Proč se výsledky řízeného pití mění podle vyšetřovatele, podle země a podle věku?

February 06, 2020 19:49 | Různé
click fraud protection

Závislost na drogách a alkoholu, 20:173-201, 1987

Kulturní koncepce relapsu a remise v alkoholismu

Morristown, New Jersey

souhrn

Rozdíly v údajích o míře regulovaného pití u bývalých alkoholiků jsou znatelné a občas překvapivé. Zprávy o těchto výsledcích (které v některých případech zahrnovaly velké procento subjektů) byly společné po krátkou dobu končící v polovině až koncem sedmdesátých let. Počátkem 80. let se ve Spojených státech objevil konsenzus, že těžce alkoholičtí pacienti a pacienti nemohli obnovit mírné pití. Přesto - v bodě v polovině 80. let, kdy byla odmítnuta možnost návratu k řízenému pití Zdálo se, že bylo jednomyslné - nový výbuch studií uváděl, že obnovení kontrolovaného pití bylo docela věrohodné a udělal ne závisí na počáteční závažnosti alkoholických problémů s pitím. Rozdíly ve výsledcích s kontrolovaným pitím - a v názorech na možnosti takových výsledků - zahrnují změny ve vědeckém klimatu a rozdíly v individuálních a kulturních vyhlídkách. Tyto kulturní faktory mají klinické důsledky a také přispívají k síle vědeckých modelů zotavení se z alkoholismu.

instagram viewer

Klíčová slova: Očekávání - Víra a alkoholismus - Řízené pití - Terapie chování - Účinnost terapie - Přirozená remise

Úvod a historický přehled

Dvacet pět let po Daviesově zprávě [1], že 7 ze skupiny 93 léčených britských alkoholiků se vrátilo k mírnému pití, Edwards [2] a Roizen [3] analyzovaly reakce na Daviesův článek. Téměř všech 18 komentářů k článku zveřejněnému v EU Čtvrtletní žurnál studií o alkoholu byly negativní, nejvíce extrémně. Respondenti, kteří byli všichni lékaři, založili své námitky na Daviesova zjištění na jejich klinických zkušenostech s alkoholickými pacienty. Respondenti dále vyjádřili konsenzus proti řízenému pití v Americe, který podle Edwardsa vyjádřil „ideologii s kořeny devatenáctého století, ale [která] v 60. letech 20. století... dostal novou sílu a definici pod společným vlivem Alcoholics Anonymous (AA), Americké národní rady pro alkoholismus a Yale School “[2, s. 25]. V době, kdy se objevil, Daviesův článek a jeho kritika vytvořily relativně malé rozrušení [3], pravděpodobně proto, že tento článek nepředstavovalo žádnou skutečnou výzvu k přijetí lékařské [4] a lidové moudrosti, že abstinence byla absolutní nutností k uzdravení alkoholismus.

Dvě odpovědi na Daviesův článek však potvrdily a dokonce rozšířily Daviesovy nálezy. Myerson [5] a Selzer [6] tvrdili, že nepřátelská atmosféra obklopující takové výsledky potlačila skutečnou vědeckou debatu a pramení částečně ze zapojení mnoha zotavujících se alkoholiků do terénu, kteří spíše „kázají než praktikují“ [5, str. 325]. Selzer líčil podobné nepřátelské reakce ke své vlastní zprávě z roku 1957 [7] léčených alkoholiků, kteří dosáhli umírněnosti (procento výsledků moderování v této studii bylo dvakrát vyšší - 13 z 83 subjektů - jak uvádí zpráva Davies). Giesbrecht a Pernanen [8] zjistili, že výsledky nebo následný výzkum (jako Selzerův a Daviesův) se v 60. léta, současně s klinickými studiemi, se častěji spoléhaly na změny nebo zlepšení návyků pití jako výsledek kritéria.

Během šedesátých a sedmdesátých let řada studií odhalila značnou míru abstinenční remise za alkoholismus [9]. Jednalo se o výsledky s kontrolovaným pitím u 23% (ve srovnání s 25% abstinentů) léčených alkoholiků, s nimiž byl rozhovor veden 1 rok po opuštění nemocnice Pokorny et al. [10], 24% (ve srovnání s 29% abstinujících) žen alkoholiků léčených v psychiatrické léčebně při dvouletém sledování Schuckit a Winokur [11] a 44% (ve srovnání s 38% abstinujících) alkoholiků studovalo 1 rok po podstoupení skupinové terapie Andersonem a Rayem [12]. Mezi skupinu alkoholiků, která byla do značné míry neléčena, Goodwin et al. [13] v období sledování 8 let konstatovalo, že 18% pijáků bylo mírných (ve srovnání s pouhými 8%) zdrželi se hlasování) a že velká další skupina (14%) pila příležitostně nadměrně, ale stále byla považována za prominutí.

Debata o obnovení řízeného pití se stala mnohem více vzrušující, když se v roce 1976 objevila první Randova zpráva [14]. Tato studie léčebných center financovaných NIAAA zjistila, že 22% alkoholiků pilo mírně (ve srovnání s 24% abstinujících) na 18 měsíce po léčbě, což okamžitě vedlo k vysoce propagované kampani vyvrácení pořádané Národní radou pro alkoholismus (NCA). Čtyřleté sledování této studijní populace výzkumnými pracovníky Rand pokračovalo v hledání zásadního bezproblémového pití [15]. Tato dobře zveřejněná zjištění nezměnila převládající postoje v oblasti léčby - ředitelé NIAAA na čas dvou Randových zpráv každý prohlásil, že abstinence zůstala „vhodným cílem v léčbě alkoholismu“ [16, str. 1341].

Zhruba ve stejnou dobu byly výsledky Randu sestavovány na začátku a v polovině sedmdesátých let, několik skupin terapeuti chování publikovali zprávy, že mnoho alkoholiků mělo prospěch z terapie s řízeným pitím (CD) [17,18]. Nejkontroverznější z těchto vyšetřování chování byly provedeny Sobellem a Sobellem [19,20], kteří zjistili, že trénink moderování pro gama (tj. ztráta kontroly [21]) vedli alkoholici k lepším výsledkům 1 a 2 roky po léčbě než standardní abstinence v nemocnici léčba. Tato a podobná zjištění výzkumníků v oblasti chování zůstala z velké části esoterická cvičení a stejně jako zprávy Randovy studie měly malý nebo žádný dopad na standardní léčbu alkoholiků.

Přesto léčba CD a výzkum pokračovaly v průběhu 70. let. V roce 1983 Miller [22] uvedl, že 21 z 22 studií prokázalo podstatné výhody z CD terapie při sledování od 1 do 2 roky (viz Miller a Hester [23, tabulka 2.1] a Heather a Robertson [24, tabulky 6.3 a 6.4]) studie). Tento výzkum zjistil větší přínos pro problémové pijáky, kteří byli méně přísně závislí na alkoholu, i když ne srovnávací studie ukázala, že moderování je méně účinné než abstinence jako léčba pro jakoukoli skupinu alkoholici. Přes absenci jediného případu, který by prokazoval kontraindikaci CD terapie u alkoholiků, začíná v roce 2006 V polovině 70. let se behaviorální behaviorální vědci stávají konzervativnějšími při doporučování této terapie pro závažné případy alkoholismus [16]. Počátkem 80. let přední odborníci na terapii CD ve Spojených státech tvrdili, že to není vhodné pro fyzicky závislé alkoholiky (tj. pro ty, kteří po abstinenci projevili abstinenční příznaky) [25,26]).

Několik studií výsledků současně zpochybnilo tvrzení Randových zpráv, že remise CD nebyla nestabilnější než ta, která byla způsobena abstinencí. Paredes a kol. [27] uvedli, že abstinence vedla k stabilnější remisi než řízené pití. Další výzkumná skupina, která dříve oznámila významné výsledky CD [28], také v roce 1981 zjistila, tato remise abstinence byla mezi 6 měsíci a 2 roky stabilnější než výsledky s mírným pitím [29]. Ve studii nemocničního ošetření prováděného Gottheilem et al. [30], alkoholici, kteří moderovali své pití, se relaps častěji nezdržovali mezi 6 měsíci a 2 roky. Gottheil a jeho kolegové dále porovnávali své výsledky s výsledky ze studií Rand a Paredes et al., Přičemž poznamenali, že navzdory rozdílům v cíle léčby (studie Gottheil nevyžadovala abstinenci) a následná kritéria, „zdálo se, že podobnosti převyšují rozdíly ve zjištěních“ (str. 563).

V 80. letech řada studií silně zpochybňovala možnost mírného pití alkoholiky a specifické dřívější zprávy o výsledcích CD. Nejznámějším z těchto studií bylo sledování výzkumů Sobells [19,20] provedených v průběhu 9 let Pendery et al. [31] a zveřejněné v roce 2006 Věda. Studie zjistila, že pouze jedna ze Sobellsovy skupiny 20 alkoholiků, která byla naučena ovládat jeho spotřeba se ve skutečnosti stala umírněným pijákem a autoři tvrdili, že tento muž není gama alkoholik původně. Edwards [32], uvádějící pozdější sledování subjektů s výsledkem CD ve studii Davies [1], našel pouze dva (jeden z nichž měl nízkou závislost na alkoholu), se poté pustil do bezproblémového pití léčba.

Vaillant [33] v dlouhodobé dlouhodobé studii uváděl časté kontrolované pití u subjektů, ale poznamenal, že tyto výsledky jsou dlouhodobě nestabilní. Vaillant byl obzvláště pochybný o tom, že vážněji závislí pijáci dosáhli moderování: „Zdálo se, že existuje bod návratu, po kterém úsilí o návrat k sociálnímu pití se stalo analogickým řízením automobilu bez náhradního pneumatika. Katastrofa byla prostě otázkou času “[s. 225]. Edwards a kol. [34] zjistili, že pijáci, kteří dokážou udržet kontrolované pití po dlouhou dobu (12 let), pocházejí výhradně z těch, kteří jsou méně závislí na alkoholu. Nakonec Helzer a kol. [35] hlášeno v New England Journal of Medicine že pouze 1,6% hospitalizovaných alkoholiků obnovilo stabilní mírné pití po 5 až 7 letech po léčbě.

V polovině 80. let mnoho významných zdrojů dospělo k závěru, že řízené pití není životaschopnou alternativou v léčbě alkoholismu. V recenzním článku o této otázce hlavní autoři New England Journal studie zpochybňovala, zda je řízené pití „realistickým cílem léčby, když se zdá, že je tak málo lidí schopno ho udržet po dlouhou dobu... Jedním z docela konzistentních zjištění, „tito autoři dále poznamenali,“ je to, že alkoholici, kteří jsou schopni vrátit se k sociálnímu pití, bývají mírnějšími případy “[36, s. 1]. 120]. Vedoucí výzkumný pracovník v oblasti chování prohlásil: „odpovědní kliničtí lékaři dospěli k závěru, že dostupné údaje neodůvodňují pokračující používání léčby CD alkoholiky“ [37, s. 1; 434]. Psycholog aktivní ve výzkumu syndromu závislosti na alkoholu v Británii nenašel „přesvědčivý“ případ prodlouženého návratu k kontrolovanému pití po významné době závislosti na alkoholu “ [38, s. 456].

Toto široce založené a pevné odmítnutí možnosti řízeného pití nastalo po deseti letech (počínaje první Randovou zprávou) intenzivního přehodnocení tohoto problému. Bylo tedy docela překvapivé, když řada studií - objevujících se také v polovině 80. let - zpochybňovala tento vznikající konsenzus. Výzkum v každém případě zjistil, že silně závislí alkoholici mohou obnovit mírné pití a / nebo že úroveň závažnosti alkoholismu nesouvisí s výsledkem moderování. Například McCabe [39] uvedla 16leté sledování 57 jedinců diagnostikovaných a léčených pro závislost na alkoholu ve Skotsku. Zjistil, že 14,5% subjektů bylo abstinujících a 20% bylo pitných nápojů pod kontrolou.

Ve Švédsku provedli Nordström a Berglund [40] další dlouhodobé (21 + 4 roky) sledování pacientů přijatých k hospitalizaci pro alkoholismus ve Švédsku. Z 84 pacientů, u nichž bylo zjištěno, že splňují kritéria závislosti na alkoholu, 15 se zdrželi hlasování a 22 byli sociální pijáci. Mezi „Dobrou sociální přizpůsobovací skupinou“, která byla hlavním tématem studie, byli sociální pijáci (38%) téměř dvakrát častější než abstinenti (20%). Zdrželi se hlasování více případy relapsu v této studii a závažnost závislosti na alkoholu nesouvisely s výsledkem. Při 5–6letém sledování chronických alkoholiků léčených buď abstinenčně nebo CD léčbou, Rychtarik et al. [41] zjistili, že 20,4% bylo abstinentních a 18,4% pilo se mírně; mezi těmito dvěma skupinami nebyla rozlišována žádná míra závislosti na alkoholu.

Dvě britské studie hodnotily interakce mezi vírou pacientů a minulými zkušenostmi, typem léčby, kterou dostali (CD vs. abstinence) a výsledek po 1 roce. Obě studie zjistily významné výsledky CD. Orford a Keddie [42] zjistili, že „neexistuje žádný vztah mezi mírou závislosti / závažnosti a typem výsledku pití (abstinence nebo CD)“ (str. 495). Elal-Lawrence et al., Vykazování výsledků u 45 úspěšných abstinentů a 50 kontrolovaných konzumentů alkoholu po 1 roce: „Z proměnných měřících závažnost problému - doba trvání, denní příjem, hlášený počet příznaků souvisejících s alkoholem... - žádný z nich nerozlišoval mezi cílovými skupinami “[43, s. 1; 45]. Nakonec další britský tým vyšetřovatelů, Heather a kol. [44], zjistili, že subjekty „hlásí známky pozdní závislosti“ (str. 32) těží z moderovacích pokynů více než ostatní problémoví pijáci.

Vzhledem k tomu, že kontrolované pití alkoholiků bylo zjevně rozhodně odmítnuto, alespoň v Americe, vzhled a řada studií zpochybňujících tento závěr naznačila, jak nepravděpodobné je, že problém s kontrolovaným pitím bude vůbec úplně zmizet. Souběžné objevení těchto pozitivních nálezů CD také zdůraznilo základní otázku: co odpovídá za historické změny v vnímavosti klimatu pro řízené pití a ve zprávách o četnosti takových výsledků, jakož i o hlavních rozdílech v názorech a výsledcích různých skupin vyšetřovatelé? Tento článek zkoumá některé faktory související s vyšetřovateli, dobou (nebo časovým obdobím), v níž byl výzkum proveden a národní, profesionální nebo populární kulturu, která může pomoci vysvětlit tyto odlišné výsledky výzkumu a závěry.

Příčiny a důsledky nedávných změn ve výdajích s kontrolovaným pitím

Reakce na zprávy Rand

Reakce na první zprávu Rand byla nejsilnější a nejkritičtější, která se dosud objevila u jakéhokoli kusu alkoholismus výzkum (a může být jedinečný pro výzkum v jakékoli vědecké oblasti ve dvacátém století) [16]. V důsledku toho význam tohoto výzkumu nevycházel tolik z jeho skutečných výsledků, které - jak zdůraznili její autoři - byly ve vztahu k předchozím údajům o výsledcích alkoholismu výjimečné [14]. Místo toho, klima vyvolané v důsledku zpráv mělo mít důležité důsledky pro pohledy na alkoholismus a metody pro hodnocení výsledků.

Kritika první zprávy se týkala (1) délky sledovacího období (18 měsíců), (2) míry dokončení rozhovorů (62%), (3) výhradního spoléhání se na vlastní zprávy subjektu, (4) počáteční klasifikace subjektů a jejich stupeň alkoholismu, (5) omezující hodnocení pití na 30denní období a (6) nadměrná kritéria pro normální nebo kontrolované pití. Druhá zpráva [15], vydaná v roce 1980 (1), prodloužila studii na 4leté období sledování, (2) dokončila údaje o výsledku pro 85% cílového vzorku, (3) zaměstnávala neohlášeného dechového analyzátoru testy a dotazování kolaterálů ve třetině případů (4) rozdělily studovanou populaci do tří skupin na základě symptomů závislosti na alkoholu, (4) prodloužilo hodnocení období problémů s pitím na 6 měsíců a (5) zpřísnilo definici kontrolovaného pití (které bylo v první zprávě nazýváno „normální“ pití a „bezproblémové“ pití v druhý).

Kategorie bez problému pití zahrnovala jak vysokou spotřebu (až 5 oz ethanolu v daný den, s průměrnou spotřebou) v nápojových dnech nejvýše 3 oz denně) a nízké spotřebě (ne více než 3 oz za 1 den a průměrně méně než 2 oz) pijáci. Druhá zpráva zdůraznila důsledky pití a příznaky závislosti na alkoholu na konzumních opatřeních při kategorizaci bezproblémového pití. Zatímco první zpráva umožnila „normálnímu“ pijákovi projevit dva závažné příznaky pití v předchozím měsíci, druhý vyloučen z problémové kategorie kdokoli, kdo měl v posledních 6 měsících nebo v jedné osobě problém se zdravým, legálním nebo rodinným pitím kteří projevili jakékoli známky závislosti na alkoholu (např. třes, ranní pití, zmeškaná jídla, výpadek energie) 30 dní před posledním napít se.

Procento nealkoholických pijáků bylo ve druhé zprávě Rand sníženo z 22 na 18% (10% s vysokou a 8% s nízkou spotřebou, což dohromady představovalo 39% všech odpuštěných). Toto snížení bylo do značné míry způsobeno změnami kritérií, spíše než opotřebením výsledků moderování. Porovnání klientů v remisi po 18 měsících a 4 letech ukázalo, že výsledky CD nebyly nestabilnější než abstinence. U osob s méně než 11 příznaky závislosti byl častějším výsledkem řízené pití. Na nejvyšší úrovni závislosti převažovaly výsledky abstinence. Nicméně více než čtvrtina těch, kteří mají více než 11 příznaků závislosti na přijetí, kteří dosáhli remise, tak učinila prostřednictvím bezproblémového pití. Druhé výsledky Randovy zprávy proto nalezly významný počet silně závislých na alkoholu, kteří se zabývali problémovým pitím. (Celkově byla populace ve studii Rand silně alkoholická: téměř všichni jedinci uváděli příznaky závislosti na alkoholu při přijetí k léčbě a střední konzumace alkoholu byla 17 nápojů / den).

Druhá Randova zpráva vyvolala velké množství pozitivních recenzí sociálních vědců [45,46]. Několik let poté, co se objevila druhá zpráva, Nathan a Niaura [37] prohlásili, že „pokud jde o čísla předmětů, rozsah návrhu a sledovací intervaly, metody a postupy odběru vzorků, čtyřletá studie Rand pokračuje na nejmodernějším průzkumu výzkumu “ [str. 416]. Tito autoři nicméně tvrdili, že „abstinence by měla být cílem léčby alkoholismu“ (str. 418). Jak dokládá prohlášení Nathana a Niaury, výsledky Rand nezměnily postoje v terénu k léčbě CD. Když správci NIAAA tvrdili, že druhá zpráva zvrátila dřívější zjištění Randa, že alkoholici mohli kontrolovat jejich pití, vyšetřovatelé Randu veřejně a důrazně odmítli toto tvrzení [47]. Nicméně v oblasti alkoholismu zůstává dodnes dojem, že myšlenka je alkoholici může pít znovu byl „smutný závěr, ke kterému Rand Corporation v roce 1975 dospěla, ale od té doby byl odmítnut“ (os. commun., Patrick O'Keefe, 16. září 1986).

Měnící se kritéria pro řízené pití

Randovy zprávy odhalily určitý stupeň opozice vůči kontrolovanému pití ve Spojených státech, které sociální vědečtí vědci a klinici nemohli ignorovat. Jako pokoj [48, s. 63n] uvedl: „Současný autor ví o dvou případech, kdy bylo veřejné financování studií přerušeno kvůli otázce„ kontrolovaného pití “přibližně v roce 1976 v souvislosti se státem Kalifornie. Usnesení Rady pro alkoholismus „během diskuse v Randu“, že veřejné prostředky by neměly být vynakládány „na podporu výzkumných a léčebných programů, které obhajují takzvané„ postupy řízeného pití “. Současně se vědci stali opatrnější při označování výsledků CD a uváděli je do souvislosti s počáteční klasifikací závažnosti závislosti na alkoholu a alkoholismu u léčených klientů. Před zprávami o Randovi měli například vyšetřovatelé tendenci klasifikovat kohokoliv, kdo skončil v léčbě alkoholismu, jako alkoholika [10,11,12].

Vyšetřovatelé Randu sami propagovali tuto změnu a jejich druhá zpráva je nyní často uváděna vyšetřovateli závislosti na alkoholu jako seminární studie naznačující posun výsledků léčby ve vztahu k počáteční závažnosti problému s pitím nebo stupni závislosti na alkoholu [49]. Vyšetřovatelé Randu také vedli cestu k přísnějšímu označování výsledků CD tím, že z této kategorie vyloučili pijáky, kteří projevili jakékoli následné příznaky závislosti na alkoholu v jejich druhé studii, ať už subjekty snížily či neznížily buď hladinu pití nebo počet závislostí příznaky. Kromě toho zprávy Rand zaměřily pozornost na délku doby sledování výsledků (což bylo primárním bodem při provádění druhé studie). Celkově Randovy zprávy předepisovaly delší sledovací období, zkoumání nepřetržitého pití během tohoto období a obecně větší péči při identifikaci nálezů CD.

Pendery a kol. [31] aplikovaly takové přísnější standardy na práci Sobells. Například skupina Pendery zpochybňovala přesnost diagnóz alkoholismu gama u subjektů Sobells, kteří vykazovali největší zlepšení v důsledku terapie CD. Sledovali také předměty téměř deset let, zatímco zaznamenávali všechny zaznamenané případy hospitalizací a zdůrazňovali nekontrolované binges během dvouletého sledovacího období, za které Sobells ohlásil svá data [19,20] a dalšího sledování za třetí rok od Caddy et al. [50]. Mnoho z těchto jednotlivých incidentů se výrazně lišilo od obrazu úspěšného kontrolovaného pití. Cook [51] analyzoval, jak různé výzkumné týmy prováděly velmi rozdílné snímky ze stejných dat.

V tomto světle se standardy pro úspěšné výsledky posunuly od počátku sedmdesátých let, kdy Sobells provedl svůj výzkum, do osmdesátých let, kdy Pendery et al. objevila se studie. Analýzy Sobells a Caddy a kol. Ukázaly, že subjekty CD měly méně dní opilosti než subjekty, kterým byla podávána standardní abstinenční léčba. V dnešní atmosféře však existuje menší tolerance vůči myšlence, že se subjekty stále dostávají opilý v souvislosti s celkovým zlepšením fungování a moderováním pití problémy. Identifikace periodických (nebo dokonce příležitostných) případů intoxikace u léčených subjektů zdánlivě narušuje myšlenku, že léčba byla užitečná nebo že se subjekty zotavily z alkoholismu. Že pouze tři ze subjektů léčby Sobellsových CD neměli během druhého roku žádné opilé dny a mnoho z nich mělo několik závažných epizod pití, poskytovalo Pendery et al. Značné palivo. kritika.

Edwards [32] rovněž prodloužil období sledování v Daviesově [1] výzkumu, zpochybnil počáteční diagnózy alkoholismu a zdůraznil problémy s pitím, které Davies vynechal nebo opomněl, zřejmě proto, že subjekty často pily normálně a zlepšily své podmínky celkově. Jiný výzkum ze 60. a 70. let se zdá být otevřený podobným výzvám. Tato dřívější klinická vyšetření byla často více znepokojena globálními měřítky a dojmy psychologické přizpůsobení, než tomu bylo v případě okamžiků za okamžikem pití nebo opití špatné chování. Fitzgerald a kol. [52] například uvedli, že 32% pacientů léčených na alkoholismus prokázalo „dobrou úpravu s pití “(ve srovnání s 34%, které ukazují„ dobré přizpůsobení bez pití “), aniž by podrobně popisovaly skutečné pití chování. Gerard a Saenger [53] opomíjeli konzumaci alkoholu a pití u pacientů ve prospěch hodnocení psychologické funkce pacientů ve výsledcích CD.

Výzkum výsledků dnes s daleko větší pravděpodobností prozkoumá, zda se subjekty ve vztahu k pokračujícímu pití skutečně zlepšily. Protože se kontrolované pití samo stalo středem výsledků výsledků Daviesovy studie a Randových zpráv, vyšetřovatelé se začali zajímat o přesné měření rozsahu kontrolovaného pití, často zaměstnávajícího extrémně přísná kritéria. Například vyšetřování jako Vaillantova [33] a Helzer et al. [35] měla jako primární ohnisko přesnou povahu a rozsah bezproblémového pití. Toto chování má také behaviorální vyšetřování alkoholismu, protože tento výzkum se zaměřil na přesná měření spotřeby, která nahradí vágní psychologické diagnózy [54]. Výzkum CD společnosti Elal-Lawrence tak informoval o úspěšných výsledcích CD založených výhradně na spotřebních opatřeních. Paradoxně byl Sobellsův výzkum součástí tohoto procesu, protože jako primární měřítko používal „dny dobře fungující“ - což jednoduše znamenalo kombinovaný počet dní, ve kterých se subjekty buď zdržely, nebo pil méně než ekvivalent 6 oz alkohol.

Potenciální nevýhody revidovaných standardů pro řízené pití

Pokud přísné současné metodiky odhalí, že dřívější výzkum na CD je vážně vadný, pak by bylo nejlepší tento výzkum vyřadit. Helzer a kol. diskontovala „existující literaturu o kontrolovaném pití kvůli malému nebo nereprezentativnímu vzorku, nedefinování mírné pití, přijetí krátkodobých období mírného pití jako stabilní výsledek, neověřování tvrzení subjektů, a... [nepřiměřenost] doby trvání nebo míry přemístění subjektu “[35, s. 1]. 1678]. Další perspektivu však nabízejí sociologové Giesbrecht a Pernanen, když komentovali změny, které měřili v letech 1940 až 1972 (včetně využití CD, abstinence a jiná kritéria pro remisi ve výzkumu): „že jsou způsobena méně akumulací vědeckých poznatků než změnami v koncepcích a strukturách výzkumu a znalost '[8, s. 193].

Existují doplňkové náklady na diskontování mnoha výzkumů v oblasti řízeného pití před 80. lety, spolu s metodami hodnocení, na které se výzkum spoléhal? Při zaměření pouze na to, zda subjekty mohou dosáhnout umírněnosti, nebo jinak zahodit tento cíl ve prospěch abstinence, alkoholismus pole drasticky de-zdůraznil problémy přizpůsobení pacienta, které nekorelují přesně s pitím chování. Je zcela bezpečné předpokládat, že absence opilství je sine qua non úspěšné léčby, nebo mohou střízliví alkoholici projevit významné problémy, problémy, které se mohou dokonce objevit po eliminace alkoholismu? Pattison [55] byl nejkonzistentnějším zastáncem hodnocení hodnocení léčby na psychosociální úrovni zdraví spíše než na návycích pití, ale prozatím to zůstává výrazně menšina pozice.

Související možností je, že pacienti se mohou zlepšit - pokud jde o jejich pití a / nebo celkové fungování - bez dosažení abstinence nebo přísně definovaného řízeného pití. Tato otázka je zvláště důležitá z důvodu nízkého počtu úspěšných výsledků (a zejména abstinence) uváděných několika důležitými studiemi konvenční léčby alkoholismu. Například ve zprávách Rand bylo zjištěno, že pouze 7% klientů v léčebných centrech NIAAA se během čtyřletého sledovacího období zdrželo hlasování. Gottheil a kol. [56], přičemž 10% byla typická abstinence mezi léčenými populacemi, zdůraznilo to mezi nimi 33 a 59% jejich vlastních pacientů s VA se „zapojilo do určité míry mírného pití“ léčba:

Pokud je definice úspěšné remise omezena na abstinenci, nelze tato léčebná centra považovat za zvláště účinná a bylo by obtížné je odůvodnit analýzou nákladů a přínosů. Jsou-li kritéria pro remisi uvolněna a zahrnují mírné úrovně pití, zvyšuje se míra úspěšnosti na přijatelnější rozmezí... [Navíc] když byly skupiny s mírným pitím zařazeny do kategorie remise, remitéři se při následných hodnoceních významně a trvale zlepšovali než ti, kteří nebyli remitujícími. (str. 564)

A co víc, výzkum a výzkumní pracovníci, kteří byli nejvýznamnější ve zpochybňování výsledků CD, mají sami prokázali závažná omezení v konvenční nemocniční léčbě zaměřené na abstinenci. Například Pendery et al. kritika Sobellsovy práce neohlásila žádná data o nemocniční abstinenční skupině, se kterou Sobells porovnával jejich léčebnou skupinu pro CD. Ve skupině nemocnic byl však takový relaps běžný; jako Pendery et al. poznamenal: „všichni souhlasí [skupina abstinence] se dařilo špatně“ (str. 173). Relaps byl také velmi patrný u 100 pacientů, kterým byl Vaillant [33] léčen v nemocničním zařízení s cílem abstinence: „pouze 5 pacientů v klinickém vzorku se nikdy nevrátilo k pití alkoholu“ (str. 284). Vaillant naznačil, že léčba na nemocniční klinice přinesla po 2 a 8 letech výsledky, které „nebyly o nic lepší než přirozená anamnéza poruchy“ (str. 284—285). Edwards a kol. [57] náhodně přiřazení alkoholičtí pacienti k jednomu informačnímu poradenskému sezení nebo k intenzivní hospitalizaci s ambulantním sledováním. Výsledky obou skupin se po 2 letech nelišily. Je nemožné vyhodnotit léčbu CD nebo schopnost pacientů udržet moderování, aniž by se tato omezení zohlednila ve standardních léčbách a výsledcích.

Intenzivní koncentrace na výsledcích CD se nezdá být srovnatelná s opatrností při hodnocení výsledků abstinence a léčby. Například Vaillant [33] uvedl (kromě svých klinických výsledků) také 40leté dlouhodobé údaje o problémech s pitím u skupiny mužů ve městě. Vaillant zjistil, že 20% z těch, kteří zneužívali alkohol, byli při posledním hodnocení pod kontrolou pití, zatímco 34% se zdržovalo (to představuje 102 přežívajících subjektů, které zneužívaly alkohol; 71 ze 110 původních subjektů bylo klasifikováno jako závislé na alkoholu). Vaillant nebyl příliš úspěšný, pokud jde o výsledky CD, zejména pro mnohem přísněji alkoholické předměty, protože zjistil, že jejich snahy o zmírnění pití byly nestabilní a často k nim vedly relaps.

Vaillant definoval muže jako abstinenty, kteří v předchozím roce „požívali alkohol méně často než jednou a Měsíc "a" se účastnil ne více než jedné epizody intoxikace a epizody kratší než jeden týden doba trvání “(str. 184). Jedná se o tolerantní definici abstinence a neodpovídá ani běžným názorům většiny lidí ani názorům na to, co zahrnuje abstinenci. Přesto kontrolovaní konzumenti alkoholu v této studii nesměli v předchozím roce prokázat jediný příznak závislosti (jako je nadšené pití nebo ranní pití) (str. 233). Pokud by se definice relapsu stala rovnocennější, zdá se, že by se relaps zvýšil pro ty, kteří se nazývají abstinenty a snížit recidivu u kontrolovaných konzumentů alkoholu (tj. zvýšit prevalenci a trvanlivost moderování) výsledky).

Nesrovnatelnost definic může být v případě Helzer et al. [35] ve srovnání se studiemi Rand. Při diskusi o výsledcích u pacientů s alkoholickými nemocnicemi v období 5–8 let (uvedený abstrakt) 5–7leté období) po hospitalizaci, skupina Helzer klasifikovala 1,6% jako mírné pijáci. Vyšetřovatelé navíc vytvořili samostatnou kategorii 4,6% alkoholických pacientů, kteří neměli žádné problémy s pitím a pil mírně, ale kteří pili méně než 30 z předchozích 36 měsíců. Nakonec tito vyšetřovatelé identifikovali jako samostatnou skupinu těžkých konzumentů alkoholu (12% vzorku), kteří měli alespoň 7 nápojů 4 nebo více dní během jednoho měsíce v předchozích 3 letech. Tito pijáci neuvedli žádné náznaky problémů s alkoholem ani vyšetřovatelé nenalezli žádné záznamy o těchto problémech.

Přestože Helzer et al. dospěli k závěru, že téměř žádní alkoholičtí pacienti se nestali mírnými pijáky, tato data mohla být interpretována tak, aby ukázala, že 18% alkoholiků pacienti nadále pili, aniž by vykazovali jakékoli problémy s pitím nebo známky závislosti (ve srovnání s 15% v této studii kdo zdržel se hlasování). Pro takovou hospitalizovanou populaci pacientů, ve které jsou tři čtvrtiny žen a dvě třetiny muži byli nezaměstnaní, tato úroveň bezproblémového pití by byla ve skutečnosti pozoruhodná nález. Ve druhé studii Rand [15] se uvádí téměř identické výsledky: 8% subjektů pilo malé množství alkoholu, zatímco 10% někdy pil hodně, ale nevykazovalo nepříznivé následky nebo příznaky závislost. Vyšetřovatelé Rand označili tuto skupinu pijáků bez problémů za celou skupinu, což způsobilo, že ti, kdo podporovali konvenční léčebné předpisy abstinence, zaútočili na studii jako nespolehliví a špatně doporučovaní. Aplikováním zcela odlišných perspektiv na základní prvek remise (příznaky závislosti vs. spotřeba), vyšetřovatelé Rand a Helzer et al. skončil v diametrálně protichůdných pozicích ve věci řízeného pití.

Skupina Helzer (podobně jako vyšetřovatelé Randu) se pokusila ověřit, že pijáci neprojevili problémy s alkoholem. Tento výzkumný tým tedy provedl kolaterální rozhovory, aby potvrdil vlastní zprávy o předmětu, ale pouze v případě, kdy subjekty uvedly, že se jedná o kontrolované pijáky. I když nebyly zjištěny žádné problémy prostřednictvím kolaterálních opatření, tito vědci prostě považovali za popření, že ti, kdo vůbec pilně opili během jednoho období po dobu 3 let, nenahlásili pití problémy; toto navzdory zjištění, že pacientovy zprávy o tom, zda dosáhly definice studie jako mírné pití (pravidelné pití zřídka nebo nikdy nevede k intoxikaci) velmi úzce odpovídalo vědcům ' hodnocení.

Zdánlivě Helzer a kol. a Vaillant se více zajímali o validaci CD než o abstinenčních výsledcích, což je v této oblasti velmi typické. Je nepochybně možné, že pacienti, kteří pijí s problémy, by mohli hlásit mírné pití, aby zakryli své problémy. Přesto v případě léčby abstinence je také pravděpodobné, že pacienti, kteří tvrdí, že se zdržují abstinence, mohou také zakrývat problémy s pitím. V situaci, kdy pacienti podstoupili abstinenční léčbu, existuje další potenciální chyba v hlášení sebe sama: mohou maskovat případy mírného pití, zatímco tvrdí, že jsou abstinentní. Data naznačují, že k všem takovým chybám vlastního hlášení dochází, a navíc nejsou neobvyklé (viz komentáře Fullera, Workshop o platnosti vlastního hlášení). ve Výzkumném ústavu pro léčbu alkoholu, Klinickém a léčebném výzkumném podvýboru Revizního výboru pro psychosociální výzkum alkoholu, Washington, DC, 1986).

The Helzer et al. výsledky studie naznačují malý přínos z nemocniční léčby alkoholismu, přinejmenším pro těžce alkoholické populace. Ve skutečnosti pouze jedna ze čtyř subjektů ve studii podstoupila nemocniční léčbu alkoholismu v nemocnici. Tato skupina měla nejnižší míru remise - mezi přeživšími, polovina než u lékařských / chirurgických pacientů. Z osob léčených v jednotce alkoholismu „pouze 7 procent přežilo a zotavilo se ze svého alkoholismu“ (str. 1680). Helzer a kol. rozhodně odmítl hodnotu léčby CD ve studii, která takové ošetření skutečně neuskutečnila a ve kterém je míra výtěžnosti pod 10% pro standardní léčba byla výrazně horší než typické míry neléčené remise zjištěné mezi populacemi komunity, s nimiž Vaillant porovnával svou léčenou nemocniční skupinu [33, s. 286].

Nové zaměření na očekávání ve výzkumu CD

Šest studií citovaných v úvodu této práce [39–44] reagovalo jako skupina na kritiku, která byla zpravidla srovnávána s dřívější prací uvádějící výsledky s kontrolovaným pitím. Každý z nich se postaral o zjištění počáteční přítomnosti nebo stupně alkoholismu pomocí klasifikačního systému Jellinek [21] nebo podle míry závislosti na alkoholu (definováno buď jako specifický syndrom označený abstinenčními příznaky, nebo jinak odstupňované podle počtu příznaků závislosti na alkoholu) [15,58,59]. Studie navíc pečlivě definovaly mírné nebo bezproblémové pití a spoléhaly se na kombinace opatření na podporu mírného pití, včetně zajištění rozhovorů, biologických testů a nemocnice a dalších evidence.

Pět ze šesti studií - stejně jako zjištění, že ano, závislí na alkoholu nebo alkoholu dosáhnout kontrolovaného pití - nenašel žádný vztah mezi závažností závislosti na alkoholu a CD výsledky. V šesté studii McCabe [39] klasifikovala subjekty podle gama, delta (neschopnost zdržet se), a epsilon (závislé pití) alkoholismus [21], ale nesouviselo s kontrolovaným pitím s počátečním diagnózy. Všichni účastníci se však kvalifikovali do jedné ze tří kategorií alkoholismu a 17 z 19 subjektů v roce 2005 remise byla klasifikována jako gama nebo delta alkoholici, zatímco 11 z nich bylo kontrolováno pijáci.

Studie se také zabývaly jinými kritikami proti předchozímu výzkumu CD, jako je vytrvalost výsledků s kontrolovaným pitím. McCabe [39] a Nordström a Berglund [40] informovaly o následných údajích od 16 let do více než dvou desetiletí. V obou případech překročil počet dlouhodobě kontrolovaných jedinců abstinenty. Všechny případy společnosti Nordström a Berglund byly definovány jako závislé na alkoholu a dokonce i jedinci, kteří v minulosti zažili delirium tremens, měli větší pravděpodobnost, že budou pod vlivem alkoholu, než aby se zdrželi. Ve Spojených státech je hodnocení chronických alkoholiků, kteří byli léčeni buď anch abstinence nebo cíl CD zjistili, že 5–6 let po léčbě se 20% zdrželo absencí a 18% bylo kontrolováno pijáci.

Dvě z těchto studií CD, Elal-Lawrence et al. [43] a Orford a Keddie [42] dále použili sofistikované výzkumné návrhy k porovnání CD a abstinenční léčby a výsledků. Obě studie kontrastovaly s účinky víry a očekávání pacientů s objektivními hodnotami závislosti na alkoholu a zjistily, že první z nich je pro výsledky důležitější než druhá. Důraz na očekávání a alkoholické chování byl hlavním zaměřením psychologického výzkumu na alkoholismus a zdá se, že zahrnuje důležitou složku v teorii a léčbě alkoholismu. Například velké množství výzkumů zkoumalo přehnaná očekávání emoční úlevy a dalších výhod, které alkoholici a těžcí konzumenti očekávají od pití [60,61].

Kromě toho se výzkum očekávání zaměřil na jejich účinky na touhu a relaps. Marlatt a kol. [62] v klasické studii zjistili, že gama alkoholici pili více, když věřili, že konzumují alkohol (ale nebyli), než když skutečně pili alkohol (ale věřili, že ne). Výzkum tohoto druhu jasně ukázal, že „co alkoholici myslet si účinky alkoholu na jejich chování ovlivňují toto chování stejně nebo více než farmakologické účinky léku... Očekávání jsou relevantní pro touhu a ztrátu kontroly, protože mnoho alkoholiků to ve skutečnosti dělá přihlásit se k názoru, že touha a ztráta kontroly jsou u alkoholu závislé jednotlivců “[54]. Ačkoli autoři tohoto citátu bránili abstinenci jako vhodný cíl v léčbě, zdá se, že myšlenky, které vyjádřili, podporují představu, že přesvědčování lidí, že mohou nebo nemohou být pod vlivem alkoholu (nebo předchozí přesvědčení pacientů v tomto ohledu), by výrazně ovlivnilo řízené pití výsledky.

Na základě tohoto předpokladu Heather a kol. [63] zjistili, že ti, kdo věří v „jeden nápoj, pak opilý“ axiom, byli po léčbě méně pravděpodobné než ostatní alkoholici. Heather a jeho spolupracovníci [64] také uvedli, že víra subjektů o alkoholismu a jejich konkrétních problémech s pitím významně ovlivnili, kteří pacienti se relapsovali a kteří udržovali pití bez škodlivých účinků, zatímco závažnost závislosti na alkoholu u pacientů ne. Elal-Lawrence a kol. [43] rovněž zjistili, že „výsledek léčby alkoholismu je nejužší spojen s vlastním kognitivním a postojovým přístupem pacientů orientace, minulá behaviorální očekávání, zkušenost abstinence a svoboda volby vlastního cíle “ (str. 46), zatímco Orford a Keddie [42] našli podporu myšlenky, že výsledky abstinence nebo řízeného pití jsou relativně pravděpodobné „čím více je člověk přesvědčen, že je možný jeden cíl“ (s. 46). 496).

Studie diskutované v této části celkově představují posun do nové éry výzkumné sofistikovanosti. To zdaleka neříká, že jsou imunní vůči kritice. Definice závislosti na alkoholu a alkoholismu se v jednotlivých studiích liší a kromě toho v longitudinálním výzkumu [39,40] byly konstruovány post hoc. Použití různých kritérií pro identifikaci alkoholiků je však v oboru typické a nemusí to být špatná věc, protože různé rozměry závažnosti alkoholismu přinášejí různé poznatky a výhody. Na druhé straně kontrolované studie CD a abstinenční terapie [41–43] trpí velmi složitostí závěrů, které odhalí; nenabízejí jednoduchá kritéria pro predikci řízeného pití. Výsledky všech těchto studií však nemohou být v dobré víře odmítnuty jako výzkumné aberace, které by bylo možné odvodit od nedbalých nebo neadekvátních výzkumných záměrů.

Kulturní analýza výzkumu, léčby a remise v alkoholismu

Možná přesouvající se empirická podpora pro řízené pití představuje model vědy, ve kterém Důkazy jsou shromažďovány a interpretovány, dokud jedna hypotéza nezíská dostatečnou podporu, aby se stala dominantní teorie. Z tohoto pohledu se názory mohou časem obracet sem a tam, ale během tohoto procesu celé tělo důkazů směřuje k vznikajícímu vědeckému konsensu, který přesahuje každou složku hypotéza. Práce proti této představě o nashromážděném vědeckém pokroku v remisi alkoholismu spočívá v tom, že každá strana v debatě současně tvrdí plášť vznikající vědecké reality - tj. že nálezy s kontrolovaným pitím představují svržení již zastaralého paradigmatu nemoci [65], a že vyřazení nepodložených nálezů s kontrolovaným pitím zanechá čištěnou vědeckou databázi, která jasně ukazuje opačným směrem [31,32,36].

Z tohoto hlediska je pochybné, že tato debata bude vyřešena na základě rozhodných důkazních linií. Alternativní model této debaty je proto, že každá strana představuje odlišný kulturní pohled, kde může kultura být definována z hlediska tradičních etnických a národních podmínek, ale také z hlediska odborné a vědecké kultury.

Vědecké rámce pro interpretaci remise - vysvětlující kultury

Vědci s odlišnými názory a pracující v různých dobách nemusí hodnotit stejné otázky z hlediska srovnatelných opatření. Vývoj na Helzer et al. [35 ze studií Randových zpráv [14,15]] naznačuje úplný posun v EU početí co znamená být kontrolovaným konzumentem alkoholu mezi výzkumem prováděným v 70. a 80. letech 20. století. Jedno období silného pití (zahrnující pouze 4 dny) v předchozích 3 letech postačovalo k diskvalifikaci subjektů v Helzer et al. studie z kategorie mírného pití. Současně pití pití méně než průměrně 10 měsíců v roce během těchto let také diskvalifikovalo subjekty jako umírněné pijáky. Oba tyto mezní hodnoty pro řízené pití se výrazně lišily od bodů stanovených ve zprávách Randových.

Možná ještě ostřejší kontrast s Helzerem et al. A dalšími současnými definicemi a koncepcemi kontrolovaného pití a remise je uvedena ve zprávě Goodwin et al. [13] o 93 alkoholických zločinech osm let po jejich propuštění z vězení. Goodwin a kol. zjistili, že „četnost a množství pití lze vynechat, aniž by to mělo vliv na diagnózu [alkoholismu]“ (str. 137). Namísto toho se jejich opatření zaměřovala na nadměrné pití, ztrátu kontroly a právní důsledky a sociální problémy spojené s pitím. Tato studie klasifikovala 38 vězňů, kteří byli v remisi: 7 bylo abstinujících a 17 bylo klasifikováno jako umírněné pijáky (pití pravidelně, zatímco „zřídka se intoxikovalo“). Za odpuštění bylo také označeno osm mužů, kteří se o víkendech pravidelně opili, a dalších šest, kteří přešli z lihovin na pivo a stále pili téměř denně a někdy nadměrně'. Žádný z těchto mužů však v předchozích 2 letech nezažil sociální, pracovní nebo právní problémy související s alkoholem.

Goodwin a kol. analýza by mohla být považována za nekompatibilní žádný současné pohledy na alkoholismus. Koncept alkoholismu se stal přísněji definován jako self-perpetuating entity, takže žádný klinický model přijímá myšlenku, že alkoholik v prominutí může snížit alkoholické příznaky při pravidelném pití nebo těžce. Například jedna výsledná studie v post-Randově období citovaná Taylorem et al. [36], který poskytoval podporu pro řízené pití, Gottheil et al. [30], definovali řízené pití jako pití nejvýše 15 z posledních 30 dnů s Ne opojení. Goodwin a kol. místo toho interpretovali svá data existenciálním pohledem na životy svých subjektů. To znamená, že subjekty podstatně zlepšily svůj život, pokud jde o velmi ústřední a konkrétní opatření: to velmi antisociální skupina už nebyla zatčena nebo se dostala do jiných problémů, když byla opilá způsobem, který předtím kazil jejich životy. (Nordström a Berglund [66] uvádějí související diskusi o „atypickém“ zneužívání alkoholu u zlepšených alkoholiků typu II.)

[35] definice a nálezy týkající se remise v alkoholismu Helzer, Robins et al. Jsou také v rozporu se stejnými dvěma hlavními vyšetřovateli (Robins, Helzer et al. [67]) pozoruhodný výzkum s narkotiky. Ve své studii o amerických vojácích, kteří byli ve Vietnamu závislí na narkotikách, tito vyšetřovatelé položili otázku „Zotavuje se ze závislosti? vyžadovat abstinenci? “ Jejich zjištění: „Polovina mužů, kteří byli ve Vietnamu závislí, při svém návratu použila heroin, ale jen osmina se stala opět diktovanou heroin. I když byl heroin používán často, tj. Více než jednou týdně po značnou dobu, pouze polovina z těch, kteří jej používali, byla často znovu přečtena “(str. 222—223). Zjistili, že abstinence není nutná - spíše to bylo neobvyklý— Pro zotavené závislé.

Kontrolované užívání heroinu bývalými závislými (skutečně kontrolované užívání heroinu kýmkoli) by mohlo být považováno za radikálnější výsledek než obnovení kontrolovaného pití alkoholiky. Obraz závislosti na heroinu má stále vysokou potřebu a příjem drogy. Třebaže by veteráni mohli tento lék použít k intoxikaci více než jednou týdně, Robins et al. je mohl klasifikovat jako narkomany, když se tito uživatelé pravidelně zdržovali hlasování. Toto je docela odlišný model remise od té Helzer et al. aplikováno na alkoholismus. Zdá se, že pro narkotickou závislost a alkoholismus převládají různé vysvětlující kultury, ačkoli vždy existovalo velké množství důkaz z naturalistického výzkumu, že závislí na heroinu - jako alkoholici - často dobrovolně vstupují a odcházejí z období těžkých narkotik použití [61]. Zajímavé je, že jedním z důležitých tahů v teorii a výzkumu alkoholismu byl vývoj modelu závislosti na alkoholu založeného na intenzivní období silného pití a výskyt abstinenčních příznaků po ukončení pití [49] - replika závislosti na narkotikách nebo drogové závislosti Modelka.

Ošetřovací kultury

Jedním z pozoruhodných aspektů studií ve společnosti Rand bylo to, že v a populace pacientů léčená v centrech, kde byla abstinence téměř jistě zdůrazněna jako jediná přijatelný cíl. První Randova zpráva kontrastovala s těmi, kteří měli minimální kontakt s léčebnými středisky, a těmi, kteří byli podstatně léčeni. Ve skupině s minimálním kontaktem, který také nenavštěvoval AA, bylo 31% běžných pijáků po 18 měsících a 16% se zdrželo hlasování, zatímco mezi těmi, kteří měli minimální kontakt a navštěvovali AA, nebyli normální pijáci. Několik dalších studií zjistilo, že menší kontakt s léčebnými agenturami nebo AA je spojena s vyšší frekvencí výsledků CD [12,29,68]. Podobně se ani jedna z Vaillantovy klinické populace nestala kontrolovanými konzumenty; mezi těmi v jeho komunitní populaci, kteří tak učinili, se nikdo nespoléhal na terapeutický program.

Pokorny a kol. [10], na druhé straně, s překvapením poznamenal, že zjistili, že tolik kontrolovaného pití mezi pacienty léčenými na oddělení, které vyjadřují názor, že celoživotní abstinence je absolutně nezbytná. V Pokorném et al. studie, abstinence byla typická forma remise bezprostředně po propuštění, zatímco kontrolované pití se projevilo čím více času, který uplynul od léčby. Tento vzor naznačuje, že se objeví kontrolovanější pití, čím déle jsou pacienti odděleni od abstinenčního prostředí a kultur. Při neobvykle dlouhém (15letém) sledování zaznamenaném v 70. letech 20. století našel Hyman [69] tolik léčených alkoholiků pili denně bez problémů a zdržovali se (v každém případě 25% přežívajících ambulantních subjektů). Toto a další zjištění z nedávných dlouhodobých následných studií [39,40] přímo odporují myšlence, že řízené pití se stane méně pravděpodobně po celou dobu života.

Podobné zvýšení regulovaného pití v průběhu času bylo také zaznamenáno u pacientů léčených behaviorální terapií zaměřenou na kontrolované pití [41]. Interpretace těchto dat v teorii učení je, že pacienti si v praxi zlepšují používání technik, které se naučili v terapii. Jedna interpretace však může odpovídat za dlouhodobé zvýšení řízeného pití po obou druzích terapie: čím déle jsou lidé mimo terapii jakéhokoli druhu, tím větší je pravděpodobnost, že si vyvinou nové identity jiné než alkoholické nebo pacientské, a tím dosáhnou obvyklého pití. Tento vzorec se samozřejmě neobjeví, když se pacienti nadále účastní (nebo se následně zapojí) do standardních programů abstinence. Například téměř všichni pacienti ve Sobellsově studii později vstoupili do abstinenčních programů, v důsledku toho mnoho pacientů aktivně odmítlo kontrolované pití a terapeuti, kteří jim to při pozdějším dotazování naučili [70].

Nordström a Berglund zjistili, že se abstinenti hlásili menší vnitřní kontrolu chování a menší sociální stabilitu. V této dlouhodobé následné studii léčené populace převažovaly zpočátku výsledky abstinence a ti, kteří se stali kontrolovanými pijáky. vykazovaly po léčbě malé zlepšení, navzdory výhodám (jako je sociální stabilita), které obvykle předpovídají příznivé zacházení výsledky. Většina subjektů, které dosáhly remise, se však postupně přesunula ze zneužívání alkoholu na řízené pití, ve většině případů 10 a více let po léčbě. Vzhledem k tomu, že průměrný věk nástupu problémového pití byl téměř 30, s následnou léčbou na v průměru o 5 let později se CD remisie zjevně objevovaly nejčastěji, když byly subjekty 50 a 60 let. Ve skutečnosti to odpovídá věkovému období, kdy velké množství neléčených pijáků vykazuje remisi za své problémy s pitím [71]. Zdá se, že subjekty Nordström a Berglund se podle všeho spoléhaly na svou sociální stabilitu a vnitřní behaviorální orientace k odmítnutí léčebných vstupů a vytrvávání v pití, dokud nezmizí stáří.

Analýzy Elal-Lawrence et al. [42] a Orford a Keddie [43] navrhují různé možnosti, jak omezit konzumaci alkoholu prostřednictvím účasti na abstinenčních programech. Elal-Lawrence zdůraznil dobrý soulad mezi léčebným cílem a vírou pacientů a zkušenosti: když tyto byly sladěny, pacienti uspěli lépe buď abstinencí, nebo řízené pití; když byli proti, relaps byl s největší pravděpodobností. V tomto případě nutí osobu, která nepřijímá abstinenci, do léčebného rámce, který přijímá pouze abstinence může eliminovat řízené pití, ale bude mít malý dopad na počet úspěšných zdržet se hlasování. Na druhé straně Orford a Keddie zdůrazňovali především přesvědčování pacientů, že mohou dosáhnout jednoho nebo druhého cíle. V tomto modelu, čím intenzivnější a důslednější je úsilí o přesvědčování k jednomu typu výsledku, tím větší bude jeho prevalence.

Helzer a kol. [35] uvedli ve svém výzkumu jednu z možností: „Pro všechny alkoholiky, kteří jsou schopni pít mírně, ale nejsou schopni abstinence, bude úsilí o léčbu zaměřené pouze na druhý cíl odsouzeno k zániku selhání “(str. 1678). Tito vyšetřovatelé poskytli malou podporu této myšlence z toho důvodu, že tak málo pacientů dosáhlo definice studie mírného pití ve studii, ačkoli žádný nebyl vyzván, aby tak učinil. Jinými slovy, jejich výzkum tento test přímo netestoval jako hypotézu. Jejich absolutní míra remise u osob v léčbě alkoholismu 7% by však mohla být považována za důkaz že konvenční léčba odrazuje od abstinenčních výsledků, aniž by došlo ke zvýšení abstinence.

Sanchez-Craig a Lei [72] porovnávali úspěch abstinence a léčby CD u problémových konzumentů s lehčí a těžší spotřebou. Zjistili, že pijáci lehčích problémů se nelišili v úspěšných výsledcích mezi těmito dvěma ošetřeními, ale ti těžší pijáci si v léčbě CD vedli lépe. Léčba abstinence obecně nevedla k povzbuzení abstinence pro žádnou skupinu, zatímco snížila pravděpodobnost, že se těžší pijáci stanou mírnými pijáky. Na rozdíl od ostatních nedávných studií uvedených zde, které zjistily kontrolované pití u pacientů závislých na alkoholu, tato studie byla omezena na „pijáky s problémovým pitím v raném stádiu“ a na klasifikované subjekty podle pití uváděného samostatně úrovně. Nicméně později byla zjištěna pozdější opětovná analýza dat (Sanchez-Craig, soukromá komunikace, 24. listopadu 1986). že stejné výsledky platí pro závislost na alkoholu, včetně některých pijáků s vysokým obsahem alkoholu závislost.

Miller [73] předložil teoretický přehled motivačních otázek v léčbě. Konvenční léčba alkoholismu diktuje cíle a odmítá sebehodnocení klientů - například, že mohou zmírnit pití - což je v rozporu s převládající filozofií léčby. Soubor experimentálních a klinických důkazů naznačuje, že takový přístup útočí na efektivitu klientů [74,75] a tento závazek k akci se místo toho zvyšuje, když terapie přijímá a posiluje vnímání klientů a osobní cíle. Velká většina pacientů odmítá nebo nedokáže spolupracovat s naléháním v konvenčních léčebných programech, které se zdržují. Terapie to potom definuje jako selhání a paradoxně toto selhání připisuje absenci motivace pacienta.

Neošetřené kultury a popření

Další údaje podporují myšlenku, že menší účast na terapii je pozitivním prognostickým mechanismem kontrolovaného užívání. Robins a kol. [67] zjistili, že velká většina dříve závislých na narkotikách se stala kontrolovanými nebo příležitostnými uživateli heroinu, zatímco Helzer et al. [35] zjistili, že mezi pacienty s alkoholem téměř neexistovalo kontrolované pití. Subjekty Helzer et al. Byly hospitalizovány, zatímco subjekty Robins et al. léčba byla jen zřídka. Robins a kol. uzavřeli svůj příspěvek následujícím odstavcem:

Naše výsledky se jistě liší od toho, co jsme očekávali několika způsoby. Je nepříjemné prezentovat výsledky, které se natolik liší od klinických zkušeností s léčenými závislými. Člověk by však neměl příliš snadno předpokládat, že rozdíly jsou způsobeny výhradně naším speciálním vzorkem. Nakonec, když veteráni užívali heroin ve Spojených státech dva až tři roky po Vietnamu, léčil se pouze jeden ze šesti. (str. 230)

Waldorf [76] zjistil zásadní rozdíl mezi závislými na heroinu, kteří dosáhli remise samostatně nebo v minulosti díky léčbě bylo to druhé považováno za zásadní, zatímco bývalí často zkoušeli narkotika znovu.

Goodwin a kol. [13], při zjišťování abstinující míry remise 33% u neléčených alkoholiků (míra zakrývající bezproblémové pití u takových léčených populací jako Daviesova [1] a Randova zpráva [14,15]), si byli rovněž vědomi, že jejich výsledky porušují zásady léčby a moudrost. Vyšetřovatelé hledali další vysvětlení „spíše než dospěli k závěru, že léčba měla nepříznivé účinky na alkoholiky“, zatímco „symptomaticky“ lze konstatovat, že neléčený alkoholismus může být stejně závažný jako ten, který některé vede k léčbě (str. 144) (subjekty v této studii byly klasifikovány jako „jednoznační alkoholici“). Goodwin a kol. neuváděli však, jak se jejich neléčení alkoholici lišili od léčených alkoholiků způsobem, který ovlivnil výsledky. Skupina zločinců, které Goodwin et al. Studium vypadalo zvlášť nepravděpodobné, že by akceptovalo cíle terapie a konvenční léčby. Možností je, že tato terapeutická recalcitrance přispěla k jejich neobvykle vysokým hodnotám CD.

Cynická moudrost je taková, že ti, kdo odmítají vyhledat léčbu, praktikují popření a nemají šanci na prominutí. Roizen a kol. [77] zkoumali remisi problémů s pitím a projevy alkoholismu u běžné populace mužů ve dvou bodech po 4 letech. U této populace populace se vyskytly značné problémy s pitím i značné odpuštění problémů s pitím. Nicméně, když vyšetřovatelé vyloučili ošetřené alkoholiky, 521 neléčených konzumentů jen jeden kteří měli problémy s pitím v bodě 1, zdrželi se o 4 roky později. Místnost [78] analyzovala tento a další záhadné rozpory mezi alkoholismem zjištěným v klinických populacích a problémovým pitím popsaným průzkumem průzkumu. Jakmile jsou ošetřené konzumenty z těchto průzkumů odstraněny, téměř se neobjeví žádné případy syndromu klasického alkoholismu, který je definován jako nevyhnutelný souběh skupiny symptomů včetně ztráty kontroly. Tento syndrom se neobjevuje ne vzhledem k tomu, že respondenti popírají problémy s pitím obecně, protože snadno přiznávají řadu problémů s pitím a další společensky nesouhlasné chování.

Místnost [78] diskutovala o tom, jak tato zjištění zdánlivě naznačují, že všichni, kteří mají plně rozvinutý alkoholismus, začali léčit. Mulford [79] zkoumal srovnatelná data shromážděná jak pro pijáky s klinickým alkoholem, tak u běžných populačních problémů. Zatímco 67% klinické populace uvedlo tři nejběžnější klinické příznaky alkoholismu z Iowy Index alkoholických stupňů, 2% problémových konzumentů alkoholu to udělalo (což se promítlo do celkové populace nižší než 1%) 1%). Přibližně tři čtvrtiny klinické populace hlásily ztrátu kontroly, zatímco obecná míra prevalence populace byla menší než 1%. Mulford shrnul: „Z výsledků této studie vyplývá, že převaha osob obecně populace, která má příznaky alkoholismu, jako jsou kliničtí alkoholici, je pravděpodobně kolem 1%, jak tomu bylo u místnosti [78] spekuloval “. Kromě toho Mulford tvrdil, že „pokud se již 1,7 milionu Američanů léčí na alkoholismus, zdá se, že by nebylo nutné více léčit alkoholismus“. 492).

Radikálnějším vysvětlením těchto údajů je samozřejmě to, že problémoví pijáci mohou hlásit syndrom plného alkoholismu až poté, a jako výsledek, který byl v léčbě. Rudy [80] ve své antropologické studii Alkoholics Anonymous poznamenal typické vysvětlení závažnější a konzistentnější symptomatologie členy AA ve vztahu k problémovým konzumentům, kteří nejsou AA, je, že „přidružené společnosti AA mají více komplikací nebo že mají méně racionalizací a lepší vzpomínky. Existuje však další možné vysvětlení těchto rozdílů: členové AA se mohou naučit alkoholickou roli ideologie AA, kterou to vnímá “(s. 3). 87). Rudy si všiml: „Alkoholici AA se liší od ostatních alkoholiků, ne proto, že existuje více„ gama alkoholiků “nebo„ alkoholu narkomani v AA, ale protože přicházejí vidět sebe a rekonstruovat svůj život pomocí názorů a ideologie AA “(str. xiv). Rudy citoval zmatek, který noví členové AA často ukazovali o tom, zda podstoupili alkoholické zatemnění - a sine qua non pro AA definici alkoholismu. Rekruti byli rychle poučeni, že i selhání připomenout výpadek byl důkazem tohoto jevu a ti, kteří se aktivně zapojili do skupiny, tento příznak rovnoměrně hlásili.

Údaje uvedené ve studiích přirozené remise naznačují, že neléčení konzumenti alkoholu, i ti, kteří uvádějí vážné problémy se závislostí a alkoholismem, často dosahují remise - snad stejně často jako léčené závislé a alkoholici. Tito pijáci mohou být nejlépe charakterizováni preferencí pro řešení návykových problémů svým vlastním způsobem než klasickým konceptem popření. Studie Miller et al. [81] se týká této otázky sebeidentifikace a výsledku pacienta. Tato studie (stejně jako ostatní diskutované v tomto článku) zkoumala vztah mezi výsledky CD a závažnost závislosti na alkoholu a možnost kontrolovaného pití silně závislými pijáci. Miller a kol. hlášené sledování od 3 do 8 let u problémových konzumentů léčených CD terapií. Dvacet osm procent problémových pijáků bylo abstinentních ve srovnání s pouhými 15%, kteří se stali „asymptomatickými pijáky“.

Tato úroveň řízeného pití je výrazně pod úrovní, kterou dříve uvedli Miller a Hester [23] z CD terapie. Na druhou stranu, i když subjekty byly vyžádány na základě toho, že nejde o přísný alkohol V závislosti na výskytu abstinenčních příznaků bylo 76% tohoto vzorku posuzováno podle alkoholu a 100% podle vzhledu tolerance byly dvě třetiny klasifikovány jako gama nebo delta alkoholici a tři čtvrtiny dosáhly chronických nebo rozhodujících stadií Jellinekova vývojového modelu [82] alkoholismus. Výsledkem bylo, že 11 ze 14 asymptomatických konzumentů alkoholu bylo jasně diagnostikováno jako projevující závislost na alkoholu, a devět bylo při příjmu klasifikováno jako gama (3) nebo delta (6) alkoholici “. Třebaže byl poměr CD z této terapie neobvykle nízký, populace, ve které se tento výsledek objevil, byla silně alkoholická, na rozdíl od typických klientů CD, které popsali Miller a Hester.

Práce Miller et al. Se lišila od ostatních nedávných studií uvedených v tomto článku, když zjistila, že úroveň závislosti na alkoholu úzce souvisí s výsledkem. V souladu s několika z těchto studií však nejsilnější jediným prediktorem bylo „sebepoznávání příjmu“ nebo sebehodnocení klientů. Přes vysokou úroveň závislosti na alkoholu u asymptomatických konzumentů se 8 ze 14 skutečně označilo za osoby, které nemají problém s pitím! Zdá se, že v této studii došlo k tomu, že popření často docela závažných problémů s alkoholem ve skupině, která uznala potřebu změnit své návyky pití byly pozitivním prediktorem dosažení velmi přísné definice řízeného pití (žádné známky zneužívání alkoholu nebo závislosti po dobu 12 let) měsíců). Jiný psychologický výzkum naznačuje, že ti, kdo vidí své problémy jako s nápravnými příčinami, budou s větší pravděpodobností problémy obecně překonat [83].

Vidíme jak v přirozených skupinách, tak u léčených pacientů, kteří popírají, že jsou alkoholici, lidé pravidelně odmítají obracet své štítky nebo své terapeutické cíle k ostatním. Toto odmítnutí je velmi zásadně spojeno s vyhlídkou a prognózou člověka. Kromě toho není tento přístup považován za antoterapeutický (jako označení jeho popření) odůvodněný nedostatkem úspěchu léčby, který je v rozporu s osobními přesvědčeními nebo cíli pacientů nebo podle prokázané schopnosti lidí změnit své chování v souladu s jejich vlastními agendami. Jedna studie respondentů v typické komunitě nabízející téměř žádnou službu CD nenašla řadu lidí, kteří uvedli, že odstranili problém s pitím bez zahájení léčby [84]. Většina z těchto samoléčení snížila jejich pití. Většina těchto subjektů, což není překvapivé, tvrdila, že alkoholici mohou mít řízené pití. Velká většina lidí ze stejné komunity, kteří nikdy neměli problém s pitím, si to myslela moderování bylo nemožné, názor zastávaný ještě větší většinou, která byla léčena alkoholismus.

Národní kultury

Národní rozdíly existují v názorech na kontrolované pití nebo alespoň v akceptování diskusí o kontrolovaném pití jako možném výsledku alkoholismu. Miller [85] zdůraznil, že evropské publikum, s nímž hovořil - zejména ve Skandinávii a Británii - byly od sebe oddělené od těch ve Spojených státech, kteří věří, že terapie CD by mohla platit i pro těžce závislé na alkoholu pijáci. Poznamenal podobnou připravenost využít CD terapii v mimoevropských zemích, jako je Austrálie a Japonsko. Miller zjistil, že pouze v Německu mezi evropskými národy, které navštívil, kde byla alkoholismus léčena v nemocnici a do značné míry lékařsky pod dohledem, se závazek zdržet se jako jediný cíl léčby alkoholismu přiblížil klimatu v roce 2005 Amerika.

Miller mohl mít vzorky v Británii a ve Skandinávii nelékařských specialistů (včetně psychologů, sociální pracovníci a další), kteří v nich podali zkreslený obrázek o postojích k řízenému pití země. Například lékařské přístupy v Británii se nemusí výrazně lišit od přístupů v Americe. Editor v přední britské lékařské publikaci, Lanceta, dospěl v roce 1986 k závěru (silně se spoléhající na zjištění Helzer et al. [35]), že myšlenka „tato abstinence“ je jedinou obecně životaschopnou alternativou k pokračujícímu alkoholismu, který získal přesvědčivou podporu “[86, str. 720]. Někteří britští psychologové, kteří upřednostňují koncept závislosti na alkoholu, také tvrdili, že přísná závislost na alkoholu vylučuje možnost kontrolovaného pití [38].

Nicméně národní rozdíly v tomto ohledu se zdají být skutečné. Ačkoli to není založeno na systematickém průzkumu, Nathan - behaviorista - uvedl, že „ve Spojených státech není žádné centrum alkoholismu používající tuto techniku ​​[CD terapie] jako oficiální politiku“ [16, s. 1]. 1341]. To by dramaticky kontrastovalo s průzkumem britských léčebných zařízení [87], který ukazuje, že 93% akceptovalo hodnotu léčby CD v zásadě, zatímco 70% ji skutečně nabídlo (průzkum zahrnoval Rady pro alkoholismus, které jsou ve Spojených státech největším sídlem opozice vůči kontrolovaným pití). Přehled léčebných zařízení v kanadském Ontariu - národ ovlivňovaný tak, jak byl od obou směry - odhalila střední úroveň (37%) přijetí řízeného pití alkoholismem programy [88].

Orford [89] zjistil celkové hnutí v Británii směrem k „opuštění“ alkoholismu “jako analogii nemocí a legitimizaci sníženého nebo citlivějšího pití jako možného cíle“ (str. 250), což je trend, který ve Spojených státech vůbec není viditelný. Orford dále analyzoval některé národní rozdíly v tomto ohledu:

V Británii... pouze malá menšina lidí se zcela zdržuje alkoholu... v jiných částech světa je abstinence přijatelnější i pro mladší muži - Irsko, USA s relativně nedávnou historií zákazu a silnějším vlivem puritanismu než v Británii a samozřejmě islámské svět. (str. 252)

Snad v důsledku takových národních rozdílů byla většina pozoruhodných vyvrácení výsledků CD v 80. letech americká (hlavní výjimkou je práce Edwardsa, psychiatr a jeho kolegové [32,34]), zatímco nedávná zjištění podstatného kontrolovaného pití u léčených alkoholiků byla téměř výhradně evropského původu (až na jednu výjimku) [41]).

Jak přesně tyto rozdíly v národních klimatech ovlivňují výhledy jednotlivých odborníků a vědci jsou zachyceni ve zprávě Millera zaslané z Evropy [90], když analyzoval kulturní šok, který on zkušený:

Když jsem oslovil publikum odborníků na alkoholismus [v Británii] na téma kontrolovaného pití, byl jsem ohromen, když jsem to našel že moje myšlenky, které jsou v Americe považovány za tak radikální, byly považovány za docela kontroverzní, ne-li trochu zastaralé... Tady v Norsku, kde A.A. nikdy nezískal silnou oporu, stejně tak jsem otevřený a nadšený z nových modelů a přístupů... Je obtížné ocenit nesmírnost účinků našeho současného zeitgeistu na teorii, výzkum a praxi, dokud jeden krok mimo toto všudypřítomné prostředí... Co jsem měl ne ocenil byl rozsah, v jakém byly mé vlastní perspektivy ovlivněny téměř úplnou obětavostí Ameriky vůči Alkoholikům Anonymní pohled na problémy s pitím... (str. 11—12)

Proměnné vyšetřovatele

Etnické a národní názory velmi silně ovlivňují postoje vůči alkoholu i pití mezikulturně [91] av rámci jednotlivých zemí s různorodou populací, jako jsou Spojené státy americké [33]. Existují národní a etnické rozdíly v akceptování pohledu alkoholu na alkoholismus: například, Zdá se, že židovští Američané jsou obzvláště odolní vůči myšlence, že alkoholismus je nekontrolovatelná nemoc [92]. Ačkoli analýza výsledků výzkumu z hlediska etnického původu vyšetřovatelů je v rozporu s vědeckými zvyklostmi a demokratickými tradicemi v Americe, je to Zdá se, že etnické, regionální a národní rozdíly, které se vztahují na samotné pijáky, by mohly mít také dopad na vědce a kliniky v Americe a USA někde jinde.

Další proměnnou vyšetřovatele, která může ovlivnit nálezy CD, je odborné školení a zázemí. Ačkoli ve Spojených státech existují některé výjimky [6,7] (a možná i více v Evropě [40]), lékaři objevili nejčastěji nálezy a perspektivy anti-CD. Mezi psychology, ačkoli behavioristé byli nejvíce viditelní při provádění výzkumu z rámce nemoci, behaviorální identifikace odlišných cílů na základě charakteristik klienta se stále více zaměřuje na závažnost problémů s pitím [49,93]. Jiní, více psychodynamicky orientovaní terapeuti, mohou být otevřenější pro sociální, kognitivní a determinanty osobnosti v kontrolovaném pití, a snad i více přijímat kontrolované celkově pití. Například v průzkumu alkoholických služeb v západním městě Vance et al. [84] zjistili, že ačkoli léčebné agentury to téměř nikdy neučinily, 7 z 8 dotazovaných soukromých psychologů nabídlo řízené pití jako běžnou možnost léčby.

Proměnné pacienta: Očekávání a kulturní pozadí

Jediným nejdůležitějším prognostickým hráčem na CD behaviorálním tréninkem, který naznačili Miller a Hester [93], byl závažnost problémů s pitím nebo závislost na alkoholu, posouzení v souladu se současnou klinickou moudrostí v EU pole. Tito autoři však věnovali jen malou pozornost očekáváním a výhledům - včetně sebehodnocení a přesvědčení o alkoholismu -, které Miller et al. [81], Heather a kol. [63,64], Orford a Keddie [42] a Elal-Lawrence et al. [43] považovány za nejdůležitější pro výsledky. Subjektivní proměnné, jako jsou očekávání, mohou být základem nebo zprostředkovat jiné rysy a výsledky klienta v alkoholismu. Například Brown [94] zjistil, že změněné očekávání ohledně účinků alkoholu předpovídají stupeň abstinence a kontrolovaného pití po léčbě; Miller a kol. [81] uvedlo podobné údaje. Když pacienti již nehledali na alkohol, aby poskytovali nezbytné nebo vítané emocionální výhody, byli úspěšnější jak při zdržování, tak snižování pití. Podobně práce několika vědců diskutovaná v tomto článku ukázala očekávání klientů o možnosti dosažení kontrolovaného pití nebo abstinence ovlivňuje jejich prevalenci výsledky.

Považován za objektivní ukazatel, minulý úspěch při mírném pití by mohl naznačovat méně závažnou škálu alkoholismu. Orford a Keddie a Elal-Lawrence et al. Však tyto faktory považovali za působící prostřednictvím jejich - vliv na očekávání pacientů, že dosáhnou úspěchu prostřednictvím jednoho stylu remise v EU; jiný. V tomto případě objektivní a subjektivní verze stejného proměnného bodu ve stejném směru. V jiných případech mohou být předpovědi ohledně zvažování stejného faktoru objektivně nebo subjektivně oponovány. Takový případ poskytuje rodinná historie alkoholismu. Miller a Hester [93] uvedli, že alkoholismus v rodině by měl být pravděpodobně považován za předpovídající větší úspěch při abstinenci. Dva výzkumné týmy - Elal-Lawrence et al. a Sanchez-Craig a kol. [95] - uvedli, že takové pozitivní rodinné historie vedly k většímu úspěchu při kontrolovaném pití.

Miller a Hester považovali rodinnou historii za náznak zděděného napětí alkoholismu a za upřednostňování abstinence (rozhodně silný trend myšlení ve Spojených státech dnes), zatímco výsledky těchto jiných neamerických studií namísto toho naznačovaly, že příklady zneužívání alkoholu upozornily lidi na potřebu reagovat na problém s pitím v rané fázi. Vaillant [33] nezjistil, že počet alkoholických příbuzných předpovídal, zda osoby závislé na alkoholu dosáhly abstinence nebo kontrolovaného pití. Našel etnické pozadí (irský vs. Italsky) ovlivnil tyto výsledky, které analyzoval v důsledku globálních rozdílů v názorech na pití mezi těmito kulturami. Takové kulturní rozdíly ovlivňují základní výhledy a reakce na léčbu. Babor a kol. [96] zjistili, že francouzské klinické populace neakceptují názor na onemocnění, který američtí alkoholici v léčbě podporovali (francouzští Kanaďané byli mezi oběma skupinami přechodní). Ve Spojených státech různé etnické a náboženské skupiny vykazují různé symptomatologie a závažnost problémů v léčbě alkoholismu a také různé prognózy a následné péče [97].

Společenské, etnické a kulturní rozdíly se však při porovnávání klientů s léčbou nebo přizpůsobením léčby klientům zřídka zvažují. Obvykle se nezohledňují ani jiné rozdíly ve vyhlídkách pacientů, jako jsou rozdíly uvedené v této části. Klienti, kteří mají na výběr, budou pravděpodobně přitahováni k léčbě a poradcům, jejichž názory jsou kompatibilní s jejich vlastními. Nejčastěji však lidé, kteří mají problémy s alkoholem, nemají na výběr z možností léčby [98]. Současně mohou existovat skutečné rozdíly v přijímání úsilí o kontrolované pití pod povrchem zjevné jednomyslnosti. Gerard a Saenger [53] uvedli vysoce variabilní míry kontrolovaného pití v závislosti na studovalo se konkrétní místo léčby (od žádného takového pijáka do dvojnásobného počtu kontrolovaných pijáků) zdrželi se hlasování). Míra však nebyla ovlivněna typem léčby, kterou středisko údajně praktikovalo.

Spojené státy jsou pluralistickou společností a významnými etnickými a individuálními rozdíly v postojích k nim pití a řešení problémů s alkoholem nikdy nezmizí úplně bez ohledu na to, jakou standardní moudrost diktuje. Z velké části jsou tyto rozdíly zdrojem konfliktů a překážek jak pro vědecké porozumění, tak pro dosažení dohody o úspěchu při dosahování léčebných cílů. Analýza v tomto článku je důvodem k přivedení takových kulturních rozdílů na povrch, kde mohou zvýšit sílu vědecké analýzy a účinnost léčby.

Závěr

Je nemožné vysvětlit hlavní rozdíly v léčbě a výsledcích alkoholismu a zejména výsledky s kontrolovaným pitím - změny v čase, mezikulturně, podle vyšetřovatele a léčebného prostředí - bez odkazu na vysvětlující rámec, který převládal v konkrétním výzkumu nastavení. Tyto rámce - nebo vysvětlující kultury - jsou výsledkem různých etnických a národních postojů k alkoholu, různých profesionální výhledy a měnící se postoje ohledně vhodných standardů a výsledků výzkumných metod, které charakterizují různé vědecké éry. Tyto vysvětlující kultury nejsou ze své povahy přístupné kontrole ze strany svých členů. Spíše tito Zeitgeisté jednoduše prostupují předpoklady a myšlení členů kultury někdy do té míry, že dostanou názor, že pouze ti v jiném kulturním prostředí jsou schopni rozeznat, natož zpochybňovat.

Analýza různých kultur, které hrají roli při určování výsledků léčby, by nám mohla umožnit odstranit vysvětlující kultury jako brání porozumění a místo toho je začleňuje do našich vědeckých modelů a také je činí z nich užitečnými složkami léčba. Bylo analyzováno několik kulturních faktorů, které ovlivňují výsledky a výsledky výzkumu v oblasti kontrolovaného pití, a jsou shrnuty v připojené tabulce (viz tabulka 1).

Zároveň tato analýza nabízí optimistický pohled na možnost využití kulturního rozměru v České republice vysvětlující remisi alkoholismu, také to naznačuje obtíže při překonávání kulturní setrvačnosti a přesvědčení o pití a léčba. V tomto smyslu jsou to pozitivní behaviorální, psychologické a sociologické poznatky o výsledcích řízeného pití a léčba jsou kulturní aberace, které nikdy neměly šanci mít významný dopad na Američany myslící. Neexistuje žádný důvod očekávat, že se to změní, a výsledky výzkumu samy o sobě jistě nebudou stačit k takové změně.

stůl 1. Kulturní faktory ve výsledcích s kontrolovaným pitím
Kulturní dimenze Více + směrem k CD (a) Více - směrem k CD
Národní kultura Většina evropských a rozvinutých zemí (např. Australský, japonský) [85] Britové [87,89] Kanadský [88] Němčina [85] Američan [16]
Etnicita a další subkulturní skupiny v Americe Italské a jiné středomořské a nízkoalkoholické skupiny [33,92] Irské, konzervativní protestantské, suché regiony, nízké SES [14,71,89]
Profesní kultura Sociologické [77-79] Psychodynamik [12,52,55,94] Chování [54,59,93] Lékařské [33,86]
Era (b) 1970 - 1976, po roce 1986? 1960 - 1970 1976 - 1980 pre-1960 1980-1986

a) Označení „více“ nebo „méně“ pozitivních vůči řízenému pití jsou samozřejmě relativistická tvrzení a neznamená, že řízené pití bylo dominantní přístup v jakékoli kategorii nebo časovém rozpětí.

b) Ze všech proměnných je „éra“ nejtěžší určit, protože výzkum se provádí v průběhu let a podávání zpráv o dokončeném výzkumu může trvat další roky; Tento dokument nicméně tvrdí, že různé postoje k řízenému pití jsou hmatatelné v různých časech a jsou skutečným vlivem na vědecké poznatky a zprávy.

Poděkování

Archie Brodsky a Haley Peele mi pomáhali při přípravě dřívějšího návrhu tohoto článku, a Nick Heather, Reid Hester, Alan Marlatt, Barbara McCrady, William Miller, Peter Nathan, Goran Nordström, Ron Roizen, Robin Room, Martha Sanchez-Craig, Mark a Linda Sobell mi poskytli užitečné informace a komentáře.

další: Proč mírně objevujete objev Benjamina Rushe, že alkoholismus je nemoc?
~ všechny články Stanton Peele
~ články z knihovny závislostí
~ všechny články o závislostech

Reference

  1. D.L. Davies, Q.J. Cvoček. Alkohol, 23 (1962) 94.
  2. G. Edwards, Drug Alcohol Depend., 15 (1985) 19.
  3. R. Roizen, Velká kontrolovaná diskuse o pití, v: M. Galanter, (Ed.), Poslední vývoj v alkoholismu (sv. 5), Plenum, New York, 1987, str. 245 ­279.
  4. I. Zwerling a M. Rosenbaum, Alkoholická závislost a osobnost (nonpsychotické podmínky), v: S. Arieti (Ed.), American Handbook of Psychiatry (Vol. 1), Basic Books, New York 1959, pp. 623 ­644.
  5. D.J. Myerson, Q.J. Cvoček. Alkohol, 24 (1963) 325.
  6. M.L. Selzer, Q.J. Cvoček. Alkohol, 24 (1963) 113.
  7. M.L. Selzer a W.H. Holloway, Q.J. Cvoček. Alcohol, 18 (1957) 98
  8. N. Giesbrecht a K. Pernanen, Sociologické pohledy na literaturu o léčbě alkoholismu od roku 1940, v: M. Galanter (Ed.), Poslední vývoj v alkoholismu (sv. 5), Plenum, New York, 1987, str. 175 ­202.
  9. E.M. Pattison, Abstinentní pitné cíle při léčbě alkoholiků, v: R.J. Gibbons a kol. (Eds.), Research Advances in Alcohol and Drug Problems (Vol. 3), Wiley, New York 1976, str. 401-455.
  10. A.D. Pokorny, B.A. Miller a S.E. Cleveland, Q.J. Cvoček. Alkohol, 29 (1968) 364.
  11. M.A. Schuckit a G.A. Winokur, Dis. Nerv. Syst., 33 (1972) 672.
  12. W. Anderson a O. Ray, Abstainers, nedestruktivní pijáci a recidivy: Jeden rok po čtyřtýdenním léčebném programu na alkoholismus zaměřeném na pacienty, v: F. Seixas (Ed.), Proudy v alkoholismu (sv. 2), Grune and Stratton, New York, 1977.
  13. D.W. Goodwin, J.B. Crane a S.B. Guze, Q.J. Cvoček. Alcohol, 32 (1971) 136.
  14. D.J. Armor, J. M. Polich a H.B. Stambul, Alkoholismus a léčba, Wiley, New York, 1978.
  15. J. M. Polich, D.J. Armor a H.B. Braiker, Průběh alkoholismu: Čtyři roky po léčbě, Wiley, New York, 1981.
  16. S. Peele, Am. Psychol., 39 (1984) 1337.
  17. GR. Caddy a S.H. Lovibund, Behav. Ther., 7 (1976) 223.
  18. H. H. Schaefer, Psychol. Rep., 29 (1971) 587.
  19. M.B. Sobell a L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 11 (1973) 599.
  20. M.B. Sobell a L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 195.
  21. E. M. Jellinek, The Disease Concept Alcoholism, Millhouse, New Haven, 1960.
  22. W.R. Miller, J. Cvoček. Alcohol, 44 (1983) 68.
  23. W.R. Miller a R.K. Hester, Léčba problémového pijáka: Moderní přístupy, v: W.R. Miller (Ed.), The Návykové chování: Léčba alkoholismu, zneužívání drog, kouření a obezita, Pergamon Press, Oxford, 1980, str. 11 ­141.
  24. N. Heather a I. Robertson, Controlled Drinking, Methuen, New York, 1981.
  25. A.R. Lang a G.A. Marlatt, Problem pití: Perspektiva sociálního učení, v: R.J. Gatchel (Ed.), Handbook of Psychology and Health, Erlbaum, Hillsdale, NJ, 1982, str. 211 - 169.
  26. W.R. Miller a R.E. Muzu, Jak ovládat pití (druhé vydání), University of New Mexico Press, Albuquerque, 1982.
  27. A. Paredes, D. Gregory, O.H. Rundell a H.L. Williams, Alcoholism Clin. Exp. Res., 3 (1979) 3.
  28. E.J. Bromet a R. Moos, Br. J. Addict., 74 (1979) 183.
  29. J.W. Finney a R. H. Moos, J. Cvoček. Alcohol, 42 (1981) 94.
  30. E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda et al., Následná studie o alkoholikech po 6, 12 a 24 měsících, v: M. Galanter (Ed.), Proudy v alkoholismu (sv. 6), Léčení, rehabilitace a epidemiologie, Grune & Stratton, New York, 1979, str. 91 ­109.
  31. M.L. Pendery, I. M. Maltzman a L. J. West, Science, 217 (1982) 169.
  32. G. Edwards, J. Cvoček. Alcohol, 46 (1985) 181.
  33. G.E. Vaillant, The Natural History of Alcoholism, Harvard University Press, Cambridge, MA, 1983.
  34. G. Edwards, A. Duckitt, E. Oppenheimer a kol., Lancet, 2 (1983) 269.
  35. J.E. Helzer, L.N. Robins, J. R. Taylor a kol., N. Engl. J. Med., 312 (1985) 1678.
  36. J. R. Taylor, J. E. Helzer a L.N. Robins, J. Cvoček. Alcohol, 47 (1986) 115.
  37. P. Nathan a R.S. Niaura, Behaviorální hodnocení a léčba alkoholismu, v: J.H. Mendelson a N.K. Mello (Eds.), Diagnóza a léčba alkoholismu (druhé vydání), McGraw-Hill, New York, 1985, str. 391 ­455.
  38. T. Stockwell, Br. J. Addict., 81 (1986) 455.
  39. R.J.R. McCabe, Alcohol Alcoholism, 21 (1986) 85.
  40. B. Nordström a M. Berglund, J. Cvoček. Alcohol, 48 (1987) 95.
  41. R. G. Rychtarik, D.W. Foy, T. Scott a kol., J. Konzultovat. Clin. Psychol., 55 (1987) 106.
  42. J. Orford a A. Keddie, Br. J. Addict., 81 (1986) 495.
  43. G. Elal-Lawrence, P.D. Slade a M. E. Dewey, J. Cvoček. Alcohol, 47 (1986) 41.
  44. N. Heather, B. Whitton a I. Robertson, Br. J. Clin. Psychol., 25 (1986) 19.
  45. D.E. Beauchamp a kol., J. Cvoček. Alcohol, 41 (1980) 760.
  46. R.J. Hodgson a kol., Br. J. Addict., 75 (1980) 343.
  47. J.E. Brody, N.Y. Times, Jan. 30,1980, str. 20.
  48. R. Místnost, Sociologické aspekty teorie nemoci alkoholismu, v: R.G. Smart, F.B. Glaser, Y. Israel et al. (Eds.), Research Advances in Alcohol and Drug Problems, Vol. 7, Plenum, New York, 1983, pp. 47 ­91.
  49. R. Hodgson a T. Stockwell, Teoretické a empirické základy modelu závislosti na alkoholu: Perspektiva sociálního učení, v: N. Heather, I. Robertson a P. Davis (Eds.), Zneužívání alkoholu, New York University, New York, 1985, str. 17 ­34.
  50. GR. Caddy, H. J. Addington, Jr. a D. Perkins, Behav. Res. Ther., 16 (1978) 345.
  51. D.R. Cook, J. Cvoček. Alcohol, 46 (1985) 433.
  52. B.J. Fitzgerald, R.A. Pasewark a R. Clark, Q.J. Cvoček. Alcohol, 32 (1971) 636.
  53. D.L. Gerard a G. Saenger, Ambulantní léčba alkoholismu: Studie výsledku a jeho determinantů, University of Toronto Press, Toronto, 1966.
  54. P.E. Nathan a B.S. McCrady, Drugs and Society, 1 (1987) 109.
  55. E. M. Pattison, Addict. Behav., 1 (1976) 177.
  56. E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda a A.L. Alterman, Am. J. Psychiatry, 139 (1982) 560.
  57. G. Edwards, J. Orford, S. Egert a kol., J. Cvoček. Alcohol, 38 (1977) 1004.
  58. R. Caetano, Drug Alcohol Depend., 15 (1985) 81.
  59. T. Stockwell, D. Murphy a R. Hodgson, Br. J. Addict., 78 (1983) 145.
  60. SLEČNA. Goldman, S.A. Brown a B.A. Christiansen, teorie očekávání: Přemýšlíte o pití, v: H.T. Blane a K.E. Leonard (Eds.), Psychologické teorie pití a alkoholismu, Guilford, New York, 1987, str. 181 ­226.
  61. S. Peele, význam závislosti: kompulzivní zkušenost a její interpretace, knihy Lexington, Lexington, MA, 1985.
  62. G.A. Marlatt, B. Demming a J.B. Reid, J. Abnormální. Psychol., 81 (1973) 233.
  63. N. Heather, M. Winton a S. Rollnick, Psychol. Rep., 50 (1982) 379.
  64. N. Heather, S. Rollnick a M. Winton, Br. J. Clin. Psychol., 22 (1983) 11.
  65. M.B. Sobell a L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 22 (1984) 413.
  66. G. Nordström a M. Berglund, Br. J. Addict., V tisku.
  67. L.N. Robins, J. E. Helzer, M. Hesselbrock a E. Přání, vietnamští veteráni tři roky po Vietnamu: Jak naše studie změnila náš pohled na heroin, v: L. Brill a C. Winick (Eds.), Ročenka užívání a zneužívání návykových látek (sv. 2), Human Sciences Press, New York, 1980, pp. 213 - 230.
  68. J. Orford, E. Oppenheimer a G. Edwards, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 409.
  69. H. H. Hyman, Ann. N.Y. Acad. Sci., 273 (1976) 613.
  70. S. Peele, Psychol. Dnes, duben (1983) 38.
  71. D. Cahalan, I.H. Cisin a H.M. Crossley, American Drinking Practices, Rutgersovo centrum pro studium alkoholu, New Brunswick, NJ, 1969.
  72. M. Sanchez-Craig a H. Lei, Br. J. Addict., 81 (1986) 505.
  73. W.R. Miller, Psychol. Bull., 98 (1985) 84.
  74. H.M. Annis a C.S. Davis, Sebeúčinnost a prevence relapsu alkoholu, v: T. Baker a D. Cannon (Eds.), Addictive Disorders, Praeger Publishing Co., New York, v tisku.
  75. S.G. Curry a G.A. Marlatt, Budování sebevědomí, soběstačnosti a sebeovládání, v: W.M. Cox (ed.), Léčba a prevence alkoholových problémů, Academic Press, New York, pp. 117 ­137.
  76. D. Waldorf, J. Drug Issues, 13 (1983) 237.
  77. R. Roizen, D. Cahalan a P. Shanks, Spontánní remise mezi neléčenými problémovými konzumenty, v: D. Kandel (ed.), Longitudinální výzkum užívání drog: empirická zjištění a metodologické otázky, vydávání hemisféry, Washington, DC, 1978, s. 1. 197 ­221.
  78. R. Místnost, Léčba hledající populace a větší reality, v: G. Edwards a M. Grant (Eds.), Alcoholism Treatment in Transition, Croom Helm, London, 1980, pp. 205 ­224.
  79. H.A. Mulford, Příznaky alkoholismu: Kliničtí alkoholici vs. problémové pijáky na velkém 34. mezinárodním kongresu o alkoholu a drogové závislosti, Calgary, 1985.
  80. D.R. Rudy, stát se alkoholikem, Southern Illinois University Press, Carbondale, 1986.
  81. W.R. Miller, A.L. Leckman. M. Tinkcom a kol., Dlouhodobé sledování terapie s kontrolovaným pitím, příspěvek prezentovaný na výročním zasedání Americké psychologické asociace, Washington, DC, 1986.
  82. E.M. Jellinek, Q.J. Cvoček. Alkohol, 13 (1952) 673.
  83. S. Nolen-Hoeksema, J.S. Girgus a M.E.P. Seligman, J. Pers. Soc. Psychol., 51 (1986) 435.
  84. B.K. Vance, S.L. Carroll, P. Steinsiek a B. Helm, Alkoholismus, abstinence a sebekontrola: Sociální psychologické zkoumání alkoholu problémy, prezentace plakátů na Úmluvě psychologické asociace Oklahoma, Tulsa, Oklahoma, 1985.
  85. W.R. Miller, Haunted by Zeitgeist: Úvahy o protichůdných léčebných cílech a koncepcích alkoholismu v Evropě a ve Spojených státech Státy, v: T.F. Babor (Ed.), Alkohol and Culture: Srovnávací perspektivy z Evropy a Ameriky, Annals of New York Academy of Sciences (sv. 472), New York, 1986, str. 110 ­129.
  86. Lancet, 29. března (1986) 719.
  87. I.H. Robertson a N. Heather, Br. J. Alcohol Alcoholism, 17 (1982) 102.
  88. B.R. Rush a A. C. Ogborne, J. Cvoček. Alcohol, 47 (1986) 146.
  89. J. Orford, Br. J. Addict., 82 (1987) 250.
  90. W.R. Miller, Bull. Soc. Psychol. Narkoman. Behav., 2 (1983) 11.
  91. D.B. Heath, Mezikulturní studie o alkoholu, v: M. Galanter (Ed.), Poslední vývoj v alkoholismu (sv. 2), Plenum, New York, 1984, str. 405 ­415.
  92. B. Glassner a B. Berg, J. Cvoček. Alcohol, 45 (1984) 16.
  93. W.R. Miller a R.K. Hester, Odpovídající problémové pijáky s optimálním ošetřením, v: W.R. Miller a N. Heather (Eds.), Léčba návykových chování: Procesy změny, Plenum Press, New York, 1986, s. 1. 175 ­203.
  94. S. Brown, J. Cvoček. Alcohol, 46 (1985) 304.
  95. M. Sanchez-Craig, D. Wilkinson a K. Walker, Teorie a metody sekundární prevence problémů s alkoholem: Poznávací základ přístup, v: W.M. Cox (ed.), Léčba a prevence problémů s alkoholem, Academic Press, New York, 1987, str. 287 ­331.
  96. T.F. Babor, M. Hesselbrock, S. Radouco-Thomas a kol., Pojmy alkoholismu mezi americkými, francouzsko-kanadskými a francouzskými alkoholiky, v: T. F. Babor (ed.), Alkohol and Culture, Annals z New York Academy of Science, New York, 1986, s. 98 ­109.
  97. T.F. Babor a J.H. Mendelson, etnické / náboženské rozdíly v projevech a léčbě alkoholismus, v: T.F. Babor (ed.), Alkohol a kultura, Annals z New York Academy of Science, New York, 1986, str. 46 ­59.
  98. M. Sanchez-Craig, Br. J. Addict., 81 (1986) 597.