Neuroleptický maligní syndrom (NMS)
Dva potenciálně fatální vedlejší účinky antipsychotik - NMS a Serotoninový syndrom. Dokážete rozpoznat tyto psychiatrické mimořádné události?
Prakticky všechna antipsychotika - a dokonce i některá činidla blokující dopamin a antidepresiva - nesou riziko potenciálně fatální reakce. Vaše schopnost rozpoznat příznaky a rychle zasáhnout může zachránit pacientův život. Dva dny poté, co byl přijat na psychiatrickou JIP pro exacerbaci paranoidní schizofrenie, se 35letý Scott Thorp stále nezlepšil. Nejenže trpěl psychotickými symptomy, ale stěžoval si, že se cítí „extrémně“ neklidný "a" nervozita uvnitř ". Protože pan Thorp byl léčen vysoce účinným antipsychotikem lék haloperidol (Haldol), personál provedl rutinní posouzení extrapyramidových příznaků (EPS) a uznal jeho neklidné pohyby jako akathisie - běžný nepříznivý účinek takových léků - spíše než související s nemocí míchání. Akathisia ustoupila po čtyřech dávkách anticholinergního činidla benztropin mesylátu (Cogentin), které byly podávány po dobu dvou dnů.
Ale 3. den se stav pana Thorpa zhoršil. Vyvinul svalovou rigiditu olověných trubek s odporem horních končetin. Jeho BP divoce kolísal a byl mírně tachykardický, s tepovou frekvencí 108/114. Jeho sestra také zaznamenala tremlousness a, k jejímu překvapení, močovou inkontinenci. Při změně směny byla jeho teplota 38,5 ° C, byl zmatený, letargický a zřetelně diaforetický. Sestra se znovu podívala na zvýšenou teplotu a začala mít podezření na nepříznivou reakci na haloperidol - a měla pravdu. Pan Thorp se vyvinul neuroleptický maligní syndrom (NMS), vzácný, ale potenciálně život ohrožující vedlejší účinek antipsychotických léků.1 Kromě zvýšené teploty měl pan Thorp také jiné signsautonomická dysfunkce (která zahrnuje hypertenzi, tachykardii, močovou inkontinenci a diaforézu) a svalovou rigiditu - „červené“ příznaky “pro NMS. Sestra okamžitě kontaktovala ošetřujícího psychiatra, který nařídil, aby byl haloperidol vysazen a pan Thorp byl převeden na lékařskou JIP.
Tam laboratorní výsledky potvrdily diagnózu NMS. Vykazovali zvýšené hladiny mléčné dehydrogenázy (LDH), sérové kreatinové fosfokinázy (CPK), aspartátaminotransferázy (AST) a alaninaminotransferázy (ALT). Zvýšil se také počet WBC pana Thorpa - další laboratorní nález, který potvrzuje NMS, ve kterém jsou hladiny WBC stejně vysoké jako Bylo hlášeno 40 000 / mm3.2 Laboratoře pana Thorpa také odhalily, že se dehydratoval a byl hyperkalemický. Jeho analýza moči odhalila proteinurii a myoglobinurii, dva signály zhoršování svalů a časné ukazatele renální nedostatečnosti.
Rozpoznání příznaků NMS
NMS je mimořádná lékařská pohotovost. Ačkoli se vyskytuje u ne více než 1% pacientů, kteří užívají antipsychotické léky, 1 NMS se rychle vyvíjí a smrt nastává přibližně u 10% - případů z velké části kvůli důsledkům těžké rigidity a dehydratace, včetně akutního selhání ledvin, dýchacích potíží a - hluboká žilní trombóza.2,3 NMS je považována za příčinu akutního snížení dopaminové aktivity v důsledku dopaminu vyvolaného léčivem blokáda. Poprvé byl popsán v roce 1960 během raných studií haloperidol, ale může se vyskytnout u prakticky jakéhokoli antipsychotika. Přestože se NMS původně nepovažovalo za novější „atypická“ antipsychotika, jako je clozapin (Clozaril) a risperidon (Risperdal), syndrom byl spojován jak s těmito agenty, tak is uhličitan lithný (Eskalith, Lithane, Lithobid) as dopiem blokujícími antiemetiky, jako je metoklopramid (Reglan) a prochlorperazin (Compazine) .1,2 NMS nebo vedlejší účinky podobné NMS se mohou objevit také u některých antidepresiv, jako jsou inhibitory monoaminooxidázy (MAOI) a tricyklická antidepresiva.2-4 Známky NMS se obvykle objevují do dvou týdnů po zahájení léčby nebo po podání léků se zvyšuje. Hypertermie, těžká svalová rigidita, autonomní nestabilita a měnící se úroveň vědomí jsou čtyři hlavní znaky.1,2 Teploty teplota 38,3 ° C až 39,4 ° C není neobvyklá a v některých případech stoupá až na 42,2 ° C .3 Tuhost přívodního potrubí horní končetiny, které vystavil pan Thorp, jsou nejčastější formou svalové ztuhlosti, ale také je patrný také rohatkový pohyb kloubů známý jako ozubená kola vidět; Kromě toho může svalová rigidita ovlivnit krk a hrudník, což vede k respiračním potížím. Jak je vidět u pana Thorpa, dochází k rychlému fyzickému poklesu během dvou až tří dnů. Rozpoznání NMS může být obtížné. Může se vyskytnout společně se skupinou dalších extrapyramidových příznaků a je spojena s dystonií a parkinsonismem. Mnohokrát je přítomna akinezie, zobecněné zpomalení pohybu, s únavou, otupěným působením a emoční nereagací, spíše než akathisií. Akinesia lze snadno zaměnit za vegetativní příznaky velké depresivní poruchy. Kromě toho má několik poruch příznaky podobné příznakům NMS, včetně katatonia, degenerativních onemocnění mozku, úpal, infekce a maligní hypertermie.
Nárůst teploty způsobený NMS by mohl být zaměněn za známku infekce pneumonií nebo močových cest. Ale příznaky zmatení, dezorientace, svalové ztuhlosti a rychlé změny teploty bez fyziologického důvodu by měly vždy vést k vyhodnocení léků pacienta. Tachykardie může být například vedlejším účinkem léků, jako je clozapin a chlorpromazin hydrochlorid (Thorazine). Kromě toho se u psychózy obvykle nevyskytují vysoké teploty, zmatek a dezorientace. U kterých pacientů je vyšší pravděpodobnost vzniku NMS? Syndrom se vyskytuje dvakrát častěji u mužů než u žen a u pacientů, kteří měli předchozí epizody NMS, je vyšší riziko recidivy.2 Určité léky, samotné nebo v kombinaci, a způsob jejich podávání zvyšují riziko NMS: rychlá titrace nebo podávání vysokých dávek neuroleptika, IM léky, které tvoří depozit a jsou uvolňovány v čase (nazývané depotní injekce), použití vysoce účinných neuroleptik, jako jsou haloperidol a fluphenazin hydrochlorid (Prolixin), lithium samotné nebo v kombinaci s antipsychotiky a kombinace dvou nebo více neuroleptik. Vyčerpání a dehydratace vystavují pacienty, kteří užívají neuroleptika, vyšší riziko NMS, stejně jako akinezi a organické onemocnění mozku. Syndrom se také vyskytuje častěji v horkých geografických oblastech.
Poskytování léčby a podpůrné péče
Vzhledem ke svým život ohrožujícím komplikacím vyžaduje NMS včasné rozpoznání a okamžitý zásah. Při prvních příznacích tohoto syndromu by měl být konzultován psychiatr nebo neurolog se zkušenostmi s NMS. Nejkritičtější intervencí je přerušit neuroleptickou terapii. Pokud však pacient obdržel dlouhodobě působící depotní injekci, může trvat až měsíc, než se symptomy dostanou pod kontrolu. Léky, které se nejčastěji používají k léčbě syndromu, jsou bromokriptin mesylát (Parlodel), antiparkinsonské dopaminergní léčivo; a dantrolen sodný (Dantrium), svalový relaxant. Jak je vidět v případě pana Thorpa, anticholinergika, jako je benztropin, jsou sice účinná při léčbě extrapyramidových symptomů, ale při léčbě NMS nepomáhají. Při podávání léků buďte opatrní na možnou toxicitu nebo nepříznivé účinky. S dantrolenem existuje zvýšené riziko jaterní toxicity a flebitidy v místě IV. Budete také muset poskytnout podpůrnou péči pro kontrolu a snížení horečky, léčbu sekundárních infekcí a regulaci životních funkcí a srdečních, dýchacích a renálních funkcí. Selhání ledvin je podle potřeby léčeno hemodialýzou. Vzhledem k tomu, že se pacient může zmatit, určete, zda jsou nutná další bezpečnostní opatření. Mohou být také požadovány sedativa. Změnou polohy a sníženou stimulací prostředí může být pacient pohodlnější. Pochopitelně, NMS je bolestivé a děsivé pro pacienta a citově rozrušující rodinu. Udělejte si čas na vysvětlení toho, co se stalo a proč a jaké léčby jsou navrženy. S popsanými opatřeními NMS obvykle ustoupí za jeden nebo dva týdny. Úroveň vědomí pacienta by se měla zlepšit a delirium a zmatek by se měly snížit. Pacientova epizoda psychózy však může pokračovat až po opětovném zavedení antipsychotických léků. Budete chtít provádět časté hodnocení duševního stavu, sledovat I & O a hodnotit laboratorní výsledky. Jakmile jsou příznaky NMS pod kontrolou (a v ideálním případě až dva týdny po jejich vymizení), měly by být prozkoumány alternativní antipsychotické léky. V některých případech může být nutné postupně znovu zavést původní antipsychotikum, tzv. Proces "výzva." Rechallenge by měl vždy začínat s nejnižší možnou dávkou a pak postupovat směrem nahoru titrace. Vzhledem k vysokému riziku opakování NMS však pacienta pečlivě sledujte, zda neobsahuje extrapyramidové příznaky a další vedlejší účinky.
Nový syndrom vypadá jako NMS
Serotoninový syndrom je další potenciálně fatální drogová reakce, která se ve své prezentaci podobá NMS. Až donedávna byl popisován jako NMS bez účasti neuroleptik. Drogová historie je nejdůležitějším faktorem pro rozlišení mezi těmito dvěma vyčerpání neurotransmiteru dopaminu, serotoninový syndrom vyplývá z nadměrných hladin serotonin. Typicky je nadbytek výsledkem kombinace léčiva zvyšujícího serotonin s MAOI. Například, syndrom by se mohl vyvinout, pokud je pacient s depresí na MAOI přepnut na selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), jako je fluoxetin (Prozac) bez umožnění dostatečného „vymývacího“ období, aby bylo MAOI z těla vyloučeno. Mezi příznaky patří hypertermie a také mentální změny, svalová rigidita nebo přehnané reflexy, autonomní nestabilita a záchvaty nebo pseudoseizury. Pro pozitivní výsledek je zásadní komplexní posouzení a včasné rozpoznání NMS a serotoninového syndromu. Například zdravotní sestra, která rychle rozpoznala symptomy pana Thorpa, mohla doslova zachránit jeho život.
REFERENCE
1. Varcarolis, E. M. (1998). Schizofrenní poruchy. V E. M. Varcarolis
(Ed.), Základy ošetřovatelství psychiatrického duševního zdraví (3. vydání), (str. 650 651). Philadelphia: W. B. Saunders.
2. Pelonero, A. L., & Levenson, J. L. (1998). Neuroleptický maligní syndrom: Přehled. Psychiatric Services, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N. L. (1997). Katastrofické následky sekundární k psychotropním látkám, část 1. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
4. "Klinické recenze: Neuroleptický maligní syndrom." Série MICROMEDEX Healthcare, 105. CD ROM. Englewood, CO: MICROMEDEX Inc. Copyright 1999.
NMS v kostce
| Příznaky a symptomy Hypertermie Rigidita svalů Autonomická dysfunkce, jako je hypertenze, tachykardie, tachypnoe, diaforéza a inkontinence Změna duševního stavu / změněná úroveň vědomí Zvýšená sérová kreatinová fosfokináza Zvýšená WBC Myoglobinurie |
Metabolická acidóza Ošetřovatelská opatření Zastavte neuroleptický lék Podávejte agonisty dopaminu, jako je bromokriptin mesylát (Parlodel) a svalovou relaxanci, například dantrolen sodný (Dantrium). Léčte sekundární infekce Snižte horečku Udržujte hydrataci Udržujte dýchací, kardiovaskulární a renální funkce |
Zdroje:
1. Varcarolis, E. M. (1998). Schizofrenní poruchy. V E. M. Varcarolis (Ed.), Základy ošetřovatelství psychiatrického duševního zdraví (3. vydání), (str. 650 651). Philadelphia: W. B. Saunders.
2. Pelonero, A. L., & Levenson, J. L. (1998). Neuroleptický maligní syndrom: Přehled. Psychiatric Services, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N. L. (1997). Katastrofické následky sekundární k psychotropním látkám, část 1. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
Odlišení NMS od jiných zdravotních poruch s podobnými příznaky
| Konkurenční diagnóza Rozlišovací vlastnosti konkurenční diagnostiky Zhoubná hypertermie Vyskytuje se po celkové anestézii Smrtelná katatonie Podobné příznaky bez neuroleptické expozice; začíná spíše psychickým vzrušením než těžkou svalovou rigiditou Úpal Horká suchá pokožka; absence rigidity Závažné extrapyramidové příznaky a Parkinsonova choroba Absence horečky, leukocytózy, autonomních změn Infekce CNS Pravděpodobnější záchvaty; významné abnormality v mozkomíšním moku |
Alergické lékové reakce Vyrážka, kopřivka, sípání, eozinofilie Toxická encefalopatie, toxicita lithia Absence horečky; nízká CPK Anticholinergní delirium Absence rigidity; nízká CPK Systémová infekce plus závažné extrapyramidové příznaky Může vypadat stejně jako NMS; důkladně vyhodnotit a vyloučit infekci Serotoninový syndrom Historie léčiv: má tendenci se vyvíjet během několika hodin od užívání léků zvyšujících serotonin |
Zdroje:
1. Pelonero, A. L., & Levenson, J. L. (1998). Neuroleptický maligní syndrom: Přehled. Psychiatric Services, 49 (9), 1163.
2. Keltner, N. L. (1997). Katastrofické následky sekundární k psychotropním látkám, část 1. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
O autorovi: CATHY WEITZEL, RN certifikovaná v oblasti psychiatrického a duševního zdraví, je zdravotní sestrou v Psychiatrická částečná nemocnice pro dospělé, kampus sv. Josefa, Regionální zdravotní středisko Via Christi, Wichita, Kan.
další:Výživové doplňky pro bipolární poruchu
~ knihovna bipolárních poruch
~ všechny články s bipolární poruchou
