Diabetes a onemocnění ledvin

Diabetes je hlavní příčinou selhání ledvin. Informace o komplikacích onemocnění ledvin při diabetu - diagnóza, příčiny, léčba a diabetes a selhání ledvin.

Obsah:

• Břemeno selhání ledvin
• Průběh onemocnění ledvin
• Diagnóza CKD
• Účinky vysokého krevního tlaku
• Prevence a zpomalení onemocnění ledvin
• Dialýza a transplantace
• Dobrá péče dělá rozdíl
• Body k zapamatování
• Naděje prostřednictvím výzkumu

Břemeno selhání ledvin

Každý rok je ve Spojených státech diagnostikováno více než 100 000 lidí se selháním ledvin, což je vážný stav, při kterém ledviny nedokážou zbavit tělo odpadu. Selhání ledvin je konečným stadiem chronického onemocnění ledvin (CKD).

Diabetes je nejčastější příčinou selhání ledvin a představuje téměř 44 procent nových případů. I když je diabetes kontrolovaný, onemocnění může vést k CKD a selhání ledvin. Většina lidí s diabetem nevyvíjí CKD, která je natolik závažná, aby postupovala k selhání ledvin. Téměř 24 milionů lidí ve Spojených státech trpí cukrovkou a téměř 180 000 lidí žije v důsledku cukrovky se selháním ledvin.

Lidé se selháním ledvin podstoupí buď dialýzu, umělé čištění krve nebo transplantaci, aby dostali zdravou ledvinu od dárce. Většina občanů USA, u kterých dojde k selhání ledvin, má nárok na péči financovanou federálně. V roce 2005 stála péče o pacienty se selháním ledvin Spojené státy téměř 32 miliard USD.

Zdroj: Spojené státy americké Renal Data System. Výroční zpráva USRDS 2007.

Afroameričané, indiáni a hispánci / latinové vyvinout cukrovku, CKD a selhání ledvin rychlostí vyšší než Kavkazané. Vědci nebyli schopni tyto vyšší míry vysvětlit. Rovněž nemohou úplně vysvětlit souhru faktorů vedoucích k onemocnění ledvin při cukrovce - faktory, jako je dědičnost, strava a další zdravotní stavy, jako je vysoký krevní tlak. Zjistili, že vysoký krevní tlak a vysoká hladina glukózy v krvi zvyšují riziko, že osoba s diabetem progreduje do selhání ledvin.

¹Spojené státy renální datový systém. Výroční zpráva USRDS 2007. Bethesda, MD: Národní ústav pro cukrovku, choroby trávicího ústrojí a ledvin, Národní ústavy zdraví, Ministerstvo zdravotnictví a lidských služeb USA; 2007.

²Národní ústav pro cukrovku, trávicí a ledvinové choroby. National Diabetes Statistics, 2007. Bethesda, MD: National Institute of Health, Ministerstvo zdravotnictví a lidských služeb USA, 2008.

---

Průběh onemocnění ledvin

Diabetická choroba ledvin trvá mnoho let, než se vyvine. U některých lidí je filtrační funkce ledvin v prvních několika letech jejich diabetu ve skutečnosti vyšší než obvykle.

V průběhu několika let začnou lidé, u kterých se vyvíjí onemocnění ledvin, mít malé množství bílkovin v krvi, které jim unikají do moči. Tato první fáze CKD se nazývá mikroalbuminurie. Během této doby zůstává filtrační funkce ledvin obvykle normální.

Jak nemoc postupuje, do moči uniká více albuminu. Tato fáze může být nazývána makroalbuminurie nebo proteinurie. Se zvyšujícím se množstvím albuminu v moči obvykle začíná klesat filtrační funkce ledvin. Tělo zadržuje různé odpady, když filtrace klesá. S poškozením ledvin se často zvyšuje i krevní tlak.

Celkově se poškození ledvin vyskytuje zřídka během prvních 10 let diabetu a obvykle 15 až 25 let uplyne, než dojde k selhání ledvin. U lidí, kteří žijí s diabetem déle než 25 let bez jakýchkoli známek selhání ledvin, se riziko jeho rozvoje neustále snižuje.

Diagnóza CKD

Lidé s diabetem by měli být pravidelně vyšetřováni na onemocnění ledvin. Dva klíčové markery pro onemocnění ledvin jsou eGFR a albumin v moči.

• eGFR. eGFR znamená odhadovanou rychlost glomerulární filtrace. Každá ledvina obsahuje asi 1 milion drobných filtrů tvořených krevními cévami. Tyto filtry se nazývají glomeruli. Funkce ledvin lze zkontrolovat odhadem, kolik krve glomeruli filtruje za minutu. Výpočet eGFR je založen na množství kreatininu, odpadního produktu, nalezeného ve vzorku krve. Jak hladina kreatininu stoupá, eGFR klesá.

  Onemocnění ledvin je přítomno, když je eGFR menší než 60 mililitrů za minutu.

  Americká asociace pro cukrovku (ADA) a Národní ústavy zdraví (NIH) doporučují, aby byl eGFR vypočítán z kreatininu v séru alespoň jednou ročně u všech lidí s diabetem.

• Močový albumin. Albumin v moči se měří porovnáním množství albuminu s množstvím kreatininu v jednom vzorku moči. Když jsou ledviny zdravé, moč bude obsahovat velké množství kreatininu, ale téměř žádný albumin. Dokonce i malé zvýšení poměru albuminu k kreatininu je známkou poškození ledvin.

  Onemocnění ledvin je přítomno, když moč obsahuje více než 30 miligramů albuminu na gram kreatininu, se sníženým eGFR nebo bez něj.

  ADA a NIH doporučují každoroční hodnocení vylučování albuminu močí za účelem posouzení poškození ledvin u všech lidí s diabetem typu 2 a lidí, kteří měli diabetes typu 1 po dobu 5 let nebo více.

Pokud je zjištěno onemocnění ledvin, mělo by být řešeno jako součást komplexního přístupu k léčbě diabetu.

Účinky vysokého krevního tlaku

Vysoký krevní tlak nebo hypertenze je hlavním faktorem při vývoji ledvin problémy u lidí s diabetem. Zdá se, že jak rodinná anamnéza hypertenze, tak její přítomnost zvyšuje šance na rozvoj onemocnění ledvin. Hypertenze také urychluje postup onemocnění ledvin, pokud již existuje.

Krevní tlak se zaznamenává pomocí dvou čísel. První číslo se nazývá systolický tlak a představuje tlak v tepnách, když srdce bije. Druhé číslo se nazývá diastolický tlak a představuje tlak mezi údery srdce. V minulosti byla hypertenze definována jako krevní tlak vyšší než 140/90, uváděný jako „140 nad 90“.

ADA a National Heart, Lung and Blood Institute doporučují, aby lidé s diabetem udržovali svůj krevní tlak pod 130/80.

Hypertenze může být viděna nejen jako příčina onemocnění ledvin, ale také v důsledku poškození způsobeného touto chorobou. Jak postupuje onemocnění ledvin, fyzické změny v ledvinách vedou ke zvýšenému krevnímu tlaku. Proto se vyskytuje nebezpečná spirála, zahrnující zvyšující se krevní tlak a faktory, které zvyšují krevní tlak. Včasná detekce a léčba i mírné hypertenze jsou nezbytné pro lidi s diabetem.

---

Prevence a zpomalení onemocnění ledvin

Léky na krevní tlak

Vědci dosáhli velkého pokroku ve vývoji metod, které zpomalují nástup a progresi onemocnění ledvin u lidí s diabetem. Léky používané ke snížení krevního tlaku mohou významně zpomalit progresi onemocnění ledvin. Dva typy léčiv, inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE) a blokátory receptoru angiotensinu (ARB), se ukázaly jako účinné při zpomalení progrese onemocnění ledvin. Mnoho lidí potřebuje ke kontrole krevního tlaku dvě nebo více drog. Kromě inhibitoru ACE nebo ARB může být také užitečné diuretikum. Mohou být také zapotřebí beta blokátory, blokátory vápníkových kanálů a další léky na krevní tlak.

Příkladem účinného inhibitoru ACE je lisinopril (Prinivil, Zestril), který lékaři běžně předepisují pro léčbu onemocnění ledvin při cukrovce. Výhody lisinoprilu přesahují jeho schopnost snižovat krevní tlak: může přímo chránit glomeruli ledvin. Inhibitory ACE snížily proteinurii a zpomalily zhoršování dokonce iu lidí s diabetem, kteří neměli vysoký krevní tlak.

Příkladem účinného ARB je losartan (Cozaar), o kterém bylo také prokázáno, že chrání funkci ledvin a snižuje riziko kardiovaskulárních příhod.

Přínosy poskytuje jakýkoli lék, který pacientům pomáhá dosáhnout cíle krevního tlaku 130/80 nebo nižších. Pacienti s mírnou hypertenzí nebo perzistentní mikroalbuminurií by se měli poradit s poskytovatelem zdravotní péče o používání antihypertenziv.

Strava s mírným obsahem bílkovin

U lidí s diabetem může být nadměrná konzumace bílkovin škodlivá. Odborníci doporučují, aby lidé s onemocněním ledvin při cukrovce konzumovali doporučený dietní příspěvek na bílkoviny, ale vyhýbali se vysokým obsahem bílkovin. U lidí se značně sníženou funkcí ledvin může dieta obsahující snížené množství bílkovin pomoci zpomalit nástup selhání ledvin. Každý, kdo dodržuje dietu se sníženým obsahem bílkovin, by měl pracovat s dietologem, aby zajistil odpovídající výživu.

Intenzivní řízení krevní glukózy

Antihypertenziva a nízkoproteinové diety mohou CKD zpomalit. Třetí léčba, známá jako intenzivní řízení hladiny glukózy v krvi nebo glykemická kontrola, ukázala velký slib lidem s diabetem, zejména těm, kteří byli v raných stádiích CKD.

Lidské tělo normálně přeměňuje jídlo na glukózu, jednoduchý cukr, který je hlavním zdrojem energie pro buňky těla. Pro vstup do buněk potřebuje glukóza pomoci inzulínu, hormonu produkovaného slinivkou břišní. Když člověk nevyrábí dostatek inzulínu nebo tělo nereaguje na přítomný inzulín, tělo nemůže zpracovat glukózu a hromadí se v krevním řečišti. Vysoké hladiny glukózy v krvi vedou k diagnóze diabetu.

Intenzivní řízení hladiny glukózy v krvi je léčebný režim, jehož cílem je udržovat hladinu glukózy v krvi blízko normálu. Režim zahrnuje testování glukózy v krvi často, podávání inzulínu po celý den na základě příjem potravy a fyzická aktivita, dodržování dietního plánu a plánu činnosti a konzultace se zdravotnickým týmem pravidelně. Někteří lidé používají inzulínovou pumpu k zásobování inzulínem po celý den.

Řada studií poukázala na příznivé účinky intenzivního řízení hladiny glukózy v krvi. V testu na kontrolu a komplikace diabetu podporovaném Národním institutem pro diabetes a nemoci trávicího ústrojí a ledvin (NIDDK) vědci našli 50 procentní pokles ve vývoji a progresi časného diabetického onemocnění ledvin u účastníků, kteří sledovali intenzivní režim kontroly hladiny glukózy v krvi úrovně. Intenzivně zvládnutí pacienti měli průměrné hladiny glukózy v krvi 150 miligramů na deciliter - asi o 80 miligramů na deciliter nižší, než je úroveň běžně pozorovaná řízených pacientů. Studie britského prospektivního diabetu, provedená v letech 1976 až 1997, přesvědčivě ukázala, že u lidí se zlepšenou kontrolou hladiny glukózy v krvi bylo riziko časného onemocnění ledvin sníženo o Třetí. Další studie provedené v posledních desetiletích jasně prokázaly, že jakýkoli program vyústí při dlouhodobém snižování hladiny glukózy v krvi bude přínosem pro pacienty v raných stádiích CKD.

Dialýza a transplantace

Pokud mají lidé s diabetem selhání ledvin, musí podstoupit dialýzu nebo transplantaci ledviny. Teprve v 70. letech 20. století lékaři z dialyzace a diabetu často vyloučili lidi s diabetem transplantace, částečně proto, že odborníci cítili, že poškození způsobené diabetem by vykompenzovalo výhody ošetření. Dnes, kvůli lepší kontrole diabetu a vyšší míře přežití po léčbě, lékaři neváhají nabídnout dialýzu a transplantaci ledvin lidem s diabetem.

V současné době je přežití ledvin transplantovaných lidem s diabetem přibližně stejné jako přežití transplantátů u lidí bez diabetu. Z krátkodobého hlediska funguje také dialýza u lidí s diabetem. I tak mají lidé s diabetem, kteří dostávají transplantáty nebo dialýzu, vyšší morbiditu a úmrtnost kvůli souběžným komplikacím diabetu - jako je poškození srdce, očí a nervy.

---

Dobrá péče dělá rozdíl

Lidé s diabetem by měli

• nechat svého poskytovatele zdravotní péče měřit hladinu A1C nejméně dvakrát ročně. Test poskytuje vážený průměr hladiny glukózy v krvi za předchozí 3 měsíce. Měli by usilovat o to, aby to bylo na méně než 7 procent.
• spolupracují se svým poskytovatelem zdravotní péče na injekcích inzulínu, lécích, plánování jídla, fyzické aktivitě a sledování hladiny glukózy v krvi.
• nechte několikrát ročně zkontrolovat krevní tlak. Je-li krevní tlak vysoký, měli by dodržovat plán svého poskytovatele zdravotní péče, aby ho udržel na normální úrovni. Měli by se snažit udržet ji na méně než 130/80.
• zeptejte se svého poskytovatele zdravotní péče, zda by mohl mít prospěch z užívání inhibitoru ACE nebo ARB.
• požádejte svého poskytovatele zdravotní péče, aby změřil eGFR alespoň jednou ročně, aby zjistil, jak dobře fungují jejich ledviny.
• požádejte svého poskytovatele zdravotní péče, aby změřil množství bílkovin v moči alespoň jednou ročně, aby zkontroloval poškození ledvin.
• zeptejte se svého poskytovatele zdravotní péče, zda by měli snížit množství bílkovin ve své stravě a požádejte o doporučení, abyste navštívili registrovaného dietologa, který vám pomůže s plánováním jídla.

Body k zapamatování

• Diabetes je hlavní příčinou chronického onemocnění ledvin (CKD) a selhání ledvin ve Spojených státech.
• Lidé s diabetem by měli být pravidelně vyšetřováni na onemocnění ledvin. Dva klíčové markery pro onemocnění ledvin jsou odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR) a albumin v moči.
• Léky používané ke snížení krevního tlaku mohou významně zpomalit progresi onemocnění ledvin. Dva typy léčiv, inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE) a blokátory receptoru angiotensinu (ARB), se ukázaly jako účinné při zpomalení progrese onemocnění ledvin.
• U lidí s diabetem může být nadměrná konzumace bílkovin škodlivá.
• Intenzivní řízení hladiny glukózy v krvi ukázalo velký slib pro lidi s diabetem, zejména pro ty, kteří byli v raných stádiích CKD.

Naděje prostřednictvím výzkumu

Počet lidí s diabetem roste. V důsledku toho také roste počet lidí se selháním ledvin způsobených cukrovkou. Někteří odborníci předpovídají, že diabetes může brzy představovat polovinu případů selhání ledvin. S ohledem na rostoucí nemoc a smrt související s cukrovkou a selháním ledvin, pacienti, vědci, a odborníci ve zdravotnictví budou i nadále těžit z řešení vztahu mezi nimi nemoci. NIDDK je lídrem v podpoře výzkumu v této oblasti.

Několik oblastí výzkumu podporovaných NIDDK má velký potenciál. Objev způsobů, jak předpovědět, kdo se vyvine onemocnění ledvin, může vést k větší prevenci, jako u lidí s diabetem kteří se učí, že jsou v ohrožení, zavádějí strategie, jako je intenzivní řízení hladiny glukózy v krvi a krevního tlaku řízení.

Zdroj: Publikace NIH č. 08-3925, září 2008