Porucha hyperaktivity s deficitem pozornosti: minimální dysfunkce mozku
Pediatr a náš odborník na ADHD, Dr. Billy Levin, diskutuje o důležitosti správného porozumění ADHD u dětí.
Děti se speciálními poruchami učení vykazují poruchu v jednom nebo více základních psychologických procesech, které se účastní porozumění nebo používání mluveného nebo psaného jazyka. Mohou se projevit poruchami naslouchání, myšlení, čtení, psaní, pravopisu nebo matematiky. Zahrnují stavy, které byly označovány jako vjemové vady, poškození mozku, minimální dysfunkce mozku, dyslexie, rozvojová afázie, hyperaktivita atd. Nezahrnují problémy s učením, které jsou způsobeny především zrakovými, sluchovými nebo motorickými handicapy, mentální retardací, emočními poruchami nebo znevýhodněním životního prostředí (Clements, 1966) “.
Zastaralý termín Minimální mozková dysfunkce (MBD) není o nic lepší nebo horší jméno než dalších 40 lichých jmen navrhovaných pro tento stav, má však závažné nedostatky. Například slovo „minimální“ označuje stupeň poškození mozku nebo pravděpodobně přesněji dysfunkce, která je minimální, ve srovnání s mozkovou obrnou nebo retardací, ale stav M.B.D. nebo důsledky stavu rozhodně nejsou minimální. V poslední době se porucha hyperaktivity s deficitem pozornosti (A.D.H.D.) a u dospívajícího stala reziduální poruchou pozornosti (R.A.D.) přijatelná.
Jde o nejčastější a největší problém psychologů a lékařů pracujících v této oblasti. Věk, ve kterém se prezentuje, sahá od dětství do stárnutí. Prezentace pochází z minimální mozkové dysfunkce (M.B.D.) u dítěte do mozkové dysfunkce dospělých (A.B.D.), Attentional Deficit Disorder (A.D.D.) na zbytkový Attentional Deficit (R.A.D.) v puberťák. Jak se stav stane známým více praktikům, bude více dospělých považováno za potřebu léčby.
Výskyt A.D.H.D. je asi 10% všech školních dětí a nachází se mnohem více u chlapců než u dívek. Důvod je ten, že chlapci mají vyšší výskyt dominance mozku než dívky. Mužský hormon Testosteron zvyšuje pravou hemisféru a ženský hormon Estrogen posiluje levou hemisféru. Představuje to buď problém učení (nezralost levého mozku) nebo problém chování (pravý přebytek mozku), nebo obojí. Pokud je někdo, kdo je seznámen s tímto stavem, snadno diagnostikován ještě předtím, než dítě chodí do školy. Příliš mnoho dětí je diagnostikováno až pozdě, když se již vyvinuly hlavní problémy. Zdá se, že incidence roste jednoduše proto, že populace roste, ale také proto, že diagnóza je stanovována častěji. To je povzbudivé, ale stále to nestačí. A.D.H.D je stále velmi poddiagnostikovaný stav.
Diagnóza ADD
Navzdory vysokému výskytu, ničivým účinkům na jednotlivce a jeho rodinu a prodloužené nemocnosti stavu, dokonce po školním věku je často diagnostikován neosvíceným zdravotnickým a zdravotnickým personálem, nebo pokud je diagnostikován, špatně ošetřeno. Je třeba dodat, že i když je stanovena správná diagnóza a léčba navrhovaná zařízení jsou příliš často nedostatečná, chybí úplně nebo potlačena negativismem.
Pravděpodobně existuje pouze jedna skutečná příčina, a to biochemický nedostatek neurotransmiterů v mozku, který je svou povahou genetický a maturační. To predisponuje mozek k nadnormální náchylnosti k jakémukoli stresu, ať už je to fyzický (teplota nebo trauma) emoční, nedostatek kyslíku, dehydratace výživy nebo bakteriální invaze. Důležitou roli hraje také předčasnost nervového systému, zejména levá hemisféra mozku, protože předčasně narozené děti a dvojčata jsou citlivější. Nedílnou a významnou součástí diagnostiky jsou prodlevy těchto dětí.
Existují zjevně psychologické faktory, ale tyto jsou vždy druhotné povahy, určitě jsou součástí syndromu, ale nikdy nejsou příčinou. Při adekvátní léčbě většina sekundárních emocionálních problémů rychle mizí.
Abychom mohli být diagnostikováni, nemusí být přítomny všechny příznaky. Je přípustné potvrdit diagnózu, pokud jsou přítomny některé rysy, a to v různých stupních od mírných po těžké. Je třeba pochopit, že mírnější formy by měly být uznávány, pouze pokud mají získat více porozumění a nepotřebují léky.
V dětství je běžná kolika, nespavost, nadměrné zvracení, problémy s krmením, problémy s toaletou, neklid a nadměrný pláč. Neklidné dítě se v mateřské škole stává hyperaktivním, frustrovaným a obtížným dítětem. Ve škole se rozvíjí problémy s učením a koncentrací, které vedou k nedostatečnému učení a špatné sebevědomí. Nejprve se projeví problém čtení (sluchová impercepce), ale ne časná matematika. Později, když jsou hotové součty příběhů, se matematika otočí dolů. Tito studenti se lépe vyrovnají s geografií než s historií. Lepší na geometrii než Algebra a obvykle miluje umění a hudbu a zejména akční pořady v televizi. To vše je způsobeno talentem pravé hemisféry nebo nezralostí levé hemisféry. Úroveň aktivity se postupně zpomaluje v pubertě nebo později, ale ostychavá a neklidná příroda zůstává a někdy i impulsivita. Poslední zmizí a obvykle nejtěžší jsou frustrace a neschopnost soustředit se na úkol velmi dlouho. V některých případech však mohou soustředit svou pozornost snadněji, pokud jsou zapojeny do správné mozkové činnosti, jako jsou šachy.
Problémy koordinace v prvních letech se projevují jako zpoždění ve schopnosti vyrovnat se s očekávaným věkem související úkoly, ale později je dítě často nemotorné a buď chudé na míčové hry, nebo má neuspořádaný rukopis nebo oboje. Přesto jsou někteří vysoce kvalifikovaní v míčových hrách? Nespojenost jako zpoždění zralosti a nedostatek inhibiční funkce někdy vede k enuréze (lůžko smáčení) a encopresis (znečištění kalhot), a je více převládající během období stresu, ale není způsoben stres.
Tyto děti mají vážné problémy se sluchovým vnímáním a verbální koncentrací. Neschopnost soustředit se po určitou dobu na daný úkol a schopnost být tak snadno vizuálně rozptýleny činí učení hlavním problémem. Přesto učení na počítači, který je vizuální / mechanický, je radost.
S postupem času je jejich vývojové postižení, zejména v jazyce, nyní spojeno s a pomalu se rozvíjející výchovné zpoždění do bodu, kdy nejsou schopni zvládnout práci, která se od nich očekává škola. V tomto okamžiku se problém snění začíná projevovat. (Tyto děti přestávají snít, když jsou úkoly stanoveny na jejich úrovni schopností a mohou si užít úspěch). Začarovaný cyklus se brzy zavede tam, kde špatné výsledky vedou k nespravedlivé kritice ke špatnému sebevědomí, demotivaci, frustraci a selhání.
Výše uvedená negativita je velmi špatně tolerována A.D.H.D. dítě, které se stává citlivým na kritiku a často je velmi agresivní a antagonistické vůči jakékoli formě disciplíny. V období dospívání se často vyvíjí deprese. Má neustálé výmluvy, aby vysvětlil neschopnost. Jeho impulzivní povaha mu často dovoluje dostat se do potíží, než si uvědomí, co se s ním děje. Buď bude jednat impulzivně jako první, a pak o situaci přemýšlet. Nebo mít chybu, vysvětlí to nepravdy. I když by to mohl dokonce litovat, bude příliš hrdý na to, aby to přiznal. Tyto děti zjevně nejprve jednají a pak přemýšlejí, a to často odpovídá za jejich náhodné výroky, nebo se dostat do horké vody ve škole nebo s policií. Také se snaží zápasit s událostmi a organizovat se, čímž vytvářejí pro sebe ještě více problémů.
V době, kdy dosáhnou dospívání a obtížných vzpurných let dospívání, jsou často předčasně opouštění, delikventi, antisociální a nedoslýchaví. Je také pravděpodobné, že se pokusí cokoli vyvést z této tragické situace, včetně užívání návykových látek a alkoholu.
Diagnóza je stanovena korelací nálezů specifického neurologického vyšetření a pak porovnáním to s podrobnou historií pořízenou od obou rodičů o sobě, o dítěti a zbytku rodina. Kontrola školních zpráv má velkou diagnostickou hodnotu za předpokladu, že recenzent má přehled. Elektroencefalogramy (EEG) nemají žádnou hodnotu v diagnóze ani léčbě, pokud není podezření na epilepsii. Zvláštní dotazníky (Connersova modifikovaná ratingová stupnice) vyplněné učitelem a rodiči před léčbou a opět pravidelně každý měsíc mají neuvěřitelnou hodnotu. Mohou být použity k potvrzení diagnózy a ke sledování léků.
Je zřejmé, že identifikace těchto dětí vyžaduje rozšíření tradičního typu vyšetření, které není možné odhalení mnoha jemných příznaků a symptomů A.D.H.D. (Diagnostický a statistický manuál není dostatečný pro založení a diagnostika zapnuta)
Učitel na mateřské škole nebo ve škole je ve velmi dobré pozici pro srovnání dítěte představení s ostatními dětmi a často si všimnou nesrovnalostí a zpoždění, ale neví jejich význam. Nové povědomí umožňuje včasnou diagnostiku a intervenci již od 3 let věku nebo ještě mladší.
Je smutné, že mnoho dětí je diagnostikováno pouze tehdy, když přinášejí domů neuspokojivé školní zprávy, a dokonce i tehdy jsou často označeny jako líné, nezbedné nebo málo koncentrované a mohou se opakovat rok předtím, než někdo navrhne psycho-neurologické zkouška.
Protože rodiče často hodnotí svou schopnost „rodiče“ podle úspěchu dítěte, často se cítí nedostateční, přestože v rodině jsou další normální děti. Na druhou stranu, vzhledem k genetické povaze tohoto stavu, jeden z rodičů může být v matkách nezralý a impulzivní jeho (obvykle „jeho“) jednání, a to vede ke zvýšenému stresu mezi rodiči a dítětem a ke zvýšenému manželství problémy. Ve skutečnosti počet spěšných, nešťastných manželství končících rozvodem v A.D.H.D. rodiny jsou neobvykle, ale pochopitelně vysoké. Před sňatkem vede impulzivní sexuální akt k narození nelegitimního dítěte, které je poté vzdáno k adopci, což pravděpodobně vysvětluje, proč tolik adoptivních dětí má A.D.H.D.
Léčba ADHD
Úspěšná léčba ADHD vyžaduje nejen nápravné práce a léky, ale také velmi jednoznačný pokus plně informovat rodiče o důsledcích celkové situace. Měly by být povzbuzovány, aby pokračovaly ve shromažďování informací, aby jim poskytly lepší přehled a porozumění, a tak se staly nedílnou součástí terapeutického týmu.
Léčba ADHD závisí na typu dysfunkce, závažnosti, množství sekundární emoční již existující překrytí, IQ dítěte, spolupráce rodičů a školy a reakce na něj léky. Nadměrně aktivní, vysoce IQ problémové chování dítěte s malými nebo žádnými problémy s učením bude dobře reagovat na léky a někdy potřebuje velmi málo jiného. Nedostatečný (učení) vnímavý problém dítě vyžaduje časnou intenzivní a dlouhodobou léčebnou terapii poté, co byl lék upraven na optimální dávku. Děti s problémy s učením a chováním budou vyžadovat léčbu i léky a mnohem více trpělivosti od všech zúčastněných doma i ve škole.
Pro některé velmi malé děti, ale ne všechny, speciální strava, která vylučuje umělé aromatické látky a barviva, zlepší jejich chování a koncentraci do bodu, kdy se podává méně léků. Zdá se, že strava je přitěžujícím faktorem již existujícího neurologického stavu, a nikoli příčinou. Starší děti na stravu příliš nereagují.
Psychoterapie je zřídkakdy nutná, pokud nedochází k velké rodinné psychopatologii, ale současné rodičovské poradenství je zásadní.
Pro dítě s problémem se čtením (dyslexie) existují specifické programy pro čtení (např. Párované čtení). Existují také specifické programy pro ruční psaní (dysgraphia), pro pravopisné problémy (dysorthographia) a dyscalculie (matematické problémy). Pro ty nejobtížnější ze všech - logika (bez logiky) je člověk nemůže ani přesvědčit, že mají problém, natož se s ním zacházet, dokud nedosáhnou "skalního dna". Pro některé může barevná čočka (Urlinova čočka) pojmenovaná podle Helen Urlinové, učitele nápravy, dělat zázraky pro čtení. Lidská sítnice odmítá černý tisk na bílém pozadí. Pro čtení je mnohem lepší černý tisk na měkkém žlutém pozadí.
Přestože Ritalin (methylfenidát) je nejúčinnějším a často používaným lékem, určitě existuje místo pro jiné léky.
Léky používané pro A.D.H.D. není návykový ani nebezpečný, ale k dosažení úspěchu vyžaduje pečlivé výběr a sledování dávek. Léky neléčí, ale umožňují, aby dítě fungovalo blíže své očekávané věkové normě, dokud nezraje. Lék stimuluje tvorbu deficitních biochemických neurotransmiterů v mozku a normalizuje tak neuronální funkci. Po osvícení učitelů a rodičů a uklidnění dítěte je zahájena zkouška medikace a titrována na optimální dávku a načasování každý den. Dávka je individuálně upravena tak, aby vyhovovala každému pacientovi titrací, bez ohledu na věk nebo hmotnost dítěte. U některých dětí může být dávka o víkendech a svátcích snížena nebo dokonce zastavena. To se provádí na zkušební bázi. Některé děti budou potřebovat léky každý den. Existují také specifické metody, které určují, kdy by měla být léčba zastavena. Ritalin nemá žádné dlouhodobé vedlejší účinky. Menší krátkodobé vedlejší účinky nepředstavují pro dobré řízení žádný problém.
Čas potřebný pro zralost se liší od několika měsíců do několika let a ve vzácných případech může být lékem celoživotní údržba. Pravidelné prázdniny „mimo léky“ nejsou nezbytné, ale mohou být užitečné při posuzování další potřeby léků. Víkendová medikace je možná, ale pouze v případě, že byl dosažen určitý úspěch a úspěšná je „off medication trial“.
Možná existuje pět aspektů, které je třeba znovu zdůraznit.
ZA PRVÉ, nedostatečně aktivní (hypoaktivní) dítě, které nemá problém s chováním, a proto je často přehlíženo, protože je tak tichý a milý.
ZA DRUHÉ, velmi vysoké IQ (nadané) dítě, které má A.D.H.D. a dosahuje průměrných známek navzdory svému vysokému IQ a představuje problém s chováním nebo nedostatečně dosažitelného.
ZA TŘETÍ, starší dítě (dospívající), které přerostlo některé problémy s chováním, ale nedochází k němu, by stále mohlo těžit z léčby a nesmí být přehlíženo.
ČTVRTÁ, dospělý, který má stále problém a nikdy nebyl léčen, měl nedostatečnou léčbu nebo byl léčba předčasně zastaven, by neměl být přehlížen. Mají nárok na léčbu. A co víc, je stejně úspěšné jako u dítěte, pokud je správně použito.
PĚT, mnoho rodičů se nemůže vyrovnat s myšlenkou na léky, navzdory americkému generálnímu chirurgovi vyšetřování před několika lety, což naznačuje nejen potřebu medikovat, ale také bezpečnost psychostimulanty. V Jižní Africe dospělo ke stejnému závěru ministerstvo zdravotnictví. Stejné zdravotnické oddělení nedávno zveřejnilo své definitivní odsouzení kouření za hlavní zdravotní riziko. Za těchto okolností je obtížné pochopit reakci rodičů na léčení svých dětí, když někteří z těchto rodičů odsuzují léky, zatímco jsou sami kuřáci. Nicméně vůči těmto rodičům je třeba zaujmout neodsuzující, soucitný postoj, dokud se nevyrovnají s vlastními obavami a problémy svých dětí.
Jakýkoli pokus vysvětlit lidem složitost lidského mozku je jako slabozraký pozorovatel, který se dívá na kousek složité strojní zařízení v zatemněné místnosti prostřednictvím nestrategicky umístěného kukátka a jeho popisování pro nedoslýchavé publikum.
Přesto víme, že máme pravou a levou mozkovou hemisféru navzájem spojenou corpus callosum. Každá strana má čtyři laloky, každá se specifickou funkcí. Funkce „cross over“ umožňuje levé polokouli spojit se s pravou stranou těla a pravá polokoule spojit se s levou stranou těla. Řečové středisko je obvykle umístěno na levé straně mozku, a to iu většiny levicových lidí. Řeč a myšlenka jsou naše nejrozvinutější funkce a nacházejí se pouze u člověka. Levý mozek je ve většině lidí dominantní hemisférou (93%), a proto jsme převážně pravicoví a uvědomujeme si „pravou“ ranou v životě. Na opoziční straně rovněž nevzniká zmatek, ledaže levá hemisféra je méně účinná nebo nezralá.
Vyšší kortikální funkce, které jsou získávány odnožemi řeči, jmenovitě čtení, psaní a pravopis a logické matematiky jsou hlavně na levé polokouli a jsou to nejvyhledávanější talenty ve škole.
Slovní vstup (poslech slov) a výstup (řeč) na levé straně mozku jsou fokálně koncentrované a vědomé procesy, prováděné řádným, logickým a sekvenčním způsobem. Naproti tomu pravý mozek, který funguje v méně dominantní kapacitě, je vizuálně prostorově orientován. Zpracovává informace nejasněji než levý mozek. Zpracovává informace současně a holisticky a je mnohem mechaničtěji orientována než levý mozek.
Levý mozek je jasně myslící (inhibiční) strana, zatímco pravý mozek dělá (aktivační) stranu. Je rozumné, a naštěstí to je, že dominantní levý mozek „nejprve myslí“ a poté dovoluje pravému mozku „dělat“. Tento proces zrání probíhá v předem určeném vývojovém vzorci. Toto uspořádání v žádném případě neznamená, že pravý mozek je v žádném případě nižší než doleva. Obě strany mozku mají svůj vlastní, ale velmi odlišný talent.
Mezi chlapci a děvčaty existuje zrající rozdíl v tom, že chlapecký pravý mozek je často dominantní, a proto mají tendenci „zkusit“ spíše než „myslet“ během zrání. Tato tendence k dominanci pravého mozku je nevýhodou u chlapců ve věku 6 let, kdy pro školní připravenost využíváme hlavně levý mozek. V důsledku toho jsou šestileté dívky zralejší než chlapci a chlapci mají mnohem více a problémy s chováním a učením než dívky.
Je zřejmé, že existuje proces zrání, který umožňuje levému mozku, aby se stal dominantní stranou v době, kdy musí dítě chodit do školy. Každá strana se specializuje na určité funkce, které jsou přizpůsobeny našim vývojovým potřebám.
Naše genetické talenty jsou formovány pouze naším prostředím. Nevýhodou může být talent na špatném místě, jako je temperament na pravé straně a vývoj v nesprávný čas. Předpokladem pro pochopení neobvyklé dominance nebo pozdě se rozvíjející dominance je znalost vývojových norem dítěte.
Pokud je levý mozek více rozvinutý, je také pravděpodobnější, že bude náchylnější urážet z jakékoli příčiny, ať už je to genetická dědičná nezralost, trauma, anoxie (nedostatek kyslíku) nebo zánět. Jakákoli urážka levé hemisféry, která má za následek selhání zrání, tedy umožnění dominování pravé hemisféry, naruší funkce.
U mozkových dysfunkcí je tendence, aby některé nebo všechny správné mozkové funkce získaly navrch. To jasně vysvětluje tolik neobvyklých vzorců chování (v důsledku nadbytku pravého mozku) a nedostatku učení (v důsledku nezralosti levého mozku) v A.D.H.D. děti. Někdy je obtížné rozhodnout, zda určitý vzorec chování je způsoben zvýšenou pravostrannou funkcí nebo sníženou levostrannou funkcí nebo stejnou schopností způsobující záměnu levice a pravice. Nelze však pochybovat o tom, že ztráta dominance levého mozku je nevýhodou učení. Rovněž správná mozková dominance pro první a pozdější přemýšlení je vestavěný problémový hráč se sklonem být levák.
Existuje řada zajímavých povrchových anatomických odchylek (dysmorfních rysů), které lze častěji pozorovat v A.D.H.D. děti. Mám na mysli:
- Epikanické záhyby oka
- Oční hyperteleorsismus (široce rozložené oči vytvářející široký nosní můstek)
- Zakřivený malý prst
- Simian palmer fold (jeden palmer fold)
- Prsty na nohou (mezi 2. a 3. prstem)
- Neobvykle velký prostor na špičce
- Chybějící nebo nezávislé ušní laloky
- Vysoký patro
- Asymetrie obličeje
- F.L.K. (Legrační vypadající dítě)
Pokud si někdo pamatuje, že základní prvky v embryu, které se vyvinou v mozek, pocházejí z Ectodermu a že veškerá kůže a povrchní struktury se také vyvíjejí z Ectodermu, pak jakýkoli neobvyklý mozkový vývoj by mohl být jistě doprovázen mírnou pokožkou a povrchním povrchem odchylky. Tyto neobvyklé rysy nemohly být způsobeny emocemi a vzorce chování nejsou způsobeny ani emocemi, ale neurologickými variacemi.
Před časem byl v „britském praktikovi“ učiněn komentář, že neexistují žádné emoční stavy, ale pouze emoční reakce na neurologické stavy. Emocionální reakce A.D.H.D. děti, ať už mají problém s hyperaktivním chováním, hypoaktivní problém s učením nebo smíšený typ, jsou s největší pravděpodobností sekundární k neurologickému postižení. Historie rodiny také naznačuje genetickou etiologii.
Některé výzkumy ukázaly, že v některých případech existuje nepravidelné a neobvyklé buněčné uspořádání na levé straně mozku, jak je vidět pod mikroskopem. Elektroencefalogramy mohou někdy vykazovat nezralé nebo asymetrické mozkové vlny, ale to není diagnostické. Chromozomální studie byly také použity k naznačení genetického původu jako možného příčinného faktoru.
Z biologického hlediska je k dispozici časný, ale přesto sugestivní důkaz, který naznačuje, že biochemický vada existuje u mnoha dětí s poruchami učení ve formě neurotransmiteru nedostatek. To vysvětluje, proč nahrazení těchto nedostatečných neurotransmiterů psychostimulačními léky může v některých případech způsobit tak velká vylepšení tak rychle.
Člověk nemůže přežít bez vody, což je přirozený požadavek na tělo, nikdy však jeho pití není závislostí. Léčba psychostimulanty není na rozdíl od substituční terapie u pacientů s diabetem nebo štítné žlázy. Náhradní terapie proto nemůže být označena jako „droga“. To, že Ritalin nejsou závislí, tedy není překvapivé.
Průkopnická práce amerického neurochirurga Rogera Sperryho na rozštěpeném mozku za posledních několik let vrhal hodně světla na funkci mozku levé a pravé hemisféry a pomohl rozptýlit mnoho starých přesvědčení a teorie. Snad teď, když byl doktor Sperry vyznamenán lékařským bratrstvím za jeho výzkum tím, že mu dal vysoce vyhledávaný po Nobelově ceně za medicínu (1981) starší psychologické nápady postupně umírají a v roce 2007 budou vytvářet nové koncepty neuropsychologie. To by snad umožnilo úzkostlivým a pochybujícím učitelům přijmout myšlenku, že mozek (zatímco je stále v hlavě), který učí ve škole, je stále součástí lidského těla a doktorské domény.
Základní fyziologie, patologie, diagnostika a léčba proto zůstávají i nadále lékařské. Ve skutečnosti se učitel stává součástí nového para-zdravotnického týmu ve spolupráci s logopedy a léčebnými terapeuty. Psychoterapie je nutná, ale v nezbytných případech nezbytná.
Závěrečnou poznámkou musí být, že pokud si lékař přeje, aby byl zvolen koordinátorem diagnostický a terapeutický tým, musí prokázat svou hodnotu získáním nových dostupných znalostí dnes."
O autorovi: Dr. Billy Levin (MB.ChB) strávil posledních 28 let léčením pacientů s ADHD. Prozkoumal, vyvinul a upravil diagnostickou ratingovou stupnici, kterou vyhodnotil přes 250 000 v přibližně 14 000 případových studiích. Vystoupil na několika národních a mezinárodních sympoziích a publikoval články v různých pedagogických, lékařských a vzdělávacích časopisech a na internetu. Napsal kapitolu v učebnici (Pharmacotherapy editoval Prof. .C.P. Venter) a obdržel nominace od místní pobočky SAMA za národní cenu (cena Excelsior) při dvou příležitostech. ““
