Bipolární léky u dětí a dospívajících: stabilizátory nálady

Podrobné informace o stabilizátorech nálady a atypických antipsychotikách pro léčbu bipolární poruchy u dětí a dospívajících.

Děti a adolescenti s bipolární poruchou jsou léčeni léky, ačkoli žádné z těchto léků, s jedinou výjimkou lithium (u pacientů ve věku 12 let), obdrželi pro tuto aplikaci schválení Food and Drug Administration (FDA). Přes nedostatek údajů se pokyny pro léčbu dětí vyvinuly na základě empiricky odvozených plánů. Dětská psychiatrická pracovní skupina pro bipolární poruchu stanovila pokyny založené na nejnovějších důkazech (Kowatch, 2005). Obecně tyto pokyny zahrnují použití stabilizátorů nálad a atypických antipsychotických činidel založených na algoritmu samostatně nebo v různých kombinacích.

Použití látek stabilizujících náladu u dětí a dospívajících má několik jedinečných úvah. Konkrétně se adolescenti a děti obecně metabolizují rychleji než dospělí kvůli účinnějším jaterním funkcím. Také adolescenti a děti mají vyšší míru renální clearance než dospělí. Například, uhličitan lithný

má eliminační poločas 30-36 hodin u staršího pacienta, 24 hodin u dospělého, 18 hodin u dospívajícího a méně než 18 hodin u dětí. Rovnovážných stavů je také dosaženo dříve u dětí než u adolescentů a dříve u adolescentů než u dospělých. Plazmatické hladiny tedy mohou být kresleny a hodnoceny dříve u dětí a adolescentů než u dospělých.

Některé důsledky účinného metabolizačního a clearančního systému mladých jedinců jsou následující: (1) mohou se objevit maximální hladiny léčiva vyšší plazmatické koncentrace, než se očekávalo u dospělých, a (2) minimální hladiny mohou vykazovat nižší plazmatické koncentrace, než se očekávalo v roce 2006 Dospělí. Děti tedy mohou vyžadovat vyšší dávky léků k dosažení terapeutické odpovědi (měřeno v mg / kg / d) než dospělí. Při dávkování psychiatrických léčiv při léčbě dospívajících a dětí musí být učiněna zvláštní opatření, aby bylo dosaženo terapeutického účinku při bezpečném pobytu pod toxickou hladinou.

Ačkoli stabilizátory nálady nebyly stanoveny jako primární léčba bipolárních poruch u dospívajících nebo dětí kontrolovanými studiemi, v této souvislosti se klinicky používají. Stabilizátory nálady zahrnují uhličitan lithný, kyselina valproová nebo divalproex sodný, a karbamazepin. Tyto léky jsou stále považovány za léky první linie při léčbě bipolárních poruch u dětských pacientů, protože případové zprávy a omezené studie naznačují, že účinnost a bezpečnost jsou dostatečně přítomné, aby prospívaly pacientům s úlevou od příznaků a řízení.

Uhličitan lithný je účinný u přibližně 60-70% adolescentů a dětí s bipolární poruchou a zůstává v mnoha prostředích první linií léčby. Přibližně 15% dětí, které dostávají léky na lithium, má enurézu, především noční enurézu. U těch, kteří nereagují na lithium, je divalproex sodný obecně dalším vybraným činitelem. Stejně jako u dospělých pacientů s bipolární poruchou je karbamazepin často považován za třetí volbu divalproex sodný a uhličitan lithný byly vyzkoušeny v optimálních dávkách po dostatečně dlouhou dobu čas. Tento lék se často zkouší po stabilizaci akutního nebo krizového stavu a nepříznivé účinky divalproexu sodného nebo uhličitanu lithného jsou netolerovatelné.

Lamotrigin byl schválen pro bipolární udržovací terapii u dospělých, ale údaje u pediatrických pacientů chybí. Jiná antiepileptická léčiva (např. gabapentin, oxkarbazepin, topiramát) měli smíšené výsledky u dospělých s bipolární poruchou v kazuistikách a studiích. K dispozici jsou však omezené údaje týkající se potenciální užitečnosti těchto léků u pediatrických pacientů s bipolární poruchou, i když přínos může být teoreticky možný.

Nové důkazy naznačují, že atypická antipsychotika mohou být použita u pediatrických pacientů s bipolární poruchou, kteří trpí psychózou nebo bez ní. Vzhledem k antimanickým vlastnostem prokázaným ve studiích na dospělých a omezených dospívajících olanzapin (Zyprexa), quetiapin (Seroquel), a risperidon (Risperdal) mohou být považovány za alternativy první linie k lithiu, valproátu nebo karbamazepinu. Pediatrické studie s ziprasidon (Geodon) a aripiprazol (Abilify) jsou v tomto bodě omezené; toto omezení naznačuje, že tato činidla by měla být považována za alternativy druhé linie, pokud má nálada první linie stabilizátory nebo atypická antipsychotická činidla jsou neúčinná nebo pokud vedou k netolerovatelným nepříznivým účinkům efekty. Klozapin (Clozaril) lze zvážit pouze v případech refrakterních na léčbu vzhledem k potřebě častého hematologického monitorování z důvodu rizika agranulocytózy.

Důležitým hlediskem u atypických antipsychotik je potenciál pro nárůst tělesné hmotnosti a metabolický syndrom. Měla by být změřena hmotnost pacienta a měl by být stanoven lipidový profil nalačno a hladina glukózy v séru Vyhodnoceno před spuštěním těchto činidel a tyto hodnoty by měly být pravidelně sledovány během léčba. Pacienti a rodiny by měli být poučeni o potřebě náležitě řídit stravu a cvičení. Omezené údaje naznačují, že ziprasidon a aripiprazol mohou mít nízký potenciál pro tyto nežádoucí účinky a že mohou být zvažováni u pacientů s vysokým rizikem z důvodu rodinné nebo osobní anamnézy metabolismu abnormality. Atypická antipsychotika také představují potenciální riziko extrapyramidových symptomů a tardivní dyskineze.

Běžné nepříznivé účinky a zvláštní obavy týkající se stabilizátorů nálad jsou uvedeny v tabulce 1.

Stůl 1. Stabilizátory nálady: Časté nežádoucí účinky a zvláštní obavy

Stabilizátor nálady	Časté nežádoucí účinky	Dávky	Zvláštní obavy
Uhličitan lithný (Eskalith CR, Lighobid)	Gastrointestinální potíže, letargie nebo sedace, třes, enuresis, přibývání na váze, alopecie, kognitivní otupení	10-30 mg / kg / den Dávka musí být upravena monitorováním hladiny séra a reakce pacienta Titrace se podle rozpisu nabídek	Hypotyreóza, diabetes insipidus, toxický při dehydrataci, polyurie, polydipsie, nemoc ledvin
Sodium divalproex / kyselina valproová (Depakote, Depakene)	Sedace, dysfunkce destiček, onemocnění jater, alopecie, přírůstek na váze	15-60 mg / kg / den Dávka musí být upravena monitorováním sérových hladin Titrace se podle rozpisu nabídek / nabídek	Zvýšené jaterní enzymy nebo onemocnění jater, lékové interakce, potlačení kostní dřeně
Karbamazepin (Tegretol)	Potlačená WBC, závratě, ospalost, vyrážky, jaterní toxicita (zřídka)	10-20 mg / kg / d Dávka musí být upravena sledováním hladin krevního séra Titrace se podle rozpisu nabídek	Interakce lék-léčivo, potlačení kostní dřeně
Risperidon (Risperdal)	Hmotnostní přírůstek, sedace, orthostáza	0,25 mg dvakrát denně nebo 0,5 mg před spaním; titrát tolerovaný k cílové dávce 2-4 mg / d; nepřekračovat 6 mg / d	Galaktorea, extrapyramidové příznaky
Quetiapin (Seroquel)	Sedace, orthostáza, přibývání na váze	50 mg nabídky zpočátku; titruje se jako tolerovaná k cílové dávce 400-600 mg / d	Snížení dávky při poškození jater může způsobit neuroleptický maligní syndrom (NMS) nebo hyperglykémii
Olanzapin (Zyprexa)	Přírůstek na váze, dyslipidémie, sedace nebo orthostáza	2,5 - 5 mg před spaním; titruje se jako tolerovaná k cílové dávce 10-20 mg / d	Metabolický syndrom, extrapyramidové příznaky

Stabilizátory nálady jsou sice léky první volby pro pacienty s bipolární poruchou, ale pomocné léky se často používají k regulaci psychózy, rozrušení nebo podrážděnosti a ke zlepšení spánku. K potlačení těchto příznaků se obvykle používají antipsychotika a benzodiazepiny.

---

Benzodiazepiny a antidepresiva pro léčbu bipolárních symptomů

Benzodiazepiny, jako je klonazepam a lorazepam, se obecně vyhýbají, ale mohou být dočasně užitečné při obnově spánku nebo při modulaci podrážděnosti nebo agitace, které nejsou způsobeny psychózou. Kvůli pomalé a pomalé akci clonazepam (Klonopin), riziko zneužívání je u tohoto léku nižší než u rychle působících benzodiazepinů, jako je lorazepam (Ativan) a alprazolam (Xanax). V ambulantním prostředí může být clonazepam upřednostňován z důvodu účinnosti a sníženého rizika zneužití pacientem nebo jinými. Klonazepam může být podáván v rozmezí 0,01-0,04 mg / kg / d a často se podává jednou denně před spaním nebo dvakrát denně. Lorazepam je dávkován na 0,04-0,09 mg / kg / d a je podáván 3krát denně kvůli jeho krátkému poločasu.

Pokud má pacient s bipolární poruchou depresivní epizodu, může být zváženo použití antidepresiva. po zahájení stabilizátoru nálady nebo atypického antipsychotika a po terapeutické odpovědi nebo úrovni bylo dosaženo. Při zahájení antidepresiva u osoby s bipolární poruchou je třeba postupovat opatrně, protože může způsobit mánie. Antidepresivum s potenciálně sníženým rizikem vyvolávání mánie je bupropion (Wellbutrin).

Mohou být také použity selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Vzhledem k riziku mánie by však dávky měly být nízké a titrace by měla být pomalá. Jediným SSRI, který je v současné době schválen pro léčbu unipolární deprese u dospívajících, je fluoxetin (Prozac). Toto činidlo by však mělo být používáno opatrně u pacientů s bipolární poruchou z důvodu jeho dlouhého poločasu a vzhledem k jeho potenciálu prohloubit manické příznaky, pokud nejsou podávány společně s antimanickými přípravky nebo stabilizujícími náladu činidlo.

Všechny léky používané u dětské bipolární poruchy představují riziko nepříznivých účinků nebo interakcí s jinými léky. Tato rizika by měla být jasně projednána s pacienty a rodinami a zvážena s ohledem na potenciální přínosy. Léčba by měla být zahájena až po získání informovaného souhlasu.

Kategorie léčiva: Stabilizátory nálady - Indikováno pro kontrolu manických epizod vyskytujících se při bipolární poruchě. Stabilizátory nálady zahrnují uhličitan lithný, kyselinu valproovou nebo divalproex sodný a karbamazepin. Tyto léky jsou považovány za léky první linie při léčbě bipolární poruchy u dětských pacientů.

Název léku	Lithium (Lithotabs, Lithobid, Lithane, Eskalith) - Používá se ke správě ak prevenci akutních manických epizod. Ovlivňuje zpětné vychytávání serotoninu a / nebo norepinefrinu na buněčné membráně.
Dávka pro dospělé	300-600 PO tid / qid v rozdělených dávkách Údržba: 2,4 g / d nebo 450-900 mg bid SR aplikační formy
Pediatrická dávka	10 - 30 mg / kg / d PO rozdělená nabídka / tid; titrujte postupně nahoru z dolního rozmezí při sledování hladiny séra a reakce pacienta
Kontraindikace	Dokumentovaná přecitlivělost; závažné kardiovaskulární nebo ledvinové onemocnění
Interakce	Thiazidová diuretika, haloperidol, fenothiaziny, neuromuskulární blokátory, karbamazepin, fluoxetin a inhibitory ACE mohou snížit vylučování a zvýšit toxicitu
Těhotenství	D - Nebezpečné v těhotenství
Opatření	Toxicita úzce souvisí s hladinami v séru a může se vyskytnout při terapeutických dávkách; opatrnost při hypotyreóze, kardiovaskulárním nebo renálním ohrožení a diabetes insipidus; snížený příjem sodíku může způsobit zvýšené hladiny lithia

Název léku	Kyselina valproová (Depakote, Depakene, Depacon) - Přestože mechanismus účinku není stanoven, aktivita může souviset se zvýšenou hladinou GABA v mozku nebo se zvýšeným účinkem GABA. Valproát může také potencovat postsynaptické GABA reakce, ovlivňovat draslíkový kanál nebo mít přímý membránový stabilizační účinek. Prokázala účinnost při léčbě a prevenci mánie. Je klasifikován jako stabilizátor nálady a lze jej použít samostatně nebo v kombinaci s lithiem. Užitečné při léčbě pacientů s rychlými cykly bipolárních poruch a používá se k léčbě agresivních nebo behaviorálních poruch. Kombinace kyseliny valproové a valproátu (tj. Divalproexu [Depakote]) byla účinná při léčbě osob v manické fázi s úspěšností 49%.
Dávka pro dospělé	10-20 mg / kg / d PO rozdělená nabídka; může postupně titrovat směrem nahoru o 5 až 10 mg / kg / den v týdenních intervalech; nepřekračovat 30-60 mg / kg / d
Pediatrická dávka	Podávejte jako u dospělých
Kontraindikace	Dokumentovaná přecitlivělost; jaterní onemocnění nebo dysfunkce
Interakce	Souběžné podávání s cimetidinem, salicyláty, felbamátem a erytromycinem může zvýšit toxicitu; rifampin může významně snížit hladinu valproátu; u pediatrických pacientů vazba na bílkoviny a metabolismus valproátu při současném podávání se salicyláty; souběžné podávání s karbamazepinem může vést k proměnlivým změnám koncentrací karbamazepinu; může zvýšit toxicitu diazepamu a etosuximidu (pozorně sledovat); může zvyšovat hladiny fenobarbitálu a fenytoinu, zatímco kterýkoli z nich může snižovat hladiny valproátu; může vytlačit warfarin z proteinových vazebných míst (sledovat koagulační testy); může zvýšit hladinu zidovudinu u pacientů s HIV
Těhotenství	D - Nebezpečné v těhotenství
Opatření	Objevila se trombocytopenie a abnormální koagulační parametry; riziko trombocytopenie se významně zvyšuje při celkových minimálních plazmatických koncentracích valproátu> 110 mcg / ml u žen a> 135 mcg / ml u mužů; před zahájením terapie, v pravidelných intervalech a před operací, stanovte počet krevních destiček a dobu krvácení; snížit dávku nebo přerušit léčbu, pokud se vyskytne krvácení, modřiny nebo hemostáza nebo porucha koagulace; může dojít k hyperamonémii, která vede k hepatotoxicitě; pečlivě sledujte pacienty na výskyt malátnosti, slabosti, otoku obličeje, anorexie, žloutenky a zvracení; může způsobit ospalost

---

Název léku	Karbamazepin (Tegretol) - Účinné u pacientů, kteří nereagovali na lithiovou terapii. Může také působit jako inhibice záchvatů vyvolaných efektem vznícení, o kterém se předpokládá, že se vyskytuje opakovanou limbickou stimulací. Byl účinný při léčbě pacientů, kteří trpí rychlými cykly bipolární poruchy nebo těch, kteří nereagovali na lithiovou terapii.
Dávka pro dospělé	200 mg PO nabídka (100 mg PO qid, pokud je pozastaveno) Může se zvyšovat v týdenních intervalech o ne více než 200 mg / d tid / qid (nabídka s ER), dokud není dosaženo nejlepší odezvy; nepřekračovat 1600 mg / d
Pediatrická dávka	10-20 mg / kg / d PO rozdělená nabídka (qid with suspend)
Kontraindikace	Dokumentovaná přecitlivělost; historie útlumu kostní dřeně; administrace MAOI v posledních 14 d
Interakce	Hladiny séra se mohou významně zvýšit do 30 d po současném podání danazolu (pokud je to možné, vyhněte se); nepodávat současně s MAOI; cimetidin může zvýšit toxicitu, zejména pokud je užíván v prvních 4 týdnech terapie; karbamazepin může snižovat hladiny primidonu a fenobarbitalu (jejich společné podávání může zvýšit hladiny karbamazepinu)
Těhotenství	D - Nebezpečné v těhotenství
Opatření	Pozor při zvýšeném nitroočním tlaku; získat CBC a základní hladinu sérového železa před léčbou, během prvních 2 měsíců a poté ročně nebo každý další rok; může způsobit ospalost, závratě a rozmazané vidění; opatrnost při řízení nebo provádění jiných úkolů vyžadujících bdělost

Název léku	Risperidon (Risperdal) - váže dopaminový D2-receptor s 20krát nižší afinitou než pro 5-HT2-receptor. Indikováno pro krátkodobou (3-týdenní) léčbu akutní mánie spojené s bipolární poruchou. Může se používat samostatně nebo v kombinaci s lithiem nebo valproátem.
Dávka pro dospělé	2 až 3 mg PO qd až 3 týdny; se může zvýšit o 1 mg / d v 24hodinových intervalech, nepřesahovat 6 mg / d
Pediatrická dávka	Omezená data; 0,25 mg PO bid nebo 0,5 mg qhs zpočátku; titrát tolerovaný k cílové dávce 2-4 mg / d; nepřekračovat 6 mg / d
Kontraindikace	Dokumentovaná přecitlivělost
Interakce	Souběžné podávání s karbamazepinem může snížit účinky; může inhibovat účinky levodopy; klozapin může zvyšovat hladiny; PO roztok není kompatibilní s colou nebo čajem
Těhotenství	C - Bezpečnost pro použití během těhotenství nebyla stanovena.
Opatření	Může vyvolat extrapyramidové reakce, hypotenzi, tachykardii a arytmie; může dojít k hyperglykémii (v některých případech extrémní), která má za následek ketoacidózu, hyperosmolární kómu nebo smrt; nerozdělujte ani nežvýkejte tablety rozpadající se po PO

Název léku	Quetiapin (Seroquel) - Může působit jako antagonista dopaminových a serotoninových účinků. Novější antipsychotika používaná pro dlouhodobou léčbu. Zlepšení oproti dřívějším antipsychotikům zahrnuje méně anticholinergních účinků a méně dystonie, parkinsonismu a tardivní dyskineze.
Dávka pro dospělé	Počáteční: 25 mg PO / tid; zvýšení o 25-50 mg bid / tid ve 2. nebo 3. dni k dosažení rozmezí 300-400 mg rozdělená bid / tid ve 4. dni; upravit podle potřeby v intervalech >2 d s úpravou 25-50 mg nabídky Údržba: 150-750 mg / d PO; nepřekračovat 800 mg / d
Pediatrická dávka	Omezená data; 50 mg PO nabídka zpočátku; titruje se jako tolerovaná k cílové dávce 400-600 mg / d
Kontraindikace	Dokumentovaná přecitlivělost
Interakce	Může antagonizovat levodopu a agonisty dopaminu; fenytoin, thioridazin a další induktory jaterních enzymů mohou snížit hladiny; inhibitory cytochromu P450 (CYP) 3A (např. ketokonazol, flukonazol, erytromycin) zvyšují koncentraci v séru
Těhotenství	C - Bezpečnost pro použití během těhotenství nebyla stanovena.
Opatření	Může vyvolat ortostatickou hypotenzi spojenou se závratěmi, tachykardií a synkopou; byl spojován s NMS a tardivní dyskinezí; může dojít k hyperglykémii (v některých případech extrémní), která má za následek ketoacidózu, hyperosmolární kómu nebo smrt; opatrnost při poškození jater (snížení dávky)

Název léku	Olanzapin (Zyprexa) - Mechanismus účinku pro akutní manické epizody spojené s bipolární poruchou I neznámý. K dispozici jako karta, karta pro dezintegraci PO (Zyprexa, Zydis) a dávkové formy IM.
Dávka pro dospělé	10-15 mg PO qd; upravovat o 5 mg / d v intervalech> 24 h; nepřekračovat 20 mg / d Míchání spojené s bipolární mánií: 10 mg IM jednou; může se opakovat po 2 hodinách; nepřekračovat 30 mg / 24 h Geriatričtí nebo oslabení jedinci: 2,5-5 mg IM / dávka
Pediatrická dávka	Omezená data; 2,5 až 5 mg PO qhs zpočátku; titruje se jako tolerovaná k cílové dávce 10-20 mg / d
Kontraindikace	Dokumentovaná přecitlivělost
Interakce	Fluvoxamin může zvýšit účinky; antihypertenziva mohou zvyšovat riziko hypotenze a ortostatické hypotenze; levodopa, pergolid, bromokriptin, uhlí, karbamazepin, omeprazol, rifampin a kouření cigaret mohou účinky snižovat
Těhotenství	C - Bezpečnost pro použití během těhotenství nebyla stanovena.
Opatření	Opatrnost při glaukomu s úzkým úhlem, kardiovaskulárním onemocnění, cerebrovaskulárním onemocnění, hypertrofii prostaty, poruchách záchvatů, hypovolémii a dehydrataci; může dojít k hyperglykémii (v některých případech extrémní), která má za následek ketoacidózu, hyperosmolární kómu nebo smrt; administrace >1 IM injekce spojená s podstatnou ortostatickou hypotenzí (33%), udržujte pacienta v klidové poloze a monitorujte krevní tlak před opakováním IM dávek

Zdroje:

• Kowatch RA, Bucci JP. Stabilizátory nálad a antikonvulziva. Pediatr Clin North Am. Říjen 1998; 45 (5): 1173-86, ix-x.
• Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, et al. Pokyny pro léčbu dětí a dospívajících s bipolární poruchou. J Am Acad Dětská dospívající psychiatrie. Březen 2005; 44 (3): 213-35.
• Informace o lécích uvedené v tabulkách pocházejí z příbalových letáků pro každý lék.

další: Dětské bipolární a speciální vzdělávací potřeby
~ knihovna bipolárních poruch
~ všechny články s bipolární poruchou