11 kroků k předepisování a účinnému používání léků ADHD

Nejčerstvější Cvičte parametry aktualizovat poruchu pozornosti (ADHD nebo ADD) z internetu Americká akademie dětské a dospívající psychiatrie (AACAP) doporučuje léky jako primární terapii ADHD, protože vykazuje detekovatelný trvalý přínos oproti multimodální léčbě. Jinými slovy, Léky ADHD funguje. 93% psychiatrických pobytů nezmiňuje ADHD ve čtyřech letech školení a 50% dětských pobytů nezmiňuje ADHD, navzdory jeho prevalenci v USA Jak tedy má lékař chápat a upravovat léčebné plány bez bohatého zázemí v ADHD? Zde přicházejí následující pokyny.

1: Podělte se o fakta o lécích a jejich alternativách

Léky jsou primární léčbou volby ADHD. Nejedná se o léčbu poslední možnosti, kdy se člověk pokusil doslova vše, na co si vzpomene. Nebo by to nemělo být - s výjimkou někoho, kdo má nedávné nebo nestabilní problémy se zneužíváním návykových látek, nebo zdravotní stav zahrnující nekontrolované záchvaty, neléčené kardiovaskulární onemocnění nebo neřízenou náladu porucha. Jakmile jsou však tyto podmínky pod kontrolou, léky jsou léčbou volby.

Tím nechceme říci, že alternativní terapie a techniky chování nemohou pomoci, nebo že koučování není užitečné. Tyto strategie nabízejí nespecifické výhody. Kdokoli - s naším bez ADHD - by se ve strukturovaném předvídatelném prostředí dokázal lépe než v náhodném chaotickém prostředí. Přesto AACAP přezkoumal 82 studií, které léčily ADHD bez léků, a žádná nebyla schopna prokázat detekovatelný, trvalý přínos pro základní příznaky ADHD: nepozornost, impulzivita a hyper vzrušení.

2: Test jednoho methylfenidátu a jednoho amfetaminu

Všech 29 prvních FDA schválených formulací je pouze odlišných způsobů dodávání pouze dvou molekul: methylfenidátu a amfetaminu. Neexistuje žádný důkaz, který by naznačoval, že jedna molekula je ve své podstatě lepší než druhá. Jak tedy lékaři vědí, které léky předepsat? Jak si mohou být jisti, že spojí každého pacienta s nejlepší možnou léčbou?

Jednou z věcí, která nejlépe informuje rozhodnutí, je statistický výpočet zvaný velikost efektu. Umožňuje lékařům porovnávat klinické zkušenosti a výzkumy prováděné v různých časech a na různých místech. Velikost efektu kombinuje tyto informace do poměru, který ukazuje, jak dobře toto konkrétní ošetření funguje ve srovnání se všemi ostatními, které jsme mohli vyzkoušet.

[Zdarma ke stažení: Výběr správného profesionála k léčbě ADHD]

Většina léků má velikost účinku mezi 0,4 (sotva, ale důsledně zjistitelné výsledky) a 1,0 (poměrně robustní účinnost). Velikost efektu stimulační léky ve výzkumu je velmi blízko k 1,95, a ve výzkumu, opět, dávka obvykle není jemně doladěná na jednotlivce. Ve studiích optimalizace dávky, kdy jsou stimulanty jemně vyladěny, přicházejí při 1,7 nebo vyšší. Jinými slovy, to, co pacienti mohou očekávat od stimulačních léků, není nic jiného než: „Páni, mění se život a je lepší než jakákoli jiná léčba v celé medicíně.“

Profily vedlejších účinků jsou stejné. Nic nedokáže předpovědět, kdo bude lépe reagovat na které léky, ale většina lidí má pro ně přednost. Zdá se, že která molekula funguje nejlépe v rodinách (např. Pokud dítě nebo sourozenec vede methylfenidát dobře, není to znamená, že příbuzný je pravděpodobnější, že bude reagovat na methylfenidát.) Pacienti prostě musí vyzkoušet obě možnosti a zjistit, která je více efektivní.

Ve své praxi podávám pokus s oběma léky, abychom se ujistili, že máme nejlepší možný výsledek. Nakonec mám pacientky hodnotit, které léky považují za nejlepší na stupnici od jednoho do deseti. Jeden je ošklivý zážitek bez výhod a se spoustou vedlejších účinků. Deset je nejlepší výsledek, jaký si pacient dokáže představit. Všech šest nebo méně je selhání léčby a lékaři by měli hledat lepší léky. Sedm je přijatelné, ale cíl je mezi osmi a deseti.

Nemá smysl provádět několik pokusů s různými druhy methylfenidátu nebo amfetaminu. Jeden pokus o nejlepší léky každého druhu je dostačující k určení, která bude pro pacienta nejlepší.

3: Vyberte nejhladší recepturu

Formulace s prodlouženým uvolňováním jsou upřednostňovány, jsou-li k dispozici a jsou kryty pojištěním, protože lidé s ADHD mají obecně špatný čas. 85% dospělých a 95% pozdních adolescentů s ADHD nevlastní hodinky. Je pro ně mnohem pohodlnější a snazší zapamatovat si, že si vezmou jednu pilulku, která uvolňuje léky po celý den, než aby si vzali tři tablety po celý den.

Léky s prodlouženým uvolňováním navíc umožňují soukromí a důvěrnost pro děti, které by jinak musely vzít druhou dávku ve škole. Kromě toho pacienti vykazují konzistentnější a stabilnější přínos: Formulace s prodlouženým uvolňováním vyhlazují rebound náhlý pokles hladiny léků, který může způsobit, že lidé budou při užívání přípravku s okamžitým uvolňováním plakat nebo dráždit.

Když jsou stimulanty zneužívány, 95% času je to formát s okamžitým uvolněním; jen další důvod k použití s ​​prodlouženým vydáním.

[Tento kontrolní seznam použijte k posouzení lékařů a kliniků ADHD]

4: Přizpůsobte dávku jednotlivci

Žádný test nemůže předpovědět, jaká dávka poskytne pacientovi optimální úroveň výhod bez vedlejších účinků. Dávka každého pacienta je určena pokusem a chybou.

Genetické testování k měření alel, které metabolizují léky, nemůže předpovědět dávku, kterou bude osoba potřebovat. Mnoho pediatrů je vyškoleno, aby dávali určitý počet miligramů na kilogram tělesné hmotnosti pacienta, ale neexistuje důkaz, že dávka je ovlivněna velikostí, věkem, pohlavím, skóre stupnice nebo závažností poškození.

Tady je co ano stanovit dávku:

• Jak je absorbován GI traktem (to se neustále mění u dětí do 16 let, takže léky by se měly upravovat jednou ročně v srpnu těsně před začátkem školy).
• Jak efektivně tato molekula prochází hematoencefalickou bariérou (z krve do mozku).
• Rychlost metabolizace nebo vylučování léků v moči.
• Vitamin C a kyselina citronová blokují vstřebávání léků - neměly by se tedy užívat se šťávou nebo nealkoholickými nápoji.

Přemýšlet o ADHD léky jako byste brýlí. Nosím brýle, protože nedokážu zaměřit svou vizi tak, aby někdo s ADHD nemohl soustředit svou pozornost a kontrolu impulsů. Vy a já si nemůžeme vyměnit brýle. Každý z nás potřebuje náš předpis, ten, který je pro nás ten pravý. Představa o vysokých dávkách brýlí na předpis oproti nízké dávce je docela nesmyslná. To, co chceme, je správná dávka pro nás, a když pro nás máme správný předpis jako jedinečné osoby, pak vidíme 20/20, prakticky bez vedlejších účinků.

5: Naučte se rozpoznávat nesprávnou dávku

Existuje obrovská variabilita optimální dávky. Rozsah dávek schválený FDA pokrývá jen asi polovinu všech lidí. Asi 6-8% dětí, adolescentů a dospělých se optimalizuje při dávkách nižších, než jsou nejnižší vyrobené dávky. Až 40% lidí optimalizuje při dávkách vyšších, než jsou dávky studované a schválené FDA.

Lékaři se musí přestat dívat na dávkování od vysokého vs. perspektiva nízkých dávek a zaměření na jemné doladění dávky pro jedinečného jednotlivce. Například vložením přípravku Vyvanse do vody nebo použitím tekutých přípravků, jako je Quillivant XR, můžete upravit dávku na nižší než nejnižší dávku, pokud někdo dobře reaguje na malé množství.

Kde je dávkování špatné: Pacienti očekávají, že by se měli nějakým způsobem cítit stimulovaní nebo odlišní.

Pravidlo: Správná molekula ve správné dávce by měla vrátit člověka na normativní úroveň fungování, nikoli do nějakého umělého zesíleného stavu a bez vedlejších účinků.

Pokud se osoba cítí jinak, dávka je příliš vysoká nebo příliš nízká. Když je dávka vypnutá, hyperaktivní lidé mají tendenci zpomalit na procházení, které se nazývá zombie syndrom. Ostatní lidé jsou stimulováni nesprávnou dávkou, což se nazývá Starbucksův syndrom. Pokud pacient trpí změnami osobnosti nebo se cítí otřesený nebo zpomalený, dávka je obvykle příliš vysoká a je třeba ji snížit. Lékaři byli tradičně vyškoleni, aby dávali nejvyšší dávku, kterou člověk mohl tolerovat. Výzkum nyní ukazuje, že tato „nejvyšší dávka“ je příliš vysoká; optimální je typicky alespoň dvě síly dávky slabší než tento práh.

6: Práce s pacientem dolaďte

Jemně vylaďte léky podle cílové odpovědi na symptomy. Lékaři by měli vzdělávat své pacienty o tom, jak léky mohou zmírnit poruchy ADHD. Pamatujte, že tito pacienti byli vždy ADHD. Způsob, jakým jsou, je jejich normální. Nemají ponětí, co je možné s léky, takže je důležité jim sdělit, co hledat, co se změní, co se nezmění a co z toho vezmou.

Lékaři si mohou sednout s pacienty a říci: „Pojďme si udělat seznam věcí o ADHD, které se chcete zbavit, které se vám nelíbí.“ Existuje mnoho vlastností ADHD, které mají lidé rádi - chytrost, řešení problémů, tvořivost, šílený, šílený smysl pro humor - a hezké je, že všechny ty věci zůstanou, když se léky zbaví věcí, které člověk nemá rád. Pak se zeptejte: „Co je s ADHD, že vás nejvíce znepokojuje?“ Poruchy, které reagují na léky, jsou otálení, rozptýlení, je těžké se držet nudných úkolů, netrpělivosti, impulzivity a neklid. Mezi příznaky, které nejsou ovlivněny léky, patří dezorganizace, argumentace a opoziční chování.

Stimulační léky, s výjimkou přípravku Concerta, jsou účinné do jedné hodiny - včetně všech výhod a všech vedlejších účinků. Nejsou žádné pozdní objevující se vedlejší účinky. Stimulanty působí rychle, takže dospělí mohou měnit dávku každý den, pokud si to přeje lékař a pacient. Děti a někteří adolescenti, kteří nedokážou sdělit účinky léků, potřebují týden mezi úpravou dávky týden. V těchto případech, pokud si musíte vybrat jednu osobu, kterou chcete poskytnout zpětnou vazbu, vyberte učitele dítěte. Ví, jak vypadá typické chování druhého stupně, a může pomoci vyhodnotit dítě, které je příliš mladé na to, aby podalo zprávu o tom, jak léky fungují.

7: Najděte nejnižší možnou dávku

Zdůrazněte, že vyladíte co nejnižší dávku. Lékaři mohou říci: „Podívejte se na své cílové příznaky. Pokaždé, když zvyšujeme dávku, měli byste vidět jasné, dramatické zlepšení všech vašich cílových symptomů a žádné vedlejší účinky kromě mírná přechodná ztráta chuti k jídlu. “Dokud vidíte, že se věci zlepšují a zlepšují, bez vedlejších účinků, lékaři mohou neustále zvyšovat dávka.

V určitém okamžiku však lékař zvýší dávku a pacient řekne: „Nebyly provedeny žádné další vylepšení. Pokaždé, když jsme zvýšili dávku, jasně jsem viděl zlepšení. Tentokrát se mi tato dávka a předchozí dávka zdají úplně stejné. “V tomto okamžiku je předchozí dávka velmi nejnižší dávkou, která dává pacientovi 100% toho, co tento lék může nabídnout. Pokud je osoba starší 16 let, měla by tato dávka fungovat po zbytek života. Tolerance je velmi vzácná pro výhody těchto léků; tolerance se vyvíjí velmi rychle na jejich vedlejší účinky.

8: Nezvyšujte dávku na prodloužení doby trvání

Nezvyšujte dávku pouze za účelem prodloužení trvání léčby. Přijměte jakoukoli dobu trvání akce při optimální stimulační dávce dané osoby. Zvyšuje se v minulosti, což často tlačí osobu za její dávku „sladké skvrny“ do bodu, kdy začne mít vedlejší účinky. Prodloužení doby trvání je velmi okrajové.

Nezapomeňte, že i když se s prodlouženým uvolňováním uvádí na trh jako jednou denně nebo 24 hodin, nejdelší doba trvání je 10 až 11 hodin účinnosti, s výjimkou Daytrana. Pojištění se většinou vztahuje pouze na jednu dávku s prodlouženým uvolňováním denně, takže pro večerní krytí používá mnoho lidí formát pro okamžité uvolnění druhé dávky.

9: Dejte to do psaní

Napište vše pro svého pacienta. Existuje příliš mnoho informací, které by bylo možné přesně zapamatovat, a většina lidí je opravdu neposlouchá. Dokonce i lidé bez ADHD si nepamatují všechny informace potřebné k udržení léčebného plánu. Nezapomeňte, že ADHD může mít i doprovod dítěte.

Dobré výsledky léčby vyžadují písemné, zjednodušené pokyny, které může pacient postupovat krok za krokem. Pro tyto účely jsem vyvinul formuláře pro kliniky na CD-ROM. Pokud chcete kopii, kontaktujte mě na adrese [email protected] a kopii zašlu lékařům zdarma.

10: Trvale pokrývejte celý den pacienta

Po věku 14 let potřebuje mnoho lidí pokrytí 16 hodin denně. To vyžaduje více dávek léků po celý den. Pacienti by měli užívat léky vždy a ve všech situacích, kdy dochází k poškození ADHD, včetně před spaním. Je to víc než jen pro školu. Léky nám pomáhají být společenskými, chodit s rodinou, dělat domácí úkoly v noci a bezpečně řídit auto.

Většina lékařů nenabízí následnou dávku, protože se obávají, že to udrží pacienty vzhůru, ale víme, že noční dávka může lidem s ADHD zpomalit a uklidnit je v nich mysli. Poté, co jste našli správnou dávku, požádejte pacienty, aby odpoledne podstoupili zkušební pokus o optimální riziko stimulantu, aby prokázali, že večerní dávky je nepřestanou probudit. 95% lidí si může zdřímnout na léky. Když k tomu dojde, víte, že váš pacient může užít druhou dávku na pokrytí všech potřebných časů.

Neexistuje žádný základ pro medikační dovolenou. Pro děti a dospívající doporučujeme léčbu brát velmi důsledně. Protože je lék zcela účinný za jednu hodinu, dospělí nemusí brát léky celý den každý den. Mohou ho použít pro konkrétní úkol, pokud to chtějí.

Je však třeba poznamenat, že lidé, kteří mají ADHD a neužívají léky, mají vyšší riziko vzniku problému zneužívání návykových látek, být při nehodě způsobující zranění natolik vážný, že může jít do nemocnice, mít neplánované dítě nebo být zapojen do soudnictví pro mladistvé Systém. U léků jsou rizika stejná jako u obecné populace.

11: Prozkoumejte léky druhé a třetí linie

Patnáct procent lidí nereaguje ani netoleruje dvě standardní molekuly methylfenidátu a amfetaminu. Druhou léčbou jsou klonidin a guanfacin. Pracují pro asi jednoho ze tří lidí. Mají velmi robustní velikost efektu asi 1,3.

Jediným dalším lékem schváleným FDA pro ADHD, který má velikost účinku větší než 1,0, je metamfetamin. Pouhá zmínka o léku způsobuje, že mnoho lékařů, lékárníků a pacientů je nepříjemných, ale je to pravděpodobně nejúčinnější lék na léčbu ADHD.

Dávky metamfetaminu, které se používají k léčbě ADHD, jsou extrémně nízké. Průměrná dávka použitá k léčbě osoby s ADHD je přibližně 1/200 zneužívání dávky. Nalezení lékařů, kteří se cítí dobře s používáním metamfetaminu, je však poněkud vzácné.

Agent třetí linie je Strattera (atomoxetin). U dětí ve školním věku má velikost účinku 0,7. U studentů středních škol a vyšších, a zejména u dospělých, vidíme sotva detekovatelnou velikost efektu 0,44. I stěží zjistitelný přínos se vyskytuje pouze u poloviny lidí. Proto ji Americká akademie dětských a dorostových psychiatrií zařadila do třetí kategorie nebo do jiné kategorie.

V alternativní nebo off-label skupině, která zahrnuje bupropion (Wellbutrin), a modafinil (Provigil). Nejsou schváleny FDA. Nejsou studovány na ADHD, ale existuje nějaká literatura o jejich účinnosti, pokud všechno ostatní selhalo.

Nikdy jsem neměl pacienta říkat: „Gee, jsem rád, že jsem čekal několik dalších let, než jsem vyzkoušel léky.“ Vždy je to pravý opak. Je to: „Jaký by byl můj život, kdybych věděl, jak dobře tyto léky fungovaly dříve?“ Existuje skutečné období zármutku o tom, co by mohlo být.

Tyto léky neprodukují umělý stav. Nabízejí návrat k normálnímu fungování, často bez vedlejších účinků, než možná mírná ztráta chuti k jídlu, která pro většinu lidí zmizí. Těmito kroky mohou lékaři pomoci, aby měl tento okamžik více pacientů.

[10 věcí, které vám lékař nemusí říkat o lécích na ADHD]

Aktualizováno 16. prosince 2019