Monitorování EEG v ECT: Průvodce účinností léčby
Richard Abrams vlastní společnost Somatics, Inc., výrobce zařízení Thymatron ECT. Alespoň když napsal „bible“ na ECT (Electroconvulsive Therapy, Oxford University Press), jeho propagace Thymatronu byla jemná. Tento článek je jen okouzlující reklamou na produkty jeho společnosti.
„Klinické zařízení Thymatron © DGx vyrobené společností Somatics Inc. poskytuje tři kvantitativní míry záchvatu EEG... V roce 1997 představila společnost Somatics proprietární EEG s pomocí počítače analytický systém pro použití s jejich zařízením ECT k získání analytických opatření výkonové spektrální a koherentní EEG pro rutinu klinické použití. “
Jako by čelil jakékoli potenciální kritice, Abrams zmiňuje konkurenci, Mecto, ale dodává: „Klinický význam těchto opatření nebyl prozatímně zkoumán ...“
Jinými slovy, rysy Thymatronu jsou podporovány výzkumem (kupodivu, provedené Abramovými a přáteli), ale Mecta ne.
Znovu král králi své výrobky... a dělá to dobře. Stává se z toho docela zručný. Netrpělivě očekávám infomerační a tematickou píseň, vše od Don LaPrie ECT.
autorů Max Fink, M. D. a Richard Abrams, M. D.
Psychiatric Times, květen 1998
Již více než 50 let jsme klinikové podávali elektrokonvulzivní terapii s malým množstvím, aby nás vedli při rozhodování, zda je konkrétní indukovaný záchvat účinnou léčbou. Nejprve jsme si mysleli, že piloerekce nebo pupilární dilatace předpovídá účinnost záchvatu, ale tyto příznaky bylo obtížné posoudit a nikdy nebyly podrobeny kontrolovaným experimentům.
Dále byla zkoumána doba trvání motorického záchvatu a při hodnocení záchvatů u jednostranného a bilaterální ECT se zdálo rozumné domnívat se, že minimální záchvat byl definován minimálně 25 sekund (Fink a Johnson, 1982). Ve studiích s jednostranným a dvoustranným ECT s prahovým a nadčasovým dávkováním energie byly trvání motorických záchvatů déle než 25 sekund, přesto jednostranný stav prahu vedl k neúčinnému průběhu léčby (Sackeim et al., 1993). Nové zkušenosti skutečně zjistí, že delší záchvaty nejsou nutně lepší pro stanovení účinnosti (Nobler et al., 1993; Krystal a kol., 1995; McCall a kol., 1995; Shapira a kol., 1996). Výskyt dlouhodobého, špatně vyvinutého, nízkonapěťového záchvatu neurčité délky a špatného postiktálního potlačení je jasný vyžadují restimulaci při vyšší dávce, s očekáváním, že bude vyvolána kratší, lépe vyvinutá a klinicky účinnější záchvat.
Záchvat EEG
Moderní krátká pulzní ECT zařízení poskytují zařízení pro sledování záchvatu elektroencefalogramem, elektrokardiogramem a v poslední době elektromyogramem. Po desetiletí bylo možné zkoumat elektrografické vlastnosti záchvatu EEG a jeho trvání. EEG obvykle vyvíjí vzorované sekvence sestávající z vysokonapěťových ostrých vln a špiček, následovaných rytmickými pomalými vlnami, které náhle končí v dobře definovaném koncovém bodě. V některých ošetřeních je však aktivita špice špatně definována a pomalé vlny jsou nepravidelné a nemají zvlášť vysoké napětí. Je také obtížné definovat koncový bod, přičemž záznam ukazuje období voskování a ubývání následované nepřesným ukončením. Mohly by tyto vzorce souviset s účinností léčby?
Jedním z návrhů bylo to, že bilaterálně vyvolané záchvaty byly charakterizovány větším ikterem midseizure amplituda ve frekvenčním pásmu dvou až pěti hertzů, než která byla indukována jednostranným ECT (Krystal et al., 1993). Kromě toho záchvaty v dvoustranné ECT vykazovaly během intermediární interkomisférické symetrie větší soudržnost záchvaty a výraznější potlačení (zploštění) frekvencí EEG při okamžitém postiktalu doba. Jinými slovy, bilaterálně vyvolané záchvaty byly intenzivnější a široce distribuované po obou hemisférách než záchvaty vyvolané jednostrannou stimulací.
Klinický význam těchto pozorování vyplývá z často uváděné terapeutické výhody dvoustranné oproti jednostranné ECT při úlevě od deprese (Abrams, 1986; Sackeim a kol., 1993). Zjevná platnost těchto pozorování vedla ostatní ke specifickému zkoumání klinické prediktivní hodnoty popsaných vzorců EEG.
Data EEG Nobler et al. (1993) pocházeli ze studií pacientů, kteří dostávali buď jednostrannou nebo dvoustrannou ECT a stimulaci energie buď na prahu, nebo na dva a půlnásobek prahu (Sackeim et al., 1993; 1996). Pacienti, kteří obdrželi prahovou jednostrannou ECT, si vedli špatně ve srovnání s těmi, kteří dostávali bilaterální ECT. Bez ohledu na umístění elektrody však pacienti, kteří projevili větší midictal EEG pomalou vlnovou amplitudu a větší postictal EEG suprese zažilo větší klinické zlepšení a zmírnění deprese (Nobler et al., 1993), což potvrzuje pozorování Krystal et al. (1993). Větší okamžité post-stimulační a midictální EEG spektrální amplitudy, větší okamžitá post-stimulační interhemisferická koherence a větší postictal suprese byly hlášeny s podněty s vyšší dávkou (dva a půlnásobek prahu) ve srovnání s podněty s téměř nulovým prahem (Krystal et al., 1995). V jiné studii klinické zlepšení deprese nejlépe korelovalo s důkazem okamžitého postiktálního snížení amplitudy a koherence EEG (Krystal et al., 1996).
Tyto analýzy EEG záchvatů ukazují příslib definování klinicky účinného záchvatu. Dostupná krátká pulzní ECT zařízení umožňují vizuální kontrolu záznamu záchvatu, takže můžeme odhadnout přítomnost a trvání aktivity špičky a vývoj rytmické vysokonapěťové pomalé vlny, měření doby celkové záchvatové aktivity a vyhodnocení koncového bodu přizpůsobení (přesné nebo nepřesný).
V nedávných výzkumných studiích byly metody analýzy EEG složité. Vyšetřovatelé často používají sofistikované multikanálové přístrojové zapisovače a EEG-analytické počítačové systémy, které obvykle nejsou dostupné v klinickém prostředí, ale jejich elegantní nálezy jsou v souladu s vizuálními pozorováními záznamů poskytnutých klinicky Zařízení ECT.
Měření záchvatů EEG
Výrobci zařízení ECT poskytují určité kvantifikace změn EEG. Klinický thymatrón? Zařízení DGx od společnosti Somatics Inc. poskytuje tři kvantitativní míry záchvatu EEG: energetický index záchvatů (integrace celkové energie záchvatů), index postiktálního potlačení (stupeň potlačení na konci záchvatu) a index shody koncového bodu (míra vztahu koncových bodů EMG a stanovení záchvatů EEG, když současně zaznamenané).
V roce 1997 společnost Somatics představila proprietární počítačový asistenční systém EEG pro použití s jejich Zařízení ECT pro získání analytických opatření výkonové spektrální a koherenční EEG pro rutinní klinické použití.
Ve svém novém zařízení Spectrum 5000Q Mecta Corporation zpřístupňuje algoritmy EEG odvozené z výzkumu společnosti Krystal a Weiner (1994) a licencovaný od Duke University na pomoc klinikům při lepším určování kvality a účinnosti jednotlivce záchvaty. Klinický význam těchto opatření nebyl prozkoumán, přesto však tato opatření poskytují dostupné kvantitativní indexy záchvat EEG, který je příslibem klinického použití a poskytuje prostředky k prokázání jeho platnosti (Kellner a Fink, 1996).
Pro okamžitou aplikaci mohou lékaři vizuálně zkontrolovat dostupné výstupy EEG, aby prokázali dobrou intenzitu záchvatu a generalizaci. Současná kritéria pro účinné záchvaty zahrnují synchronní, dobře vyvinutou, symetrickou strukturu iktu s vysokou amplitudou vzhledem k základní linii; zřetelná špice a pomalá vlna midictal fáze; výrazné postiktální potlačení; a podstatná reakce na tachykardii. Toto jsou přiměřená kritéria na základě současných zkušeností. Další měřítko, to interhemispheric koherence (symetrie), moci být hrubě odhadnut vizuálně od a dvoukanálový záznam EEG, pokud je třeba dbát na to, aby záznamové elektrody byly umístěny symetricky nad oběma polokoule.
Příklady nedostatečných a adekvátních záchvatů jsou uvedeny na obrázcích 1, 2a a 2b. Tyto vzorky pocházejí z probíhající studie zahrnující odhady dávkování energie při prvním ošetření 69letého muže s opakující se velkou depresí. V prvních dvou stimulacích bylo aplikováno 10% (50 milicoulomb) a 20% (100 milicoulomb) energie. Ve třetí aplikaci bylo aplikováno 40% (201 milicoulombů) energie. Umístění elektrod bylo oboustranné.
Interseizure EEG
U pacientů, kteří dostávali průběh ECT, EEG záznamy provedené ve dnech po léčbě vykazovaly hluboké a přetrvávající účinky. Při opakovaných záchvatech EEG vykazoval postupné zvyšování amplitud, zpomalení a větší rytmicitu frekvencí a rozvoj burstových vzorců. Tyto změny charakteristik EEG souvisely s počtem ošetření, jejich frekvencí a typem energetické a elektrické dávkování, klinická diagnóza, věk pacienta a klinický výsledek (Fink a Kahn, 1957).
Zlepšení chování pacientů ze studie Fink a Kahn (1957) (pozorované jako pokles psychózy, zvedání) depresivní nálady a snížení psychomotorické agitace) bylo spojeno s vývojem vysokých stupňů EEG změna. Charakteristiky EEG předpovídaly, kteří pacienti se zlepšili a které nikoli.
Asociace byla kvantitativní the¿½ čím vyšší je stupeň zpomalení EEG frekvencí a čím dříve se objevilo „vysoké stupně“ zpomalení, tím dříve a dramatičtější byla změna chování. U starších pacientů došlo ke změnám EEG brzy, zatímco mladší dospělí často vykazovali změny. U některých pacientů EEG nezpomalil navzdory mnoha léčbám, s výjimkou případů, kdy byla léčba podávána častěji během týdne.
Spojení mezi ECT-indukovaným interiktálním EEG zpomalením a zlepšením deprese bylo potvrzeno Sackeimem et al. (1996). Záznamy EEG byly zkoumány v různých časech během léčebného cyklu u 62 pacientů s depresí, kteří dostávali buď jednostrannou nebo dvoustrannou ECT s prahovou hodnotou nebo vysokou dávkou energie. ECT způsobila výrazné krátkodobé zvýšení síly delta a theta, z nichž první bylo důsledkem účinných forem ECT. Ke změnám v EEG již nedošlo při dvouměsíčním sledování. Autoři došli k závěru, že indukce EEG pomalých vlnových aktivit v prefrontální kůře byla vázána na účinnost ECT.
Důležitou klinickou aplikací metodiky EEG je stanovení přiměřenosti průběhu ECT. Pokud klinická změna nenastane včas, lze interseizurní EEG vyšetřit vizuálně nebo pomocí počítačové analýzy. Selhání EEG z čela vede k dobře definované delta a theta aktivitě po několika ošetřeních naznačuje, že jednotlivá ošetření byla nedostatečná. V takových časech by měla být technika zpracování znovu přezkoušena z hlediska adekvátnosti (tj. Dostatečného elektrického proudu) dávkování, výběr umístění elektrody, současné užívání drog) nebo frekvence ošetření by měla být zvýšil. Pokud se pacient nezlepší, i když zjevně dostatečné zpomalení EEG, je třeba znovu diagnostikovat plán diagnózy a léčby.
Obnovený zájem o EEG záchytů jako markeru přiměřenosti záchvatů a EEG interseizure jako marker adekvátnosti kurzu ECT bude pravděpodobně základem další fáze výzkumu fyziologie ECT.
Dr. Fink je profesorem psychiatrie a neurologie na Státní univerzitě v New Yorku ve Stony Brooku. Je autorem konvulzivní terapie: Teorie a praxe (Raven Press) a zakladatelem čtvrtletníku časopisu Konvulzivní terapie.
Dr. Abrams je profesorem psychiatrie na Chicago Medical School. Již více než 25 let provádí základní vědecký a klinický výzkum ECT a napsal o ECT více než 70 článků, knih a kapitol.
Reference
Abrams R (1986), Je jednostranná elektrokonvulzivní terapie skutečně léčbou volby v endogenní depresi? Ann N Y Acad Sci 462: 50-55.
Fink M, Johnson L (1982), Sledování trvání záchvatů elektrokonvulzivní terapie: ™ manžeta ¹ a EEG metody porovnány. Arch Gen Psychiatry 39: 1189-1191.
Fink M, Kahn RL (1957), Vztah aktivity EEG delta k behaviorální odpovědi v elektrošoku: Kvantitativní sériové studie. Arch Neurol Psychiatry 78: 516-525.
Kellner CH, Fink M (1997), Adekvátní přiměřenost: drží EEG klíč? Convuls Ther 12: 203-206.
Krystal AD, Weiner RD (1994), terapeutická přiměřenost záchvatů ECT. Convuls Ther 10: 153-164.
Krystal AD, Weiner RD, Coffey CE (1995), Ictal EEG jako marker adekvátní intenzity stimulu s jednostranným ECT. J. Neuropsychiatry Clin Neurosci 7: 295-303.
Krystal AD, Weiner RD, Gassert D et al. (1996), Relativní schopnost tří frekvenčních pásem Ictal EEG rozlišovat záchvaty ECT na základě umístění elektrod, intenzity stimulu a terapeutické odpovědi. Convuls Ther 12: 13-24.
Krystal AD, Weiner RD, McCall WV et al. (1993), Účinky dávky stimulátoru ECT a umístění elektrody na iktální elektroencefalogram: intraindividuální zkřížená studie. Biol Psychiatry 34: 759-767.
McCall WV, Farah BA, Raboussin D, Colenda CC (1995), Srovnání účinnosti titrované, středně velké a pevné, jednosměrné ECT s vysokou dávkou u starších pacientů. Amer J Ger Psychiatry 3: 317-324.
Nobler MS, Sackeim HA, Solomou M. et al. (1993), EEG projevy během ECT: účinky umístění elektrod a intenzita stimulu. Biol Psychiatry 34: 321-330.
Sackeim HA, Luber B, Katzman GP a kol. (1996), Účinky elektrokonvulzivní terapie na kvantitativní elektroencefalogramy. Vztah k klinickému výsledku. Arch Gen Psychiatry 53: 814-824.
Sackeim HA, Prudic J, Devanand D et al. (1993), Vliv intenzity stimulu a umístění elektrod na účinnost a kognitivní účinky elektrokonvulzivní terapie. N Engl J Med 328: 839-846.
Shapira B, Lidsky D, Gorfine M, Lerer B (1996), Elektrokonvulzivní terapie a rezistentní deprese: Klinické důsledky prahu záchvatu. J Clin Psychiatry 57: 32-38.
další:Elektrokonvulzivní terapie během těhotenství
~ vše Šokováno! Články ECT
~ články o depresivní knihovně
~ všechny články o depresi
