Atomoxetin a stimulanty v kombinaci pro léčbu poruchy pozornosti s hyperaktivitou: čtyři případové zprávy
Tato studie byla vytištěna zde s velmi laskavým svolením Thomase E. Brown, Ph. D.
ABSTRAKTNÍ
Atomoxetin a stimulanty byly prokázány jako samostatné látky pro léčbu hyperaktivity s deficitem pozornosti u dětí, adolescentů a dospělých. Příznaky poruchy pozornosti s hyperaktivitou u některých pacientů však neodpovídají adekvátně na léčbu monoterapií tyto léky, u nichž se předpokládá, že ovlivňují dopaininergní a noradrenergní sítě alternativními mechanismy v různých poměry. Jsou prezentovány čtyři případy, které ilustrují, jak lze atomoxetin a stimulanty efektivně využít v kombinaci s prodloužením trvání úlevy od příznaků bez nesnesitelných vedlejších účinků nebo ke zmírnění širšího spektra narušujících příznaků než u kteréhokoli z těchto činidel sama. Tato kombinovaná farmakoterapie se zdá být účinná u některých pacientů, kteří nereagují přiměřeně na monoterapii, ale protože neexistuje prakticky žádný výzkum, který by stanovil bezpečnost a účinnost takových strategií, pečlivé sledování je potřeboval.
ÚVOD
Atomoxetin (ATX), specifický noradrenergický inhibitor zpětného vychytávání schválený americkým úřadem pro potraviny a léčiva v USA Listopad 2002 je první nový lék schválený pro léčbu poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) v roce 2007 mnoho let. V klinických studiích zahrnujících 3 264 dětí a 471 dospělých (D. Michelson, osobní komunikace, 15. září 2003). Bylo prokázáno, že ATX je bezpečná a účinná jako monoterapie při léčbě ADHD.
Tato nová sloučenina je zcela odlišná od stimulancií, což je dlouhodobě založená základna pro léčbu ADHD. Ukázalo se minimální riziko zneužití a není agentem plánu II; proto může být předepsán s náplní a distribuován lékaři ve vzorcích. Na rozdíl od stimulátorů, které působí primárně na mozkový dopaminový (DA) systém, ATX vykonává svou činnost primárně prostřednictvím noradrenergického systému mozku.
Důkazy naznačují, že v patofyziologii ADHD hrají důležitou roli systémy norepinefrinu (NE) i DA (Pliszka 2001). Zdá se, že kognitivní systémy řízení mozku se mohou stát dysregulovány buď nedostatečností DA a / nebo NE v synapsích nebo nadměrným synaptickým uvolňováním DA a / nebo NE (Arnsten 2001). Tam Psychiatrie, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut. je nějaká shoda, že DA a NE jsou centrálně důležité v ADHD (Biederman a Spencer 1999), ale jejich relativní význam dva katecholaminy, zejména podtypy ADHD nebo ve zvláštních případech s nebo bez specifických komorbidit, nebyly dosud zavedeno.
Ačkoli stimulanty methylfenidát (MPH) a amfetamin blokují zpětné vychytávání NE i DA u příslušných transportérů, primární mechanismus účinku těchto stimulačních léků široce používaných pro ADHD je přes dopaminergní systém mozku (Grace) 2001; Pliszka 2001; Solanto a kol. 2001). Až do ATX byly primárními noradrenergickými léky pro léčbu ADHD tricyklická antidepresiva. Ukázalo se, že tato činidla jsou účinná při léčbě ADHD, ale rizika nepříznivých kardiovaskulárních účinků způsobila, že mnoho kliniků se vyhýbalo krádeži. Analýza profilů tricyklické antidepresivy naznačuje, že se tato činidla důsledněji zlepšují behaviorální příznaky ADHD) než kognitivní funkce měřené v neuropsychologickém testování (Biederman a Spencer 1999). Na rozdíl od toho ATX neprokázala zvýšená kardiovaskulární rizika a ukázalo se, že je účinná jak pro nepozorné, tak pro hyperaktivní impulsivní symptomy ADHD (Michelson et al 2001). 2002, 2003), ačkoli relativní účinnost ATX a stimulancií na tyto dvě sady příznaků dosud nebyla stanovena.
Mechanismus účinku ATX je specifičtější než mechanismus tricyklických antidepresiv. Inhibuje zpětné vychytávání presynaptickým NE transportérem s minimální afinitou k jiným noradrenergním transportérům nebo receptorům (Gehlert et al. 1993; Wong a kol. 1982). Tento vzorec afinity by mohl naznačovat, že jeho terapeutické přínosy plynou výhradně z působení na noradrenergních obvodech, ale proces nemusí být tak jednoduchý. Předklinická práce Bymaster et al. (2002) a Lanau et al. (1997) naznačuje, že noradrenergická činidla, jako je ATX, mohou působit nepřímo, ale silně na DA systém, kromě jejich uznávaného dopadu na noradrenergní receptory. Může se stát, že stimulanty i ATX ovlivňují dopaminergní i noradrenergní obvody v mozku, i když v různých poměrech nebo sekvencích.
Vzhledem ke složitosti ADHD a mechanismům účinku u látek používaných k léčbě poruchy je pravděpodobné, že ADHD příznaky některých pacientů s lepší odpovědí na jeden poměr noradrenergní versus dopaminergní intervence další. Pro mnoho pacientů jsou ATX nebo stimulanty docela účinné jako jednotlivé látky pro zmírnění příznaků ADHD, ale někteří, kteří trpí u poruch ADHD se nadále vyskytují významné problematické příznaky, pokud jsou léčeny stimulanty nebo ATX sama.
V případech, kdy odezva získaná z jediného činidla není dostatečná, je možné zvážit možnost využití kombinace ATX a stimulantů. Tato kombinovaná léčebná strategie je podobná kombinaci MPH s fluoxetinem uváděnou Gammonem a Brownem (1993), ačkoli se tato studie zaměřila výhradně na ADHD s příznaky komorbidní. Tato zpráva se zabývá léčbou základních příznaků ADHD samotného, jakož i častěji zjištěnými případy ADHD komplikovanými různými příznaky komorbidního původu (Brown 2000).
Následující případové zprávy popisují pacienty pečlivě diagnostikované s ADHD, kteří nereagovali adekvátně na léčbu stimulanty nebo ATX jako jediného činidla. V některých případech byl ATX přidán do existujícího režimu stimulantu; v jiných byl stimulant přidán do režimu ATX. Každá krátká viněta popisuje problematické příznaky, vyzkoušený režim a odpověď pacienta. Jsou popsány možné indikace pro takovou kombinovanou léčbu a jsou diskutována rizika a přínosy těchto léčebných strategií.
ATX PŘIDANÉ K PODNIKATELŮM
Někteří pacienti s ADHD získávají silnou odpověď od stimulancií na většinu svých příznaků ADHD nebo po většinu dne, ale ne pro celou škálu narušujících příznaků nebo po celou dobu potřeboval.
Případ I
Jimmymu, osmiletému chlapci ve druhé třídě, byl diagnostikován typ ADHD v mateřské škole. Po celý školní den si vedl dobře na OROS® MPH 27 mg q 7 a.m., ale tato dávka nesla 16:00, nechal chlapce neklidný, podrážděný a přísně protikladný po dobu následujících 5 hodin až do jeho před spaním. Během této doby se Jimmy nedokázal soustředit na domácí úkoly a často se účastnil nepřátelských interakcí s kamarády a rodinou. Také byl velmi podrážděný a protichůdný každé ráno asi hodinu, dokud se jeho OROS MPH neprojevil. Kromě toho měl Jimmy chronické potíže s usínáním, což byl dlouhodobý problém, který předcházel jeho stimulační medikaci. Dávky 2,5, 5 a 7,5 mg MPH s okamžitým uvolňováním (MPH-IR) byly zkoušeny ve 3:30 p.m. k doplnění ranní dávky OROS MPH. Dávky 2,5 a 5 mg byly neúčinné; dávka 7,5 mg po škole pomohla zmírnit Jimmyho podrážděnost a protichůdné chování po škole a večer. Tento režim však musel být přerušen, protože Jimmyho zůstalo s odpoledním a večerem vážně sníženou chuť k jídlu, což byl pro chlapce s podváhou vážný problém. 15:30 dávka také zhoršila jeho chronické potíže se zaspáním. Klonidin 0,1 mg 1/2 tab. Q 3:30 p.m. a 1 tab. hs byla užitečná při zmírnění odpolední podrážděnosti a obtížích se spánkem, ale nepomohlo jeho narušenému zaměření na domácí úkoly nebo vážným problémům s ranní rutinou, které byly pro celek velmi stresující Domácnost.
Klonidin byl vysazen a byla zahájena studie s ATX 18 mg qam při pokračování v OROS MPH. Jimmyho spánkové problémy se během několika dní výrazně zlepšily. Jeho podrážděnost a opozice se během několika dnů a po dalších 3 týdnech poté, co byla dávka ATX zvýšena na 36 mg na konci prvního týdne, mírně zlepšila. Navíc po 3 týdnech rodiče uvedli, že Jimmy byl obecně mnohem méně podrážděný probuzení a mnohem větší spolupráce s ranními rutinami, dokonce během hodiny před jeho OROS MPH nabylo účinku. Pacient v tomto režimu OROS MPH a ATX pokračoval po dobu 4 měsíců s pokračujícím přínosem a bez nežádoucích účinků. Chuť k jídlu je stále poněkud problematická večer, ale mnohem méně než při léčbě odpolední dávkou MPH-IR.
Tento případ zdůrazňuje užitečnost ATX pro zmírnění obtíží při usínání a pro zlepšení protikladů chování v pozdním odpoledni, brzy večer a ráno, v době, kdy OROS MPH buď opotřeboval, nebo ještě nebral účinek. Nebylo jasné, zda ATX měl zvýšené pozitivní účinky MPH během denních hodin, ale nebyly hlášeny žádné negativní účinky. Výhody ATX byly získány bez nepříznivých účinků, které doprovázely zkoušky MPH-IR podávané po škole.
Případ 2
Jennifer, sedmnáctileté střední škole, byla diagnostikována ADFID, převážně nepozorný typ, v deváté třídě. Když odcházela do školy, byla zpočátku léčena přípravkem Adderall-XR® 20 mg podávaným q 6:30 ráno. Adderall-XR poskytoval pokrytí pouze do asi 4:30 hodin, což stačilo pro dny, kdy domácí úkoly byly relativně lehké a mohly být provedeny ihned po škole.
Na začátku svého juniorského roku požádala Jennifer a její rodiče o úpravy léků, které by rozšířily pokrytí do večera. Jennifer si nyní musela kvůli domácím úvazkům po škole dělat domácí úkoly večer. Také se nyní řídila do a ze školy, do az práce a do dalších činností. Poté, co měla drobnou dopravní nehodu způsobenou nepozorností, Jennifer a její rodiče se rozhodli, že to bude pro ni je důležité mít večer večer léky, aby jí pomohla s domácími úkoly a zvýšila její pozornost, když řízení.
Ranní dávka Jennifer byla udržována na 20 mg Adderall-XR a 10 mg Adderall-IR bylo přidáno ve 3:30 p.m. Tento poskytovalo pokrytí do asi 10 hodin, ale způsobilo to, že se Jennifer v pozdních hodinách cítila velmi neklidná a nervózní odpoledne. Tyto nepříznivé účinky nebyly zmírněny snížením dávky Adderall-IR na 5 mg. Navíc, nižší dávka JR nezajistila dostatek kontroly symptomů pro Jennifer ve večerních hodinách pro domácí úkoly, takže ji musela opustit po práci ve škole.
Když byl ATX k dispozici, Jennifer byla zahájena na ATX 18 mg qam po dobu 1 týdne souběžně s existujícím režimem 20 mg qamu Adderall-XR. Po několika dnech, kdy se cítila ospalá v této kombinaci, nehlásila žádné další nepříznivé účinky a nějaké mírné zlepšení její schopnosti zvládnout domácí úkoly večer. ATX byl zvýšen na 40 mg qam. Při této zvýšené dávce zažila ospalost 2 dny, ale třetí den zmizela.
Během následujících 3 týdnů Jennifer hlásila, že se během dne a do večera až do spaní cítí klidnější, soustředěnější a více ostražitější. Jennifer a její rodiče po dobu 5 měsíců nadále hlásili dobrou kontrolu nad svými příznaky ADHD po celý den a večer, aniž byly hlášeny žádné nežádoucí účinky.
Jennifer dokázala tolerovat a těžit z přípravku Adderall-XR podávaného ráno, ale nereagovala dobře, když byla druhá dávka přípravku Adderall podána odpoledne. Zdálo se, že kombinace Adderall-XR a Adderall-IR způsobila pozdní odpoledne nahromaděné množství, které způsobilo její nepokoj. a úzkost Kombinace Adderall-XR s ATX umožnila lepší zmírnění příznaků ADHD během dne a odpoledne a večer. V tomto režimu se Jennifer necítila úzkostně nebo neklidně a během školy se jí dařilo dobře, večer dokončila domácí úkoly a pokračovala v práci po škole. Také uvedla, že se cítila více soustředěná při jízdě večer, v době, kdy by se očekávalo, že stimulant ztratí účinnost. Prodloužená doba pokrytí léky, zejména na večery a víkendy, pro řidiče s ADHD může poskytují důležitou ochranu před zvýšenými bezpečnostními riziky hlášenými u řidičů s touto poruchou (Barkley et al. 2002).
STIMULANTY PŘIDANÉ ATXU
Někteří pacienti s ADHD získají pozitivní odpověď z léčby samotným ATX, ale nadále trpí dalšími poruchami, které jsou velmi problematické.
Případ 3
Frankovi, čtrnáctiletému devátému srovnávači, byla diagnostikována kombinace ADHD v sedmé třídě. V té době byl vyzkoušen na MPH, ale nereagoval dobře na dávky 10 nebo 15 mg tid. Když byla dávka zvýšena na 20 mg tid, došlo k výraznému zlepšení příznaků nepozornosti a hyperaktivita / impulzivita, ale odmítl pokračovat, protože tato vyšší dávka způsobila závažné otupení afektů a anorexie. Následně byl vyzkoušen na smíšených solích amfetaminu a na OROS MPH. U všech těchto stimulátorů způsobila dávka potřebná k dosažení významného zmírnění příznaků ADHD stejné netolerovatelné vedlejší účinky.
Frank byl poté vyzkoušen na nortriptylin (NT) až do 80 mg hs. V tomto režimu byly jeho hyperaktivní a impulzivní příznaky výrazně zmírněny, ale jeho příznaky nepozornosti byly i nadále problematické. a režim neměl rád, protože to způsobovalo, že měl pocit, že ztratil „jiskru“, méně závažnou otupení vlivu než na stimulanty, ale stále dost nepříjemné, aby ho neochotně vzal léky. Přes 2 roky, on měl několik epizod přerušit jeho léčbu NT, aby se vyhnul vedlejším účinkům, bytí frustrovaný klesajícím stupněm a problémy s chováním a pak nešťastným obnovením léčby na NT režim.
Frank požádal o zkoušku s ATX ihned poté, co byla dostupná. Jeho NT byl vysazen a byl zahájen dávkou 25 mg qam po dobu 1 týdne, poté byla dávka zvýšena na 50 mg a poté, o týden později, na 80 mg qam. Po drobných gastrointestinálních potížích a ospalosti v prvním týdnu nebyly hlášeny žádné nepříznivé účinky. Frank zpočátku nehlásil žádný přínos, ale po 3 týdnech si všiml, že se cítí po celý den klidnější. Jeho rodiče a učitelé hlásili zlepšené chování po celý den, ale oni a Frank poznamenali, že i nadále vykazuje velké potíže s udržováním soustředění na akademické úkoly.
V 6. týdnu byl Frankův režim ATX 80 mg qam rozdělen na 40 mg dvakrát denně a poté rozšířen o OROS MPH 18 mg qam. Řekl, že to mírně zlepšilo jeho schopnost zapamatovat si, co četl, a soustředit se na svou školní práci. Na jeho žádost byla dávka zvýšena na OROS MPH 27 mg qam s ATX 40 mg bid. Frank pokračoval v tomto režimu 4 měsíce bez nežádoucích účinků.
Uvádí, že v tomto režimu se cítí „jako moje pravidelné já“ a jeho známky se ve všech předmětech zlepšily. Frankovy přerušované přerušování léčby NT ukazuje na důležitý problém, který se běžně vyskytuje, zejména u dospívajících pacientů. Nepříjemné vedlejší účinky, jako je otupení účinku, mohou významně narušit dodržování předpisů, i když režim výrazně zlepšuje cílové příznaky. Kombinace ATX a OROS MPH zmírnila tento problém, který hrozil úplným narušením Frankovy léčby. Tento kombinovaný režim vyvinutý ve spolupráci s Frankem také vyústil v lepší kontrolu nad širší škálou symptomů zaměřených na léčbu.
Případ 4
Šestiletý George byl diagnostikován s ADHD kombinovaným typem a poruchou opozičního vzdoru po 3 měsících v celodenní mateřské škole. Jeho učitel si stěžoval, že George odmítl řídit se pokyny a nebyl schopen udržet pozornost na úkoly. Georgeovi rodiče hlásili, že za několik let byl doma stále více protikladný, natolik, že se jim podruhé nedostal žádný hlídač. Často bojoval s dětmi z okolí a byl vůči rodičům a ostatním dospělým sporný a neúctivý. Rodiče také uvedli, že od útlého dětství měl George chronické potíže se zaspáním. Navzdory jejich snahám ho uklidnit, se mu nepodařilo usnout do 10 až 11:30 hodin.
George byl zahájen na ATX 18 mg qam. Zpočátku si stěžoval na bolesti žaludku, ale ten se během několika dnů rozptýlil. Po 1 týdnu byla dávka zvýšena na 36 mg qam. Po 2 týdnech rodiče uvedli, že se George začal večer snadněji usazovat a usnul bez větších obtíží do 20:30 hodin. Také si všimli zlepšení jeho dodržování ranních rutin a vystupování škola. Po 3 týdnech učitel uvedl, že George více spolupracoval v následujících směrech a měl lepší přístup s dalšími dětmi, ale poznamenal, že měl stále velké potíže s udržováním pozornosti příběhů, hraní nebo čtení cvičení.
V tom, že bylo dosaženo doporučeného dávkovacího limitu ATX pro Georgeovu hmotnost, byl do režimu ATX přidán pokus s 5 mg přípravku Adderall-XR qam. Toto zlepšilo Georgeovo chování dále a zvýšilo jeho schopnost udržet pozornost ve škole, ale také to způsobilo zvýšené obtíže při usínání. Dávka ATX byla poté rozdělena, takže George obdržel 18 mg ATX s ranní dávkou stimulantu a 18 mg ATX v době večeře. To znovu zachytilo zlepšení spánku. George pokračoval v tomto režimu po dobu 3 měsíců, s výrazným zlepšením doma i ve škole a bez nepříznivých účinků. ATX byl vybrán jako počáteční zásah pro George, protože to nabídlo možnost řešit jeho vážné problémy ve spánku jako stejně jako jeho velmi problematické opoziční chování a nepozornost pomocí jediného agenta s relativně hladkým pokrytím v celém EU den.
ATX byl pro George docela užitečný, ale zprávy učitele o pokračujících příznacích nepozornosti, které zasahovaly do naklánění, zdůraznily potřebu dalšího zásahu. Vyšší dávka ATX nebyla vyzkoušena, protože studie ATX o reakci na dávku (Michelson et a!. 2001) neprokázali přidanou výhodu v dávkách vyšších než 1,2 mg / kg / den. V tomto okamžiku byla vyzkoušena kombinace ATX a stimulantu každé ráno. Rozdělení dávky ATX poskytlo způsob, jak si zachovat výhody stimulantu při zachování zlepšeného spánku.
RIZIKA KOMBINOVÁNÍ STIMULANTŮ S ATX
Stimulanty a ATX byly podrobeny rozsáhlému klinickému testování, které prokázalo bezpečnost a účinnost při jejich použití jako samostatných látek při léčbě ADHD. Za posledních 30 let se stimulanty nashromáždily obrovské množství výzkumných a klinických zkušeností. Většina z toho byla u dětí ze základních škol, ale existuje rozsáhlý výzkum zaměřený na stimulanty u dospívajících iu dospělých. Greenhill a kol. (1999) shrnuli studie zahrnující 5 899 jedinců, kteří prokázali, že stimulanty jsou bezpečné a účinné při léčbě ADHD. ATX dosud nebyl dlouho testován v širší populaci pacientů léčených mimo ochranná omezení klinických hodnocení, ale byl prokázáno, že je bezpečný a účinný v klinických studiích zahrnujících více než 3 700 jedinců, což je mnohem větší vzorek než u jiných nestimulačních léků zkoušených na ADHD. Podstatné důkazy o bezpečnosti a účinnosti ATX a stimulancií jako samostatných látek však neprokazují uspokojivé důkazy o bezpečnosti a výhodách společného používání těchto látek.
Kombinace stimulancií s ATX popsaná v těchto případech byla dosud velmi užitečná při zmírňování symptomů ADHD pacientů bez jakýchkoli rozpoznaných nepříznivých účinků. V současné době však neexistují prakticky žádné výzkumné údaje prokazující bezpečnost a účinnost takových kombinovaných léčebných postupů. Výrobce ATX uvedl, že testy kombinovaného podávání MPH a ATX nevedly k zvýšený krevní tlak, ale o použití těchto dvou léků nebylo publikováno nic víc spolu.
Při současném užívání více než dvou léků se riziko nežádoucích účinků dále zvyšuje. Měli jsme jednoho 18letého studenta středních škol, u kterého kombinace tří léků vyvolala významné, i když přechodné nepříznivé účinky. Těžké symptomy ADHD tohoto studenta a střední dysthymie reagovaly pouze částečně na 1 rok léčby přípravkem OROS MPH 72 mg qam fluoxetinem 20 mg qam. Když jeho pokračující potíže s příznaky nepozornosti ohrožovaly jeho absolvování střední školy; Ke stávajícímu režimu byl přidán ATX 80 mg. Poté, co tento režim dobře fungoval po dobu 6 týdnů, začalo snižování fluoxetinu snižovat. Před dokončením útlumu chlapec hlásil akutní epizodu bolesti hlavy a závratě ve škole Školní sestra zjistila, že jeho krevní tlak je 149/100 mm Hg; předchozí základní linie byla trvale 110/70 mm Hg. Všechny léky byly přerušeny až do jeho tlak byl obnoven po dobu 2 týdnů, kdy byl ATX restartován a následně OROS MPH týdně později. Hypertenzivní epizoda byla zjevně důsledkem účinků fluoxetinu na metabolismus ATX. To je důkaz na podporu varování výrobců ATX, že je třeba postupovat opatrně, pokud se silné inhibitory CYP2D6, jako je fluoxetin, používají souběžně s ATX. Kombinace ATX a OROS MPH byla u tohoto pacienta nápomocná a dobře tolerovaná po úplném vymytí fluoxetinu, což by měl být krok před přidáním ATX.
Nedostatek systematického výzkumu užívání ADHL) v kombinaci je příkladem širšího problému v psychofarmakologii, zejména v dětské a dospívající psychofarmakologické léčbě. Postup používání léků v kombinaci je stále rozšířenější. Bezpečnější et al. (2003) nedávno přezkoumali klinický výzkum a odbornou literaturu z let 1996-2002, aby posoudili frekvenci souběžné psychotropie pro mládež - uvedli, že v letech 1997–1998 téměř 25% reprezentativních lékařských návštěv u mládeže, u nichž byl napsán stimulační předpis, bylo také spojeno s používáním současných psychotropních látek léky. To byl pětinásobný nárůst oproti kurzu v letech 1993-1994. Zvýšené sazby za použití alternativních kombinací léků k léčbě jiných psychiatrických poruch u děti byly také nalezeny, obvykle k léčbě agresivního chování, nespavosti, tiky, deprese nebo bipolární porucha. Kombinovaná farmakoterapie u dětí zřejmě roste, a to i přesto, že neexistuje dostatečný výzkum o bezpečnosti těchto kombinací.
Někteří by se mohli ptát, proč klinici používají kombinovanou farmakoterapii, než bude plně vyhodnocena v kontrolovaných studiích. Důvodem je obvykle to, že zjevná rizika pro konkrétního pacienta se zdají výrazně méně škodlivá než pravděpodobná rizika neposkytování takové léčby a že existuje významný přínos pro pacienta trpícího významnou poškození. Hlavním problémem tohoto přístupu je nedostatek adekvátního výzkumu, který by vedl odhady možných rizik a přínosů při používání kombinované medikační léčby. Podobné nejistoty existují v mnoha oborech medicíny.
Případy popsané v této zprávě odrážejí různé problémy, které neohrožovaly život, ale významně narušovaly učení, školní výsledky, rodinu život a / nebo sociální vztahy těchto pacientů způsobem, který měl podstatný negativní dopad na fungování a kvalitu života dětí a jejich dětí rodiny. Každý z nich má nějaký prospěch z léčby jediným činidlem, ale významné ADHD symptomy nebo související poruchy v monoterapeutickém režimu přetrvával - V těchto případech nebyli rodiče ani kliničtí pracovníci zapojeni do quixotického hledání dokonalost; tyto děti a rodiny trpěly významně zhoršujícími se symptomy nedostatečně zmírněnými léčbou monoterapií.
V takových případech musí lékaři pečlivě zvážit potenciální výhody a rizika přijetí omezených výhody získaly monoterapii 1 mm versus potenciální rizika a přínosy kombinovaného využití agenti. Jak poznamenal Greenhill (2002), „Individuální lékař musí učinit klíčová rozhodnutí při léčbě individuálního pacienta, často bez léčby autoritativní odpověď nebo směr z vědecké literatury. “Greenhill dodal, že i když je k dispozici relevantní vědecká literatura, je to poskytuje „průměrná data skupiny pro vyhodnocení účinků léků, možná chybějící důležité rozdíly v podskupinách v odpovědi na léčbu“ (kapitola 9, str. 19-20). Úkolem klinického lékaře je přizpůsobit léčebné intervence s využitím porozumění relevantní vědě spolu s citlivým porozuměním konkrétního pacienta.
Ve čtyřech zde uvedených případech; kombinace ATX se stimulanty byla zjevně bezpečná a účinná. Dosud jsme získali podobné výsledky ve 21 dalších případech bez významných nepříznivých účinků. Takové neoficiální zprávy, zejména v krátkých časových rámcích, však nestačí k zajištění bezpečnosti v nepřítomnosti adekvátní výzkum, rozhodnutí o využití této kombinace ATX a stimulancií by měla být prováděna případ od případu, s plným zveřejnění omezené výzkumné základny poskytnuté pacientovi nebo rodičům as průběžným sledováním účinnosti a možného nepříznivé účinky.
další:
REFERENCE
Arnsten AFT: Dopaminergní a noradrenergní vlivy na kognitivní funkce. In: Stimulant Drugs and ADHD: Basic and Clinical Neuroscience Editoval: Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX New York, Oxford University Press, 2001, str. 185-208.
Barkley RA, Murphy KR, DuPaul GI, Bush T: Jízda u mladých dospělých s poruchou pozornosti s hyperaktivitou: Znalosti, výkony nepříznivé výsledky a role výkonné funkce. J. Neuropsychol Soc 8: 655-672. 2002.
Biederman J, Spencer T: Porucha pozornosti / hyperaktivity (ADHD) jako porucha noradrenergie. Biol Psychiatry 46: 1234-1242, 1999.
Brown TE: Nové chápání poruch pozornosti a komorbidit. In: Poruchy pozornosti a komorbidity u dětí, adolescentů a dospělých. Editoval Brown TE. Washington (DC), American Psychiatric Press, 2000, str. 3-55.
Bymaster FP, Katner JS, Nelson DL, HemrickLuecke 5K, Threlkeld PC, Heiligenstein JH, Morin SM, Gehlert DR, Perry KW: Atomoxetin zvyšuje extracelulární hladiny norepinefrin a doparin v prefrontální kůře krysy: potenciální mechanismus pro účinnost při deficitu pozornosti / hyperaktivitě porucha neuropsychofarmakologie 27:699-711, 2002.
Gammon GD, Brown TE: Fluoxetin a methylfenidát v kombinaci pro léčbu poruchy pozornosti a depresivní poruchy. J Child Adolesc Psychopharrnacol 3: 1-10, 1993.
Gehlert DR. Gackenheimer SL, Robinson DW: Lokalizace vazebných míst mozku potkana pro [3H] tomoxetin, enantiomerně čistý ligand pro místa zpětného vychytávání norepinefrinu. Neurosci Lett157: 203-206, 1993
Grace AA: Psychostimulační účinky na funkci dopaminu a limnického systému: Relevance na patofyziologii a léčbu ADHD. In: Stimulant Drugs and ADHD: Basic and Clinical Neuroscience. Editoval Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, str. 134-157.
Greenhill L: Léčba stimulační medikace u dětí s poruchou pozornosti s hyperaktivitou. In: Porucha hyperaktivity s deficitem pozornosti: stav vědy, nejlepší Pracfices editoval Jensen PS, Cooper JR. Kingston (New Jersey), Civic Research Institute, 2002, s. 1-27.
Greenhill L, Halperin JM, Abikoff H: Stimulační medikace. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38: 503-512, 1999.
Lanau F, Zenner M, Civelli O, Hartmann D: Epinefrin a norepinefrin působí jako silné agonisty na rekombinantním lidském dopaminovém receptoru D4 J Neurochem 68: 804-812, 1997.
Michelson D, Adler L, Spencer T, Reimherr FW, West SA, Allen AJ, Kelsey D, Wernicke I, DietrichA, Milton D: Atomoxetin u dospělých s ADHD: Dvě randomizované, placebem kontrolované studie. Biol Psychiatry 53: 112-120, 2003.
Michelson D. Allen AJ, Busner J. Casat C, Dunn D, Kratochvil C, Newcom J, Sallee FR, Sangal RB, Saylor K, West SA, Kelsey D, Wernicke J, Trapp NJ, Harder D: Atomoxetin jednou denně pro děti a dospívající s poruchou pozornosti s hyperaktivitou: randomizovaný, kontrolovaný placebem studie. AmJ Psychiatry 159: 1896-1901,2002
Michelson D, Faries D, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick K, Sallee FR, Spencer T; Skupina studie s Atomoxetinem ADHD: Atomoxetin v léčbě dětí a dospívajících s poruchou pozornosti / hyperaktivitou: randomizovaná, placebem kontrolovaná studie závislosti dávky na dávce. Pediatrics 108: E83, 2001
Pliszka SR: Porovnání účinků stimulačních a nestimulačních látek na funkci katecholamu: Implikace pro teorie ADHD. In: Stimulant Drugs and ADHD: Basic and Clinical Neuxoscjence Edited by Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, str. 332-352.
Bezpečnější DJ, Zito JM, Doskeis 5: Současné psychotropní léky pro mládež. Am J Psychiatry 160: 438-449,2003.
Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX: Neurověda stimulačního účinku léku při ADHD. V; Stimulační léčiva a ADHD: Základní a klinická neurověda. Editoval Solanto MV ArnstenAFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, str. 355-379.
Wong DT, Threlkeld It, Nejlepší KL, Bymaster FP: Nový inhibitor vychytávání norepinefrinu postrádající afinitu k receptorům v mozku potkanů. J Pharmacol Exp Ther 222: 61-65, 1982.
