii v bohatém předměstí San Francisca. V té době jsem vyhodnotil a ošetřil téměř 2500 dětí z hlediska různých problémů s chováním a výkonem. Během mých prvních let praxe jsem si nikdy nepředstavoval, že by jedna diagnóza tak dominovala nejen mé práci, ale americkým dětem obecně.
Tato diagnóza je porucha pozornosti s hyperaktivitou nebo ADHD.
Diagnóza vzestupu
Vždy jsem potkal hyperaktivní děti nebo děti, které ve škole hrály špatně. Stimulační drogy, z nichž nejznámější je Ritalin(methylfenidát), byly vždy jedním z intervencí, které jsem těmto dětem a jejich rodinám pomáhal. Tyto děti byly většinou chlapci ve věku šest až třináct. Ale na začátku 90. let jsem začal s rostoucí frekvencí vidět nový typ kandidáta na ADHD. Tyto děti byly mladší i starší než předchozí skupina, která splnila moje kritéria pro ADHD a dostala Ritalin. Bylo také mnoho dalších dívek. Někteří z nich nebyli ani děti. Starší teenageři a dospělí (zpočátku rodiče dětí, které jsem hodnotil pro ADHD) se zajímalo, zda také měli ADHD.
Nejpozoruhodnější však bylo, že tito noví kandidáti na diagnózu ADHD byli z hlediska chování a výkonu mnohem méně poškozeni než moji dříví pacienti. Mnoho z těchto dětí se v mé kanceláři chovalo docela dobře. Mnoho z nich dostalo absolvování známek, dokonce i B, ve škole, ale nebyli „naplňováni jejich potenciálu“. Většina z tyto děti měly sklon mít největší problémy ve škole, nebo jen doma, když se to stalo domácí práce.
Měl Tom Sawyer ADHD?
Chlapci stále převládali nad dívkami v počtu předložených k hodnocení ADHD. Na jejich problematické chování však bylo možné nahlížet stejně jako na extrémní odchylky, které člověk připisuje muži. Opravdu jsem začal přemýšlet, jestli se chlapec, alespoň v mé komunitě, stal nemocí. Přemýšlel jsem, jestli Tom Sawyer Mark Twain vešel do mé kanceláře na konci 90. let, zda by ani on po několika návštěvách mohl odejít s předpisem pro Ritalina.
Produkce ritalinu vzrostla o 740 procent
Zajímal jsem se o epidemii ADHD, kterou jsem byl svědkem, a rychle jsem zjistil, že moje zkušenost nebyla ojedinělá. Stimulanty jsou zdaleka převládající lékařskou léčbou ADHD a jsou převážně předepisovány pouze pro tuto indikaci. V tomto smyslu slouží jako ukazatel toho, kolik ADHD je diagnostikováno v populaci. Protože stimulanty jsou zneužitelné, Správa léčiv (DEA) přísně monitoruje a řídí jejich legální produkci a distribuci v Americké záznamy DEA ukázaly, že mezi lety 1991 a 2000 vzrostla roční produkce methylfenidátu o 740 procent nebo více než čtrnáct tun vyprodukovaných na rok. Produkce amfetaminu, účinné látky Adderall a Dexedrin, dva další stimulanty používané pro ADHD, znásobené dvacet pětkrát během stejného období. V roce 2000 použila Amerika osmdesát procent světových stimulancií.
Většina z ostatních průmyslových zemí používá Ritalin za jednu desetinu americké sazby. Pouze Kanada, která používá polovinu naší sazby na obyvatele, se blíží používání stimulancií tak, jak to děláme.
Mnoho z nás přivítalo nárůst užívání ritalinu v naší zemi jako prosté ošetření, které dohání dříve diagnostikovaný stav. Ostatní jsou znepokojeni tímto bezprecedentním nárůstem diagnózy užívání ADHD a Ritalinu v Americe. Ať už je to dobrý nebo špatný, tento velký nárůst používání Ritalinu nám hodně říká o tom, jak vnímáme a řešíme problémy chování a výkonnosti dětí na začátku 21. století.
Vzory předpisu
Odpověď na otázku „Je Ritalin předepsaný nebo nedostatečně předepsaný?“ je "Ano". Závisí to na komunitě, kterou hodnotíte, a na jejím prahu pro diagnostiku ADHD a použití Ritalinu. Míra využití ritalinu z údajů DEA (uvedená v několika výzkumných studiích a naposledy v roce 2006) Prodejce Cleveland Plain celostátní průzkum podle jednotlivých krajů) se v USA značně liší - od státu ke státu, komunity ke komunitě a dokonce od školy ke škole.
Například na Havaji je trvale stát s nejnižším užíváním Ritalinu na obyvatele v zemi. Hawaiians typicky používá Ritalin u jedné-pětina sazba nejvíce používat státy, které inklinují být východní státy jako Virginie nebo Midwestern státy jako Michigan. Ritalin používá různé „horká místa“. Nejlépe zdokumentovaným je klastr tří měst v jihovýchodním rohu Virginie, kde jeden z pěti bílých chlapců bral Ritalina do školy (G.Lefever, ET AL, American Journal of Public Health, Září 1999). Celková míra byla pravděpodobně vyšší než dvacet pět procent, protože mnoho dětí bere léky doma pouze před začátkem školního dne. DEA tvrdí, že prakticky každý stát má kapsy vysoké míry využití, které jsou soustředěny poblíž univerzitního kampusu nebo kliniky, která se specializuje na hodnocení a léčbu ADHD.
Rasové / etnické rozdíly
Současně existují oblasti, ve kterých se Ritalin vůbec vůbec nepoužívá, zejména ve venkovských oblastech (v Clevelandu Plain Dealer uváděl kraj v Novém Mexiku) a uvnitř vnitřního města.
Socioekonomické rozdíly nebo nerovný přístup k péči nejsou jediným důvodem rozdílů v míře diagnostiky a využití stimulačních látek. Existují jasné etnické rozdíly mezi tím, kdo Ritalin používá a nepoužívá. Afroamerické děti v epidemii ADHD / Ritalin zjevně chybí. Chybí také děti z asijských amerických rodin, i když důvody nedostatečného zastoupení jsou u obou skupin odlišné.
V průměru žádná ze skupin nemá tendenci důvěřovat nebo využívat služby duševního zdraví tak často jako bílí Američané. Mnoho asijských amerických rodin v prvních letech jednoduše vychovává své děti jinak a používá přísnější standardy a techniky ve srovnání se svými bílými americkými protějšky. Mnoho afrických Američanů se jeví jako podezřelé z neurologické značky ADHD, za kterou je zodpovědné problémy jejich dětí, které lze částečně připsat chudým školám a sousedství prostředí. Afroameričané v městských komunitách si také nejsou jisti tím, co považují za podobnosti mezi Ritalinem a crackem, který v devadesátých letech zničil černé komunity. Tato stanoviska byla vyjádřena Fondem právní ochrany NAACP, když DEA uspořádala v polovině devadesátých let veřejná slyšení týkající se kontroly nad Ritalinem.
Epidemie ADHD / Ritalin se skutečně jeví jako převážně bílý jev střední a vyšší střední třídy. Nejlepší demonstrace těchto etnicko-rasových rozdílů je paradoxně od HealthCanada, federálního oddělení zodpovědného za pomoc Kanaďanům udržovat a zlepšovat jejich zdraví. Data a její závěry byly projednány v článku a řadě dopisů v kanadském časopise Medicine. Zkoumali míry využití Ritalinu ve dvou velkých městech v Britské Kolumbii oddělených pouze krátkou jízdou trajektem. Victoria, vysoce homogenní bílá komunita střední třídy, používala Ritalina téměř čtyřikrát více než Vancouver, mnohem kosmopolitní město s mnohopočetnými obyvateli s velkým počtem lidí asijského původu. Všechny rodiny byly zapsány do národního zdravotního plánu, který pokrýval návštěvy ADHD, takže přístup k péči nemůže vysvětlit tento pozoruhodný rozdíl.
Neurologické faktory
Samotné neurologické faktory, považované za základ oficiální diagnózy ADHD, nezohledňují extrémní rozdíly v používání Ritalinu. Zatímco děti s těžkou impulsivitou a hyperaktivitou existují ve všech populacích v každé zemi na světě, v dnešní Americe to není většina, která dostává stimulační léky. Do diagnostiky ADHD v reálném světě jsou spíše zapojeny ekonomické, sociální a kulturní faktory a kdo Ritalina nedostává a nedostává ho.
Vysvětlení
Proč tento obrovský nárůst používání Ritalinu v 90. letech? Navrhuji řadu faktorů, které se podílejí na explozivním růstu diagnostiky ADHD a používání Ritalinu. Začátkem 90. let jsme jako společnost akceptovali představu, že špatné chování a výkonnost u dětí je způsobena poruchou mozku nebo chemickou nerovnováhou. Americká psychiatrie se během předchozích dvaceti let otočila o 180 stupňů od předchozího freudovského modelu, který obviňoval Johnny matka pro všechny jeho problémy, k biologickému modelu duševní nemoci, která obviňovala Johnnyho mozek a geny.
Prozac spojení
Úspěch a popularita antidepresiva Prozac, který byl představen na konci 80. let, utvrdil představu o propojení mozku a chování ve fantazii veřejnosti.
Prozac učinilo užívání drogy pro emoční problém u dospělých přijatelnější a připravilo cestu pro zvýšené užívání psychiatrického léčiva Ritalin u dětí.
Život v kultuře tlakových hrnců
Podle mého názoru vyvolala Ritalinova poptávka spíše „živá nerovnováha“ než chemická. Obecně se akademické standardy mezi střední třídou zvýšily a od dětí se očekává, že dosáhnou určitých mezníků dříve a dříve. Očekává se, že děti od tří let budou znát abecedu a jejich počet, děti od pěti jsou očekává se, že vědí, jak číst, děti ve třetí třídě se učí multiplikaci a dělení atd na. To jsou očekávání, kterým dnes čelí děti střední a vyšší střední třídy.
Očekává se také, že každé dítě dosáhne alespoň čtyřletého vysokoškolského studia, aby mohlo soutěžit na trhu a ekonomicky přežít v posttechnologickém světě. Díky talentu nebo temperamentu je mnoho dětí shledáno, že chtějí, a skončily s Ritalinem.
Změna rodičovských návyků
Téměř osmdesát procent matek nyní pracuje mimo domov a mnoho odpoledne ponechává mnoho dalších malých dětí v celodenní péči o děti a mnoho dalších dětí školního věku doma. Oba rodiče pracují déle než hodiny, aby si udrželi své ekonomické postavení, nechali je vyčerpaní a možná na konci dne, kdy se konečně dostanou k dětem, na vinu.
Rodiče jsou dále postiženi současnými styly americké disciplíny dětí.
„Politicky korektní“ rodičovské praktiky naznačují, že účinným mluvením s dětmi lze zabránit konfliktům a trestům. Strach z poškození sebevědomí dítěte i krátkodobým okamžitým trestem je dnes pro rodiče významným handicapem tento typ přímé, okamžité disciplíny je hlavním motivačním faktorem pro děti, zejména pro děti s osobnostmi typu ADHD. Samotná neúčinná disciplína samozřejmě nevysvětluje explozi diagnóz ADHD, ale je to jeden kousek skládačky. Když je chování dětí nadále mimo kontrolu a trest není možností, používání léků se stává velmi přitažlivým.
Řízená péče, média a farmaceutický průmysl
Až do posledních několika let se průměrná velikost třídy zvyšovala, i když se požadavky na studijní programy zvyšovaly u učitele obecné třídy. Není divu, že stížnosti učitelů jsou často katalyzátorem, který vede k hodnocení ADHD. Řízená zdravotní péče pouze zhoršovala ekonomické tlaky, zejména na pediatry a rodinné lékaře, což vedlo ke kratšímu časovému hodnocení a léčbě a nárůstu „rychlé opravy“ Ritalinu. Média měla tendenci zveličovat všudypřítomnost diagnózy ADHD („Má vaše dítě tuto skrytou poruchu? "". Posudky, které líčí sílu zásahu Ritalin, věří často složitým kurzům a léčbám nezbytným pro nesčetné dětské problémy, které se v diagnostice ADHD hromadí.
Vliv farmaceutického průmyslu byl hluboký, a to jak při určování druhů financovaných a publikovaných studií ADHD, tak při jejich propagaci léků, reklamy nejprve u lékařů (Adderall) a naposledy přímo spotřebitelům (Concerta).
Federální zákon o zdravotním postižení
Všechny tyto faktory byly zavedeny počátkem 90. let a výroba ritalinu v USA, která zůstala stabilní po celé osmdesátá léta, odstartovala začátkem roku 1991. Jiskrou, která vyrazila všechny tyto sociálně hořlavé materiály a vedla k rozmachu Ritalina, byla změna federálního zákona o vzdělávání zdravotně postižených, IDEA. V roce 1991 byla IDEA pozměněna tak, aby zahrnovala ADHD jako diagnostickou diagnostiku pro speciální vzdělávací služby ve škole. Jakmile se rodiče (a učitelé) dozvěděli, že by mohli získat pomoc svým dětem ve škole, utekli ke svým lékařům, kteří hledali diagnózu ADHD, a po cestě dostali Ritalin pro své děti.
Nic překvapivého o účinnosti stimulancií
Ritalin "funguje". Stimulanty v té či oné formě se používají k léčbě chování dětí již přes šedesát let. Účinky Ritalinu však nejsou specifické pro léčbu ADHD.
Ritalin zlepšuje schopnost každého - dítěte nebo dospělého, ADHD nebo ne - držet se úkolů, které jsou nudné nebo obtížné. Ritalin snižuje impulzivitu každého člověka, a proto snižuje pohybovou aktivitu. Neexistuje nic paradoxního ohledně účinků nízkých dávek stimulantu na „uklidňující“ hyperaktivní děti. Vyšší dávky „drátují“ jak děti s ADHD, tak normální dospělé: s výjimkou dětí mají tendenci nelíbit zkušenosti s vyššími dávkami, zatímco dospívající a dospělí mohou drogu zneužívat.
Závěr
Nejsem proti použití Ritalinu u dětí. Jsem proti Ritalinovi jako první a jediná volba pro širokou škálu problémů s výkonem a chováním dětí. Ritalin pracuje, ale není to morální náhrada nebo ekvivalentní lepší rodičovství a školy pro děti. Moje role lékaře je zmírnit utrpení. Po řádném vyhodnocení a pokusu o co nejlepší vyřešení otázek rodiny a učení, budu předepisovat Ritalina, pokud dítě bude i nadále výrazně bojovat.
Ale jako lékař, který předepisuje léky pro děti, je také mou úlohou upozornit ostatní na ekonomické, sociální a kulturní faktory, které se podílejí na diagnostice ADHD a používání Ritalinu v našem země. Nevyvolávat poplach by mě přimělo ke spoluúčasti s hodnotami a faktory, které považuji za škodlivé pro děti a jejich rodiny.
Obrovský nárůst užívání ritalinu v naší zemi nám říká, že bychom měli přehodnotit naše požadavky na naše děti a zdroje, které jim nabízíme, jejich rodinám a jejich školám. Je to zpráva, kterou bychom měli věnovat pozornost nejen dětem s diagnózou ADHD, které užívají Ritalin ale pro všechny americké děti. Měli bychom věnovat pozornost.
Původně zveřejněno na Healthology.com, 20. srpna 2001
Copyright © 2001 Healthology, Inc.
další: Mylné představy o ADHD
~ články v knihovně ADHD
~ všechny přidat / adhd články
