Spektrum disociačních poruch: přehled diagnostiky a léčby
Jak si společnost stále více uvědomuje převahu zneužívání dětí a jeho vážné důsledky, došlo k explozi informací o posttraumatickém a disociativní poruchy v důsledku zneužívání v dětství. Vzhledem k tomu, že většina lékařů se dozvěděla jen málo o dětských traumatech a jejich následcích při jejich výcviku, mnoho jich je se snaží vybudovat svou znalostní základnu a klinické dovednosti, aby účinně zacházeli s pozůstalými a jejich rodiny.
Pochopení disociace a jejího vztahu k traumatu je základem pro pochopení posttraumatických a disociačních poruch. Disociace je odpojení od úplného vědomí sebe, času a / nebo vnějších okolností. Je to komplexní neuropsychologický proces. Disociace existuje v kontinuu od běžných každodenních zkušeností k poruchám, které narušují každodenní fungování. Běžnými příklady normální disociace jsou hypnóza na dálnici (trance-like pocit, který se vyvíjí s ujetými kilometry) by), „ztracení“ v knize nebo filmu, takže člověk ztratí pocit plynutí času a okolí a denní snění.
Vědci a klinici věří, že disociace je běžnou, přirozeně se vyskytující obranou proti dětským traumatům. Děti mají tendenci se disociovat snadněji než dospělí. Tváří v tvář ohromnému zneužívání není překvapivé, že by děti psychicky uprchly (disociovaly) z plného vědomí svých zkušeností. Disociace se může stát obranným vzorcem, který přetrvává do dospělosti a může vyústit v plnohodnotnou disociativní poruchu.
Základním rysem disociativních poruch je narušení nebo změna normálně integračních funkcí identity, paměti nebo vědomí. Pokud k narušení dochází primárně v paměti, výsledkem je disociativní amnézie nebo fuga (APA, 1994); nelze si vzpomenout na důležité osobní události. Disociativní amnézie s akutní ztrátou paměti může být způsobena válečným traumatem, těžkou nehodou nebo znásilněním. Disociativní fuga je indikována nejen ztrátou paměti, ale také cestováním do nového umístění a převzetím nové identity. Posttraumatická stresová porucha (PTSD), i když ne oficiálně disociativní porucha (je klasifikována jako úzkostná porucha), lze považovat za součást disociativního spektra. V PTSD se odvolání / opětovné prožití traumatu (flashbacky) střídá s znecitlivěním (odloučení nebo disociace) a vyhýbáním se. Atypické disociativní poruchy jsou klasifikovány jako disociativní poruchy jinak neuvedené (DDNOS). Pokud k narušení dochází primárně v identitě s částmi sebe předpokládajícími oddělené identity, výsledná porucha je disociativní porucha identity (DID), dříve nazývaná více osobností Porucha.
Disociativní spektrum
Disociativní spektrum (Braun, 1988) sahá od normální disociace k poly-fragmentovanému DID. Všechny tyto poruchy jsou založeny na traumatu a symptomy jsou důsledkem obvyklé disociace traumatických vzpomínek. Například oběť znásilnění s disociativní amnézií nemusí mít na útok vědomou paměť, ale přesto zažívá depresi, necitlivost a úzkost vyplývající z podnětů prostředí, jako jsou barvy, pachy, zvuky a obrazy, které připomínají traumatické Zkušenosti. Disociovaná paměť je živá a aktivní - nezapomenutelná, pouze ponořená (Tasman Goldfinger, 1991). Hlavní studie potvrdily traumatický původ DID (Putnam, 1989 a Ross, 1989), který vzniká před 12 rokem (a často před 5 rokem) v důsledku těžké fyzické, sexuální a / nebo emoční zneužívání. Polyfragmentovaný DID (zahrnující více než 100 osobnostních států) může být výsledkem sadistického zneužívání několika pachateli po delší časové období.
Přestože DID je běžná porucha (možná stejně častá jako u 100 pacientů) (Ross, 1989), kombinace PTSD-DDNOS je nejčastější diagnózou u přeživších dětí. Tito přeživší zažívají vzpomínky a vniknutí traumatických vzpomínek, někdy až po letech po zneužívání dětí, s disociativními zkušenosti s distancováním, „odchodem“, pocitem neskutečnosti, schopností ignorovat bolest a pocitem, jako by se dívali na svět skrze mlha.
Profil symptomů dospělých, kteří byli zneužíváni jako děti, zahrnuje posttraumatické a disociativní poruchy spojené s depresí, úzkostnými syndromy a závislostmi. Tyto příznaky zahrnují (1) opakující se deprese; (2) úzkost, panika a fóbie; (3) vztek a vztek; (4) nízká sebeúcta a pocit poškození a / nebo bezcennosti; (5) ostuda; (6) syndromy somatické bolesti (7) sebezničující myšlenky a / nebo chování; (8) zneužívání návykových látek; (9) poruchy příjmu potravy: bulimie, anorexie a nutkavé přejídání; 10) problémy se vztahem a intimitou; (11) sexuální dysfunkce, včetně závislostí a vyhýbání se; (12) ztráta času, mezery v paměti a pocit neskutečnosti; (13) flashbacky, rušivé myšlenky a obrázky traumatu; (14) hypervigilance; (15) poruchy spánku: noční můry, nespavost a náměsíčnost; a (16) alternativní stavy vědomí nebo osobnosti.
Diagnóza
Diagnóza disociativních poruch začíná vědomím prevalence zneužívání dětí a jeho vztahu k těmto klinickým poruchám s jejich komplexní symptomatologií. Klinický rozhovor, ať už je klientem muž nebo žena, by měl vždy zahrnovat otázky týkající se významného traumatu z dětství a dospělých. Rozhovor by měl zahrnovat otázky týkající se výše uvedeného seznamu příznaků se zvláštním zaměřením na disociativní zážitky. Mezi důležité otázky patří otázky související s výpadky proudu / časovou ztrátou, nepochopitelným chováním, fugami, nevysvětlitelným majetkem, nevysvětlitelnými změnami ve vztazích, výkyvy v dovednostech a znalosti, fragmentární vzpomínky na životní historii, spontánní transy, enthrallment, spontánní věková regrese, mimotělní zkušenosti a povědomí o dalších částech sebe sama (Loewenstein, 1991).
Strukturované diagnostické rozhovory, jako je Disociativní škála zkušeností (DES) (Putnam, 1989), Rozhovor s disociativními poruchami (DDIS) (Ross, 1989) a strukturovaný klinický rozhovor pro disociativní poruchy (SCID-D) (Steinberg, 1990) jsou nyní k dispozici pro hodnocení disociativní poruchy. To může mít za následek rychlejší a vhodnější pomoc pro pozůstalé. Disociativní poruchy mohou být také diagnostikovány sérií diagnostických kreseb (DDS) (Mills Cohen, 1993).
Diagnostickými kritérii pro diagnostiku DID jsou (1) existence v osobě dvou nebo více odlišných osobností nebo stavů osobnosti, z nichž každý má své vlastní relativně trvalý vzorec vnímání, vztahu k životnímu prostředí a sebe sama a přemýšlení o něm, (2) alespoň dva z těchto osobnostních stavů opakovaně převzít plnou kontrolu nad chováním dané osoby, (3) neschopnost vzpomenout si na důležité osobní informace, které mají být do značné míry vysvětleny běžnými zapomnění a (4) narušení není způsobeno přímými fyziologickými účinky látky (výpadky v důsledku intoxikace alkoholem) nebo obecným lékařem podmínka (APA, 1994). Proto musí lékař „setkat se“ a sledovat „proces přepínání“ mezi nejméně dvěma osobnostmi. Disociativní systém osobnosti obvykle zahrnuje řadu stavů osobnosti (měnící se osobnosti) různého věku (mnoho z nich se mění děti) a obou pohlaví.
V minulosti byli jednotlivci s disociativními poruchami často v systému duševního zdraví roky, než dostali přesnou diagnózu a vhodnou léčbu. Jak se kliničtí lékaři stávají zkušenějšími v identifikaci a léčbě disociativních poruch, nemělo by se již takové zpoždění vyskytovat.
Léčba
Srdcem léčby disociativních poruch je dlouhodobá psychodynamická / kognitivní psychoterapie podporovaná hypnoterapií. Není neobvyklé, že přeživší potřebují tři až pět let intenzivní terapeutické práce. Stanovení rámce pro traumatickou práci je nejdůležitější součástí terapie. Jeden člověk nemůže dělat traumatické práce bez nějaké destabilizace, takže terapie začíná hodnocením a stabilizací před jakákoli abreativní práce (revize traumatu).
Pečlivé posouzení by mělo zahrnovat základní otázky historie (co se vám stalo?), Smyslu pro sebe (jak si myslíte / cítíte o sobě?), Příznaky (např. deprese, úzkost, hypervigilance, vztek, flashbacky, rušivé vzpomínky, vnitřní hlasy, amnézie, znecitlivění, noční můry, opakující se sny), bezpečnost (sebe, do a od ostatních), problémy se vztahem, zneužívání návykových látek, poruchy příjmu potravy, rodinná historie (rodina původu a současnost), systém sociální podpory a lékařské postavení.
Po shromáždění důležitých informací by měl terapeut a klient společně vytvořit plán stabilizace (Turkus, 1991). Způsoby léčby by měly být pečlivě zváženy. Patří mezi ně individuální psychoterapie, skupinová terapie, expresivní terapie (umění, poezie, pohyb, psychodrama, hudba), rodinná terapie (současná rodina), psychoedukace a farmakoterapie. V některých případech může být nezbytné komplexní ošetření a stabilizace nemocniční péče. Posílení modelu (Turkus, Cohen, Courtois, 1991) k léčbě obětí zneužívání dětí - které lze přizpůsobit ambulantní léčbě - použití ego zvyšující, progresivní léčba pro povzbuzení nejvyšší úrovně funkce ("jak udržet svůj život pohromadě, když děláte." práce"). Použití sekvenčního léčení za použití výše uvedených způsobů pro bezpečné vyjádření a zpracování bolestivého materiálu ve struktuře terapeutické komunity je spojitost se zdravými hranicemi zvláště efektivní. Skupinové zkušenosti jsou zásadní pro všechny pozůstalé, pokud mají překonat tajemství, ostudu a izolaci přežití.
Stabilizace může zahrnovat smlouvy na zajištění fyzické a emoční bezpečnosti a diskuse před jakýmkoli zveřejněním nebo konfrontací související se zneužitím a na zabránění jakémukoli prudkému zastavení terapie. Konzultanti s lékařem by měli být vybráni pro lékařské potřeby nebo psychofarmakologické ošetření. Antidepresiva a léky proti úzkosti mohou být užitečnou pomocnou léčbou pro přeživší, ale měli by být považováni za pomocný k psychoterapii, ne jako její alternativa.
Důležitou součástí stabilizace je také rozvoj kognitivního rámce. To zahrnuje vyřešení toho, jak zneužívané dítě myslí a cítí, rozbíjející škodlivé sebepojetí a učení o tom, co je „normální“. Stabilizace je čas se naučit, jak požádat o pomoc a vybudovat podpůrné sítě. Stádium stabilizace může trvat rok nebo déle - tolik času, kolik je nezbytné pro bezpečný pohyb pacienta do další fáze léčby.
Pokud je disociativní porucha DID, stabilizace zahrnuje pozůstalostní přijetí diagnózy a závazek k léčbě. Diagnóza je sama o sobě krizí a je třeba udělat hodně pro to, aby se DID změnil jako tvůrčí nástroj pro přežití (což je) spíše než nemoc nebo stigma. Rámec léčby pro DID zahrnuje vývoj přijetí a respektování každé změny jako součásti interního systému. Ke každé změně je třeba přistupovat stejně, ať už se jedná o nádherné dítě nebo rozzlobeného pronásledovatele. Mapování disociativního osobnostního systému je dalším krokem, po kterém následuje práce vnitřního dialogu a spolupráce mezi změnami. Toto je kritická fáze DID terapie, ta, která musí být na místě před zahájením traumatických prací. Komunikace a spolupráce mezi změnami usnadňuje shromažďování síly ega, která stabilizuje vnitřní systém, tedy celou osobu.
Dalším krokem je revize a přepracování traumatu. To může zahrnovat odreagování, které může uvolnit bolest a umožnit disociované trauma zpět do normální paměti. Odplata by mohla být popsána jako živé opakování traumatické události doprovázené uvolnění souvisejících emocí a zotavení potlačených nebo disociovaných aspektů této události (Steele Colrain, 1990). Načítání traumatických vzpomínek by mělo probíhat podle plánovaných odreagování. Hypnóza, je-li podporována vyškoleným odborníkem, je velmi užitečná při abreativní práci, která bezpečně omezí odreagování a rychleji uvolní bolestivé emoce. Někteří přeživší mohou být schopni provádět abreativní práci na lůžkovém základě v bezpečném a podpůrném prostředí. V každém nastavení musí být práce tempo a uzavřené zabránit retraumatizaci a dát klientovi pocit mistrovství. To znamená, že rychlost práce musí být pečlivě sledována a bolestivý materiál uvolňující se musí být promyšleně řízen a kontrolován, aby nebyl ohromující. Odreagování osoby s diagnózou DID může zahrnovat řadu různých změn, které se musí všichni účastnit práce. Přepracování traumatu zahrnuje sdílení příběhu o zneužívání, zbavení zbytečné hanby a viny, práci s hněvem a truchlení. Smutná práce se týká jak zneužívání a opuštění, tak poškození života. Během této práce na střední úrovni existuje integrace vzpomínek a v DID alternativní osobnosti; substituce dospělých metod zvládání disociace; a učení se novým životním dovednostem.
To vede do závěrečné fáze terapeutické práce. Pokračuje zpracování traumatických vzpomínek a kognitivních zkreslení a dále se nechává hanba. Na konci truchlícího procesu se uvolní kreativní energie. Přeživší může po tolik zaměření na uzdravení získat zpět vlastní hodnotu a osobní sílu a obnovit život. V současné době existuje často důležité životní rozhodnutí o povolání a vztazích, jakož i o posílení přínosů z léčby.
To je náročná a uspokojivá práce pro přeživší i pro terapeuty. Cesta je bolestivá, ale odměny jsou skvělé. Úspěšná práce na léčebné cestě může výrazně ovlivnit život a filozofii pozůstalého. Projde-li tento intenzivní, sebereflexní proces, může to vést k objevu touhy přispět společnosti různými způsoby.
další:Aspekty léčby vícečetných poruch osobnosti
Reference
Braun, B. (1988). BASK model disociace. DISSOCIACE, 1, 4-23. Americká psychiatrická asociace. (1994). Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (4. vydání). Washington, DC: Autor. Loewenstein, R.J. (1991). Zkouška duševního stavu v kanceláři pro komplexní chronické disociativní symptomy a poruchu více osob. Psychiatric Clinics of North America, 14 (3), 567-604.
Mills, A. Cohen, B.M. (1993). Usnadnění identifikace vícečetné poruchy osobnosti prostřednictvím umění: Diagnostická kresba série. V E. Kluft (Ed.), Expresivní a funkční terapie při léčbě poruch více osob. Springfield: Charles C. Thomasi.
Putnam, F.W. (1989). Diagnostika a léčba poruch více osobnosti. New York: Guilford Press.
Ross, C.A. (1989). Vícenásobná porucha osobnosti: Diagnostika, klinické příznaky a léčba. New York: Wiley.
Steele, K., Colrain, J. (1990). Abreaktivní práce s oběťmi sexuálního zneužívání: Koncepty a techniky. V Hunter, M. (Ed.), Sexuálně zneužívaný muž, 2, 1-55. Lexington, MA: Lexington Books.
Steinberg, M., a kol. (1990). Strukturovaný klinický rozhovor pro disociativní poruchy DSM III-R: Předběžná zpráva o novém diagnostickém nástroji. American Journal of Psychiatry, 147, 1.
Tasman, A., Goldfinger, S. (1991). Americká psychiatrická tisková recenze psychiatrie. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Turkus, J.A. (1991). Psychoterapie a case management pro vícečetné poruchy osobnosti: Syntéza pro kontinuitu péče. Psychiatric Clinics of North America, 14 (3), 649-660.
Turkus, J.A., Cohen, B.M., Courtois, C.A. (1991). Model zplnomocnění pro léčbu post-zneužívání a disociačních poruch. V B. Braun (ed.), Sborník z 8. mezinárodní konference o více osobnostech / disociačních státech (s. 1). 58). Skokie, IL: Mezinárodní společnost pro studium poruch více osob.
Joan A. Turkus, M.D., má rozsáhlé klinické zkušenosti s diagnostikou a léčbou syndromů po zneužití a DID. Je lékařskou ředitelkou Centra: Posttraumatická disociativní porucha na Psychiatrickém ústavu ve Washingtonu. Dr. Turkus, všeobecný a forenzní psychiatr v soukromé praxi, často poskytuje supervizi, konzultace a výuku terapeutům na národní úrovni. Je spoluautorkou připravované knihy Multiple Personality Disorder: Continuum of Care.
* Tento článek byl upraven Barrym M. Cohen, M.A., A.T.R., pro zveřejnění v tomto formátu. Původně vyšlo v květnu / červnu 1992, vydání Moving Forward, pololetního zpravodaje o pozůstalých ze sexuálního zneužívání dětí a těch, kteří se o ně starají. Pro informace o předplatném napište P.O. Box 4426, Arlington, VA, 22204, nebo volejte 703 / 271-4024.
další: Aspekty léčby vícečetných poruch osobnosti
