Sebevražedné sebepoškozující chování u lidí s BPD

Na rozdíl od jiných forem sebepoškození má sebevražedné sebepoškození zvláštní význam, zejména v souvislosti s hraniční poruchou osobnosti. Jak se u těchto pacientů liší sebevražedné sebepoškození od sebevražedného sebepoškození a jak lze jejich chování správně posoudit a léčit?

Hraniční porucha osobnosti (BPD) je charakterizována nestabilními vztahy, sebevědomím a ovlivňuje, stejně jako impulzivitou, která začíná v ranné dospělosti. Pacienti s BPD vyvinout úsilí, aby se zabránilo opuštění. Často vykazují opakující se sebevraždu a / nebo sebepoškozující chování, pocity prázdnoty, intenzivního hněvu a / nebo disociace nebo paranoie. Sebevražedné a nes sebevražedné sebepoškození je u BPD velmi běžné. Zanarini a kol. (1990) zjistili, že více než 70% pacientů s BPD mělo sebevraždu nebo se pokusilo o sebevraždu, ve srovnání s pouze 17,5% pacientů s jinými poruchy osobnosti. Přesto však kliničtí lékaři neustále nepochopili tento aspekt BPD a špatně s ním zacházeli.

Diagnóza BPD vedla ke značné diskusi, od smyslu, že samotný termín je zavádějící a děsivý, až po skutečnost, že diagnóza je často prováděna nekonzistentním způsobem (Davis et al., 1993), což není jasné, zda by diagnóza měla být osa I nebo osa II (Coid, 1993; Kjellander a kol., 1998). Kromě toho jsou tito pacienti často vyloučeni z klinických hodnocení kvůli vnímanému riziku.

Důležitější je však skutečnost, že sebevražedné sebepoškozující chování je obvykle chápáno v rámci EU kontextu depresivní poruchy, zatímco fenomenologie tohoto chování v rámci BPD je docela odlišný. Navíc sebepoškozující sebevražedné chování je klinickými lékaři často chápáno jako synonymum se sebevražedným chováním, ale opět jej lze odlišit zvlášť, zejména v kontextu BPD. Je možné, že ačkoli sebepoškozování a sebevražedné chování jsou odlišné, mohou plnit podobné funkce. Tento jev má důležité důsledky pro doporučení léčby.

Sebevražda v BPD versus závažná deprese

V tradičních konceptualizacích, které se vyvinuly ze sebevražednosti považované za aspekt velké deprese, je sebevražedné chování obvykle chápe jako odpověď na hluboký pocit zoufalství a touhy po smrti, který, pokud je neúspěšný, má obvykle za následek přetrvávání Deprese. Vegetativní příznaky jsou výrazné a sebevražedné pocity zmizí, když je hlavní deprese úspěšně léčena antidepresivy, psychoterapií nebo jejich kombinací. Na rozdíl od toho se suicidalita v souvislosti s BPD jeví jako epizodická a přechodná a pacienti často hlásí, že se později cítí lépe.

Rizikové faktory pro sebevražedné chování u hraniční poruchy osobnosti vykazují určité rozdíly a podobnosti s jednotlivci, kteří jsou sebevražední v souvislosti s velkou depresí. Brodsky et al. (1995) poznamenali, že disociace, zejména u pacientů s BPD, je ve vzájemném vztahu se sebemrzačením. Studie komorbidity přinesly nejasné výsledky. Pope et al. (1983) zjistili, že velké množství pacientů s BPD také vykazuje závažnou afektivní poruchu, a Kelly et al. (2000) zjistili, že pacienti se samotnou BPD a / nebo pacienti s BPD plus velkou depresí se častěji pokusili o sebevraždu než pacienti se samotnou velkou depresí. Naproti tomu Hampton (1997) uvedl, že dokončení sebevraždy u pacientů s BPD je často nesouvisející s poruchou nálady (Mehlum et al., 1994) a se stupněm sebevražedných myšlenek (Sabo et a kol., 1995).

Konceptualizace sebepoškozování

Sebevražedné chování je obvykle definováno jako sebezničující chování se záměrem zemřít. Musí tedy existovat jak akt, tak úmysl umřít, aby bylo chování považováno za sebevražedné. Ne sebevražedné sebepoškozování obecně znamená sebezničující chování bez úmyslu zemřít a je často považováno za být vyvolán úzkostí, často interpersonální povahy, nebo jako projev frustrace a hněvu se. Obvykle to zahrnuje pocity rozptýlení a absorpce při činu, hněv, otupění, snížení napětí a úlevu, následovaný jak pocitem ovlivnění regulace, tak sebepodceňováním. Zmatek v oblasti definice pojmu parasuicid může vést k nepochopení rozdílů ve funkci a nebezpečí sebevražedného a sebevražedného sebepoškození. Parasuicid neboli falešná sebevražda sdružují všechny formy sebepoškození, které nevedou k smrti - jak sebevražedné pokusy, tak sebevražedné sebepoškození. Mnoho lidí, kteří se zabývají sebevražedným sebepoškozováním, je ohroženo sebevražedným chováním.

Navrhujeme, aby sebevražedné sebepoškození v BPD jednoznačně spočívalo na spektru fenomenologicky se sebevraždou. Snad nejvýraznějším faktorem, jak zdůraznil Linehan (1993), je to, že sebepoškozování může pacientům pomoci regulovat jejich emoce - oblast, s níž mají obrovské potíže. Samotný akt má tendenci obnovit pocit emoční rovnováhy a snižuje vnitřní stav nepokojů a napětí. Jedním z nápadných aspektů je skutečnost, že fyzická bolest někdy chybí nebo naopak může být zkušenost a přivítání, jako potvrzení psychické bolesti a / nebo způsob, jak zvrátit pocit smrtelnost. Pacienti často uvádějí, že se po epizodě cítí méně rozrušeni. Jinými slovy, zatímco sebepoškození je způsobeno pocitem úzkosti, plní svou funkci a zlepšuje se emoční stav pacienta. Biologické nálezy poukazující na vztahy mezi impulzivitou a sebevraždou podporují tento názor sebevražda a sebemrzačení, zejména v rámci BPD, se může objevit na kontinuu (Oquendo a Mann, 2000; Stanley a Brodsky, v tisku).

Je však důležité si uvědomit, že i když se u pacientů s BPD sebepoškozuje a pokouší se o sebevraždu z podobných důvodů, smrt může být náhodným a nešťastným výsledkem. Protože se pacienti s BPD pokoušejí zabíjet tak často, lékaři často podceňují svůj úmysl zemřít. Ve skutečnosti jsou jedinci s BPD, kteří se zranili, dvakrát častěji spáchat sebevraždu než ostatní (Cowdry et al., 1985) a 9% z 10% ambulantních pacientů, u kterých je diagnostikována BPD, nakonec spáchají sebevraždu (Paris et al., 1987). Stanley a kol. (2001) zjistili, že sebevražedné pokusy s poruchami osobnosti klastru B, které samy mrzačily, umírají stejně často, ale jsou často nevědí o smrtelnosti svých pokusů ve srovnání s pacienty s poruchami osobnosti skupiny B, kteří tak neučiní sebepoškozovat.

Léčba sebevražedného chování a sebepoškozování

I když sebevražedné sebepoškození může mít za následek smrt, je více pravděpodobné, že k němu nedojde a ve skutečnosti vede pouze k vážnému zranění, jako je poškození nervů. Přesto jsou pacienti často hospitalizováni na psychiatrické jednotce stejným způsobem, jako by byli za upřímný pokus o sebevraždu. Kromě toho, zatímco záměrem je nejčastěji měnit vnitřní stav, na rozdíl od vnějšího stavu, kliničtí lékaři a ti, kteří jsou ve vztahu k sebepoškozujícím osobám, toto chování vnímají jako manipulativní a kontrolní. Bylo zjištěno, že sebepoškození může vyvolat docela silné protisměrné reakce terapeutů.

Ačkoli je zde zjevně biologická složka této poruchy, výsledky farmakologických intervencí byly neprůkazné. Různé třídy a typy léků se často používají pro různé aspekty chování (např. Smutek a afektivní nestabilita, psychóza a impulsivita) (Hollander et al., 2001).

Jednou z tříd psychologické intervence je kognitivně-behaviorální terapie (CBT), jejíž součástí je několik modelů, např. Beck a Freeman (1990), kognitivně analytická terapie (CAT) vyvinutá společností Wildgoose et al. (2001) a stále více známou formou CBT zvanou dialektická behaviorální terapie (DBT), vyvinutou Linehanem (1993) speciálně pro BPD. Dialektická behaviorální terapie je charakterizována dialektikou mezi přijetím a změnou, zaměřením na získávání dovedností a generalizací dovedností a setkáním konzultačního týmu. V psychoanalytické aréně existuje diskuse o tom, zda je konfrontační, interpretativní přístup (např. Kernberg, 1975) nebo podpůrný, empatický přístup (např. Adler, 1985) je více efektivní.

Závěrečné myšlenky

Tento článek se zabývá současnými koncepčními a léčebnými problémy, které přicházejí do hry při chápání sebevražedného a sebepoškozujícího chování v kontextu BPD. Je třeba zvážit diagnostické problémy a fenomenologii sebepoškozujícího chování. Léčebné přístupy zahrnují farmakologické intervence, psychoterapii a jejich kombinaci.

O autorech:

Dr. Gerson je vědecký pracovník na katedře neurověd ve státě New York Psychiatrický ústav, asistent projektového ředitele Safe Horizon a soukromé praxe v Brooklyn, N.Y.

Dr. Stanley je vědec v oboru neurověd na Státním psychiatrickém ústavu v New Yorku, profesor v oboru oddělení psychiatrie na Columbia University a profesor na katedře psychologie na City University of New York.

Zdroj: Psychiatrické časy, Prosinec 2003 sv. XX Vydání 13

Reference

Adler G (1985), Hraniční psychopatologie a její léčba. New York: Aronson.

Beck AT, Freeman A (1990), Kognitivní terapie poruch osobnosti. New York: The Guilford Press.

Brodsky BS, Cloitre M, Dulit RA (1995), Vztah disociace k sebemrzačení a zneužívání dětí při hraničních poruchách osobnosti. Am J Psychiatry 152 (12): 1788-1792 [viz komentář].

Coid JW (1993), Afektivní syndrom u psychopatů s hraniční poruchou osobnosti? Br J Psychiatry 162: 641-650.

Cowdry RW, Pickar D, Davies R (1985), příznaky a EEG nálezy v hraničním syndromu. Int J Psychiatry Med 15 (3): 201-211.

Davis RT, Blashfield RK, McElroy RA Jr (1993), Kritéria vážení v diagnostice poruchy osobnosti: demonstrace. J Abnorm Psychol 102 (2): 319-322.

Hampton MC (1997), Dialektická behaviorální terapie v léčbě osob s hraniční poruchou osobnosti. Arch Psychiatr Nurs 11 (2): 96-101.

Hollander E, Allen A, Lopez RP a kol. (2001), Předběžná dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie s divalproexem sodným u hraniční poruchy osobnosti. J Clin Psychiatry 62 (3): 199-203.

Kelly TM, Soloff PH, Lynch KG a kol. (2000), Nedávné životní události, sociální přizpůsobení a pokusy o sebevraždu u pacientů se závažnou depresí a hraniční poruchou osobnosti. J Personal Disord 14 (4): 316-326.

Kernberg OF (1975), Hraniční stavy a patologický narcismus. New York: Aronson.

Kjellander C, Bongar B, král A (1998), sebevražda v hraniční poruchě osobnosti. Krize 19 (3): 125-135.

Linehan MM (1993), Kognitivně-behaviorální léčba pro hraniční poruchu osobnosti: Dialektika efektivní léčby. New York: The Guilford Press.

Mehlum L, Friis S, Vaglum P, Karterud S (1994), Podélný vzorec sebevražedného chování při hraničních poruchách: prospektivní následná studie. Acta Psychiatr Scand 90 (2): 124-130.

Oquendo MA, Mann JJ (2000), Biologie impulsivity a suicidality. Psychiatr Clin North Am 23 (1): 11-25.

Paris J, Brown R, Nowlis D (1987), Dlouhodobé sledování hraničních pacientů ve všeobecné nemocnici. Compr Psychiatry 28 (6): 530-535.

Papež HG Jr, Jonas JM, Hudson JI et al. (1983), platnost hraniční poruchy osobnosti DSM-III. Fenomologická, rodinná anamnéza, léčebná odpověď a dlouhodobá následná studie. Arch Gen Psychiatry 40 (1): 23-30.

Sabo AN, Gunderson JG, Najavits LM et al. (1995), Změny v sebe-destruktivitě hraničních pacientů v psychoterapii. Případné sledování. J Nerv Ment Dis 183 (6): 370-376.

Stanley B, Brodsky B (v tisku), Sebevražedné a sebepoškozující chování při hraniční poruchě osobnosti: samoregulační model. In: Hraniční perspektivy poruch osobnosti: Od profesionála k rodinnému příslušníkovi, Hoffman P, ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Press Inc.

Stanley B, Gameroff MJ, Michalsen V, Mann JJ (2001), Jsou sebevražední pokusitelé, kteří sami sebe zmrzačují jedinečnou populaci? Am J Psychiatry 158 (3): 427-432.

Wildgoose A, Clarke S, Waller G (2001), Léčení fragmentace osobnosti a disociace u hraniční poruchy osobnosti: pilotní studie dopadu kognitivní analytické terapie. Br J Med Psychol 74 (pt 1): 47-55.

Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR, Chauncey DL (1990), Diskriminace hraniční osobnosti od ostatních poruch osy II. Am J Psychiatry 147 (2): 161-167.