Lithium a depakota u pacientů s bipolární poruchou v plodném věku

Článek o zvládání bipolární poruchy u žen, které chtějí otěhotnět nebo mít neplánované těhotenství.

Protože bipolární porucha (manicko-depresivní onemocnění) je běžná a vysoce opakující se porucha vyžadující celoživotní léčbu, mnoho žen v plodném věku je udržováno na stabilizátorech nálady, obvykle lithium a antikonvulzivum Depakote (kyselina valproová).

Obě léky jsou teratogenní, takže u žen s bipolárním onemocněním se obvykle doporučuje, aby odložily plodnost nebo náhle zastavily léky, když otěhotní. Nicméně, zastavení činnosti lithium je spojeno s vysokým rizikem relapsu a těhotenství nechrání ženy před relapsem. V nedávné studii mělo 52% těhotných žen a 58% těhotných žen recidivy během 40 týdnů po zastavení lithia (Am. J. Psychiatry, 157 [2]: 179-84, 2000).

Neexistují žádné kontraindikace na lithium nebo Depakote použití během druhého a třetího trimestru. Expozice Depakote v prvním trimestru je spojena s 5% rizikem poškození nervových trubic. Prenatální expozice lithiu v prvním trimestru je spojena se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních malformací.

Přestože je lithium jasně teratogenní, stupeň rizika byl dříve přeceňován. Zpráva z Mezinárodního registru dětí vystavených lithiu téměř před 35 lety odhaduje, že riziko kardiovaskulární malformace, zejména Ebsteinova anomálie, spojené s expozicí v prvním trimestru, byly zvýšeny přibližně o 20krát. Ale šest pozdějších studií ukazuje, že riziko není zvýšeno více než 10krát (JAMA 271 [2]: 146-50, 1994).

Protože Ebsteinova anomálie je v běžné populaci tak vzácná (asi 1 z 20 000 narozených), absolutní riziko mít dítě s touto malformací po vystavení lithia v prvním trimestru je pouze asi 1 z 1 000 až 1 palec 2,000.

Zvládání bipolární poruchy během těhotenství

Jak tedy zvládnete bipolární onemocnění u žen, které chtějí otěhotnět nebo mít neplánované těhotenství? U těchto pacientů by lékaři neměli svévolně zastavovat nebo pokračovat v stabilizátorech nálady. Toto rozhodnutí by mělo být řízeno jak závažností nemoci, tak přáním pacienta; to vyžaduje pečlivou diskusi s pacientem o relativních rizicích relapsu a expozice plodu.

Rozumný přístup u pacientů s mírnější formou nemoci, kteří mohli mít v epizodě jednu epizodu vzdálené minulosti, je přerušit stabilizátor nálady, když se snaží otěhotnět nebo když otěhotní těhotná. Mohou pokračovat v medikaci, pokud začnou během těhotenství vykazovat známky klinického zhoršení. Tento přístup může představovat problém u žen, které si počnou více než několik měsíců, protože riziko recidivy se zvyšuje, čím déle je pacient mimo léčbu.

Nejlepší scénář u žen s mírnějším onemocněním je zůstat na stabilizátoru nálady a pokusit se otěhotnět a ukončit léčbu, jakmile vědí, že jsou těhotné. Ženy si musí být vědomy svého cyklu, aby mohly léčivo zastavit dostatečně brzy, aby se zabránilo expozici během kritické doby vývoje orgánů.

Pro ty, kteří mají v anamnéze více epizod cyklistiky, může být léčba možná těžší. Vysvětlujeme těmto pacientům, že může být rozumné zůstat na stabilizátoru nálady a předpokládat malé riziko pro plod. Pokud se žena na lithiu rozhodne pokračovat v léčbě, měla by podstoupit ultrazvuk úrovně II přibližně v 17 nebo 18 týdnech těhotenství, aby vyhodnotila srdeční anatomii plodu.

Je to choulostivější situace, kdy je takový pacient stabilizován Depakote. Lithium je méně teratogenní, a tak jsme často přepnuli ženu na Depakote na lithium, než otěhotní. To neznamená, že Depakote nikdy nepoužíváme během těhotenství. Ale když to uděláme, předepíšeme 4 mg folátu denně po dobu asi 3 měsíců, než se pokusí otěhotnět, a pak během prvního trimestru kvůli údajům naznačujícím, že by to mohlo minimalizovat riziko nervové trubice vady.

Nepřerušujeme ani nesnižujeme dávku lithia nebo Depakote na konci těhotenství nebo během porodu a porodu, protože výskyt jakéhokoli typu neonatální toxicita spojená s vystavením těchto léků peripartu je nízká - a bipolární ženy mají pětkrát zvýšené riziko relapsu poporodní doba. To je důvod, proč obnovujeme léky také u žen, které byly mimo léčbu přibližně po 36 týdnech těhotenství nebo 24-72 hodin po porodu.

Bipolárním ženám na lithiu se obvykle doporučuje, aby odložily kojení, protože se tento lék vylučuje mateřské mléko a existuje několik předběžných zpráv o novorozenecké toxicitě spojené s expozicí lithiu v EU mateřské mléko. Antikonvulziva nejsou během laktace kontraindikována. Protože deprivace spánku je jedním z nejsilnějších precipitantů klinického zhoršení u bipolárních pacientů, my naznačují, že bipolární ženy odkládají kojení, ledaže by existoval jasně stanovený plán, který by zajistil dostatek spát.

O autorovi: Dr. Lee Cohen je psychiatr a ředitel programu perinatální psychiatrie v Massachusetts General Hospital v Bostonu.

Zdroj: Rodinné zprávy Pratice, říjen. 2000

další: Kojení a psychiatrické léky
~ knihovna bipolárních poruch
~ všechny články s bipolární poruchou