Deset radikálních věcí Výzkum NIAAA ukazuje o alkoholismu
V populárním vědeckém periodiku vydaném New York Academy of Sciences a v bulletinu divize závislostí americké psychologické Asociace, Stanton obrací projekt MATCH a další NIAAA a mainstreamový výzkum uší ukazuje, že alkoholismus nemůže být považován za lékařskou choroba. Namísto toho takový výzkum ukazuje, že i vysoce závislé pití je výměnou mezi konzumentem alkoholu a prostředím, které se výrazně přesouvá čas, umožňuje moderované pití, nereaguje zvláště na léčbu (a téměř vůbec ne na standardní, příliš agresivní 12-krok terapie, která dominuje americké léčebné scéně) a nejlépe reaguje na krátkou pomocnou interakci, v níž je piják hlavní herec.
V zpravodaji divize APA Division 50 prezident divize 50 uvádí: „Projekt MATCH dodal, za co se platí,“ zatímco Richard Longabaugh, který komentoval Stantonovu papír, poznamenal: „Tato reakce je prováděna se značným obavami, protože to byl můj dojem v průběhu let, že nabízet pohled v rozporu s Dr. Peeleem je zřídka „den na pláži.“ „Všimněte si pozoruhodných bodů souhry mezi názory, které Stanton vyjadřuje, a názory, které vyjádřil William Miller ve své přednášce Davida Archibalda, (vidět
Palm eBook
Závislostní zpravodaj (The American Psychological Association, Division 50), Spring, 1998 (sv. 5, No. 2), pp. 6; 17-19.
Projekt Národního institutu pro alkohol a alkoholismus (NIAAA) MATCH je nejkomplikovanější klinickou studií psychoterapie, jakou kdy provedeno - ve svém devátém roce stálo 30 milionů dolarů a zahrnovalo většinu z předního klinického alkoholu této země vědci. MATCH testoval hypotézu, že výsledky léčby alkoholem by mohly být významně zlepšeny sladěním alkoholiků v příslušných rozměrech s vhodnou léčbou. MATCH vlastně nespojoval alkoholiky s léčbami, ale provedl vícerozměrnou analýzu výsledků, jak bylo předpovězeno řadou zvláštností v interakci s podstupující jeden ze tří typů léčby: dvanáctistupňová facilitace (TSF), kognitivně-behaviorální kopírovat dovednosti (CBT) a terapie motivačního posilování (SE SETKAL).
Výsledky MATCH byly zveřejněny v dlouhém článku kolektivní Project MATCH Research Group (1997). Žádná ze tří léčebných postupů celkově nevedla k lepším výsledkům, ani žádné léčení nevedlo k lepším výsledkům pro alkoholiky s daným profilem. Téměř všichni jedinci byli závislí na alkoholu od DSM-III-R. Léčba byla 12 týdnů na ambulantní bázi (pro čistě ambulantní a následnou nemocniční léčebnou skupinu) a pacienti byli sledováni po dobu jednoho roku. Bylo hlášeno deset primárních charakteristik klienta (např. Motivace, psychiatrická závažnost, pohlaví). Výsledky byly měřeny jako dny abstinence a nápoje za den pití. Mezi 64 testovanými interakcemi - 16 navržených interakcí pacient / léčba ambulantní versus následnou léčbou pomocí 2 výsledků měření - jedna prokázaná významné: pouze v ambulantní skupině měli méně psychiatricky závažní jedinci v TSF v průměru 4 abstinentní dny měsíčně než v CBT léčba.
Myšlenka přizpůsobení léčby pacientům byla po nějakou dobu považována za špičku v léčbě alkoholismu. Selhání primární analýzy MATCH pro potvrzení hypotézy o shodě odhalilo více než metodologické dohledy nebo potřebu další analýzy. Spolu s dalším výzkumem NIAAA a alkoholismem ukazuje, že americké koncepce alkoholismu a léčebné politiky jsou zásadně nesprávné.
(1) Objektivistický lékařský přístup k léčbě alkoholismu nefunguje. Přestože psychologové byli v MATCH primárními hybateli, MATCH typizuje moderní lékařský přístup k alkoholismu, který propagoval ředitel NIAAA Enoch Gordis. Ve svém následku Gordis dospěl k závěru: „Léčebné zápasy se mohou projevit, až se dostaneme k jádru fyziologických a mozkových mechanismů, které jsou základem závislosti a alkoholismu.“ Základní myšlenka párování je často vhodné při lékařském ošetření, ale neschopnost najít výhody z párování je v rozporu s hodnotou spojování alkoholiků s léčbou na základě jejich objektivních vlastností a příznaky. Alternativním psychologickým přístupem je umožnit alkoholikům vybrat typy a cíle léčby na základě jejich hodnot a přesvědčení. Výzkum psychologů jako Heather, Winton a Rollnick (1982), Heather, Rollnick a Winton (1983), Orford a Keddie (1986), Elal-Lawrence, Slade a Dewey (1986) a Booth, Dale, Slade a Dewey (1992), žádný Američan, ukázal nadřazenost subjektivního nad objektivním párováním, ačkoli tento přístup není součástí amerického alkoholismu léčba.
(2) Individuální a situační proměnné jsou důležitější pro výsledky alkoholismu než proměnné léčby. MATCH odhalil významné individuální a určující faktory, včetně motivace a pití kohort. Jinými slovy, MATCH zjistil, že výsledky alkoholismu byly výsledky toho, kdo jsou lidé, co chtějí, kde bydlí a s kým tráví čas. Alkoholismus nelze produktivně řešit jako léčivá onemocnění pomocí přísného diagnostického protokolu.
Tento jev je patrný z celkových výsledků MATCH. V několika veřejných prezentacích vědci MATCH zdůraznili celkové zlepšení pacientů, poznamenat, že subjekty v průměru snížily pití z 25 na 6 dní za měsíc a pily na ně méně dny. K tomuto zlepšení však došlo u alkoholiků, kteří nebyli typičtí u pacientů s alkoholismem ve Spojených státech. Nejprve byly vyloučeny potenciální subjekty se současnými diagnostikovatelnými problémy s drogami, ačkoli podle sčítání SAMHSA (1997, únor) sčítání národní léčby (TEDS), „kombinovaný alkohol a droga zneužívání... [je] nejčastější problém při přístupu k léčbě zneužívání návykových látek. “
Subjekty i výzkumní pracovníci zavedli mnoho dalších filtrů. Z 4 481 potenciálních identifikovaných subjektů se MATCH nakonec zúčastnilo méně než 1800. Účastníci MATCH byli dobrovolníci, což je staví do rozporu s mnoha žádostmi o nucené zacházení ze strany soudů, zaměstnavatelů a sociálních agentur. Tým MATCH také vyloučil potenciální subjekty z důvodů jako „rezidenční nestabilita, právní nebo probační problémy“ atd. Dalších 459 potenciálních subjektů se odmítlo zúčastnit kvůli „nepříjemnostem“ léčby. Subjekty, které se skutečně účastnily MATCHu, byly motivovanější, stabilnější, netrestnější a bez drogových problémů - to vše naznačuje větší pravděpodobnost úspěchu. Takže celkové výsledky MATCH, stejně jako samotná analýza MATCH, ilustrují, že pacienti a jejich životy mimo léčbu jsou pro výsledky léčby alkoholismu kritičtější než jejich povaha terapie.
(3) Charakteristiky terapeutů a interakce mezi pacienty a terapeuty jsou důležitější než typ léčby ve výsledcích alkoholismu. Zatímco typ léčby nebyl významný u MATCH, účinky místa léčby a místa podle typu léčby byly. Jinými slovy, způsob interakce konkrétních terapeutů s alkoholiky měl podstatný dopad na výsledky pacienta, zatímco označení terapie, kterou praktikovali, ne.
(4) Alkoholismus léčba ve Spojených státech je pozoruhodná jeho úspěchem. Gordisovým základním shrnutím MATCH bylo, že zatímco jeho nálezy „zpochybňují představu, že pro léčení alkoholismu je nezbytná přizpůsobení léčby pacientovi, Dobrou zprávou je, že léčba funguje"(důraz byl přidán; Bower, 1997). MATCH však nemohl učinit žádná kategorická prohlášení o dopadu léčby, protože nemělo žádné neošetřené kontrolní srovnání. Navíc, tolik o klinickém hodnocení MATCH bylo ojedinělé, že existuje jen malý důvod předpokládat, že jeho výsledky zobecňují na léčbu alkoholismu obecně ve Spojených státech. Na druhou stranu NIAAA provedla důkladné posouzení míry léčených a neléčených remise, jak je tomu u běžné populace - Národní longitudinální epidemiologický průzkum alkoholu (NLAES) - založený na osobních rozhovorech o užívání a léčbě drog a alkoholu a souběžném emocionálním problémy.
Deborah Dawson NIAAA (1996) analyzovala více než 4 500 subjektů NLAES, jejichž pití v určitém okamžiku jejich života způsobilo diagnózu závislosti na alkoholu (DSM-IV). Ošetřovaní alkoholici byli více silně závislí na alkoholu než neléčení alkoholici a podle NIAAA Bridget Grant (1996) ve stejném čísle časopisu, má také problém s drogami (čímž je odlišuje od MATCH) předměty). NLAES zjistila, že třetina léčených (a 26% neléčených) subjektů v posledním roce zneužívala nebo byla závislá na alkoholu. Z těch, jejichž závislost na alkoholu se objevila v posledních pěti letech, 70 procent, kteří byli léčeni, pilo v posledním roce alkoholicky. Ačkoli rozdíly v populaci barevně porovnávají léčené a neléčené výsledky v NLAES, výsledky přesto ukazují, že alkoholici podstupující léčbu ve Spojených státech nezažívají spolehlivé zlepšení růžově hlášené úředníky NIAAA / MATCH (viz viz Stůl).
| Pití přes předchozí rok | Ošetřeno (n = 1 233) | Neošetřené (n = 3 309) | Celkem (n = 4 585) |
|---|---|---|---|
| Celková populace | |||
| % pití se zneužíváním / závislostí | 33 | 26 | 28 |
| % abstinent | 39 | 16 | 22 |
| % pití bez zneužívání / závislosti | 28 | 58 | 50 |
| Méně než 5 let od začátku závislosti | |||
| % pití se zneužíváním / závislostí | 70 | 53 | 57 |
| % abstinent | 11 | 5 | 7 |
| % pití bez zneužívání / závislosti | 19 | 41 | 36 |
Poznámka. Z „Korelátů minulého roku u léčené a neléčené osoby s bývalou závislostí na alkoholu: Spojené státy, 1992“ D. A. Dawson (1996) Alkoholismus: Klinický a experimentální výzkum, 20, str. 773. Přijato se svolením. |
(5) Americká dvanáctikroková léčba má omezenou užitečnost. Jakýkoli zdokumentovaný úspěch léčby ve dvanácti krocích by dobře odrážel léčbu amerického alkoholismu, protože Roman a Blum (1997) ve své studii Národního centra léčby zjistili, že po dvanácti krocích následuje 93 procent programů drog a alkoholu program. Margaret Mattson (1997), hlavní koordinátorka NIAAA MATCH, prohlásila: „Výsledky ukazují, že model Dvanáct kroků.“.. nejrozšířenější... v USA je prospěšný. “Tento závěr však není v souladu s metaanalýzou všech dostupných studií léčby kontrolovaného alkoholismu, které popsali Miller et al. (1995). Na rozdíl od MATCH, Miller et al. zjistili, že léčba alkoholismu byla jasně odlišena, pokud jde o jejich prokázané účinnost, s krátkými intervencemi na prvním místě, následovaným tréninkem sociálních dovedností a motivací zvýšení. Na spodním konci byly umístěny konfrontace a všeobecná terapie alkoholismem. Dva testy AA zjistily, že je horší než jiné léčby nebo dokonce žádné ošetření, ale nestačily k spolehlivému hodnocení AA.
Je pozoruhodné, že Miller et al. zaznamenal silnou inverzní korelaci mezi popularitou léčebných postupů prováděných v USA a USA důkaz, že tyto léčby fungují, přičemž typický program zahrnuje „duchovní dvanáct kroků (AA) filozofie... a... obecné poradenství týkající se alkoholismu, často konfrontační povahy, „obvykle podávané bývalými uživateli drog. To, že toto konvenční ošetření není účinné, je v souladu s výsledky NLAES, i když ne s dojmem vytvořeným MATCH.
(6) TSF v MATCHu se lišil od standardního dvanáctikrokového ošetření, které je příliš direktivní a jinak špatně dodané. Léčba MATCHem nebyla stejná jako léčba v terénu. Byly vyvinuty manuály a poradci byli pečlivě vybíráni a školeni, každá léčebná relace byla videokazeta a pásky byly monitorovány supervizory. Jon Morgenstern, jako součást výzkumného projektu Rutgers, který pozoroval standardní poskytovatele léčby, poznamenal, že nabízejí velmi nízkou kvalitu léčby. Jedním ze způsobů, jak by se obvyklá dvanáctikroková terapie mohla lišit od její verze MATCH, je to, že je často velmi direktivní (do té míry, že je zneužívající).
(7) Nejefektivnější léčbou jakéhokoli závažného problému s alkoholem jsou krátké intervence / motivační rozhovory - to je krátkodobé, nepřímé ošetření. Při krátkodobých intervencích i motivačních rozhovorech byly terapie, které Miller et al., Pacienti a poradci společně považovali za nejúčinnější diskutovat o pití návyky a důsledky pacienta nespravedlivým způsobem, který pacienta zaměřuje na hodnotu snižování nebo odvykání pití. Mezitím by doporučenou léčbou založenou na MATCHu byla terapie motivační vylepšení, protože by vedla k stejným výsledkům při mnohem nižších nákladech. TSF a CBT byly navrženy jako 12 týdenních sezení, zatímco MET bylo navrženo jako čtyři sezení. Pacienti s MATCH se však v průměru zúčastnili pouze dvou třetin svých sezení, takže se MET v MATCHu přiblížil krátkým intervencím. To, že nejkratší léčba v MATCHu fungovala, jakož i rozsáhlejší léčba, jsou výzvou pro konvenční moudrost, že krátké intervence nejsou vhodné pro pacienty závislé na alkoholu..
(8) Propracovaná léčba alkoholismu není pro zotavení nutná; většina alkoholiků ve Spojených státech se zotavuje bez léčby. MATCH naznačil, že lidé, kteří se snaží překonat alkoholismus a mají podpůrné sociální prostředí, to dokážou dobře to udělejte pomocí krátkých terapeutických interakcí, které zaměří jejich motivaci a zdroje na jejich zlepšení životy. Analýza NLAES u neléčených alkoholiků ukazuje (a), že většina alkoholiků nehledá léčbu a (b) že většina z nich přestane zneužívat alkohol (Dawson, 1996).
(9) Nonabstinent remise je standard pro americké alkoholiky. Nejenže většina alkoholiků se výrazně zlepšuje bez léčby, ale obvykle to dělá i bez přestání s pitím. Podle NLAES, od pěti let po diagnóze závislosti, většina lidí závislých na alkoholu v USA pije bez zjevného zneužívání / závislosti na alkoholu. Neošetřovaní alkoholici jsou s největší pravděpodobností v remisi než léčeni alkoholici ve všech bodech od závislosti začátek, protože ačkoli je méně pravděpodobné, že se zdrží abstinence, je mnohem pravděpodobnější, že pijí bez diagnózy problémy.
8. září 1997 US News / World Report provozoval průvodní příběh o kontrolovaném pití (Shute, 1997, 8. září). Gordis v časopise (29. září) odpověděl, že „současné důkazy podporují abstinenci jako vhodný cíl pro osobu s lékařskou poruchou „závislost na alkoholu“ (alkoholismus). “Gordis přesto předvedl vynikající výsledky MATCH spočívající ve snížení frekvence a intenzity pití alkoholici! Výsledky NIAAA MATCH a NLAES popírají iracionální tvrzení, která tato agentura (a léčba amerického alkoholismu) dělají z abstinence jako žádoucího - pokud do značné míry nedosažitelného - cíle pro všechny alkoholiky.
(10) Klinický nástroj používaný k lékařské diagnóze alkoholismu zaměňuje ty, kteří nejsilněji podporují léčbu alkoholismu. Možná řešení Gordisových názorů na abstinenci s výzkumem NIAAA jsou (a) že ti, kterým byl diagnostikován alkohol závislé na DSM (jak III-R, tak IV) nejsou závislé na alkoholu a / nebo (b) že ti, kteří jsou zařazeni do remise nejsou. Neléčení alkoholici v NLAES mají méně závažné problémy s pitím než ošetřovaní alkoholici. Možná nejsou úplně alkoholičtí. Jaký je potom význam diagnózy závislosti na alkoholu od DSM, na které je učiněno tolik rozhodnutí o léčbě?
Na druhém konci spektra by mohla být kritika, že DSM-IV příliš snadno zjistí, že pijáci nejsou kategorizovatelní jako závislí na alkoholu. Mnoho dříve závislých alkoholiků v NLAES, kteří nyní pijí bez zneužívání nebo závislosti, by nemělo nárok na standardní definice výsledků mírného / sociálního pití. Je to proto, že američtí vědci v oblasti alkoholismu se stali velmi opatrní, nemluvě paranoidní, ohledně tvrzení, že bývalí alkoholici pijí mírně. Přesto, jak vyplývá z výsledků, které MATCH s hrdostí prohlásil, taková snížení jsou klinicky důležitá. Pojem „veřejné zdraví“ pro toto klinické zlepšení bez úplné remise je „snižování poškození“.
souhrn. Výzkum NIAAA ukazuje, že medicínská koncepce alkoholismu a léčby není vhodná pro povahu a průběh problémů s pitím. Projekt MATCH představuje obrovské úsilí, aby se do malé čtvercové díry vložil velký amorfní kolík. To, že selže v tomto nemožném úkolu, však neznepokojuje zdravotnický průmysl. Je to proto, ať už jde o chování alkoholiků, o jejich medializaci alkoholismus uspěje v ospravedlnění poslání a politiky vládních a léčebných agentur a profesionálové.
Reference
Booth, P. G., Dale, B., Slade, P. D. a Dewey, M. E. (1992). Následná studie problémových konzumentů alkoholu nabídla možnost výběru cíle. Journal of Studies on Alcohol, 53, 594-600.
Bower, B. (1997, 25. ledna). Alkoholici synonymní: Silní konzumenti všech pruhů mohou získat srovnatelnou pomoc při různých terapiích. Science News, 151, 62-63.
Dawson, D.A. (1996). Korelace stavu v minulém roce mezi léčenými a neléčenými osobami s bývalou závislostí na alkoholu: Spojené státy, 1992. Alkoholismus: Klinický a experimentální výzkum, 20, 771-779.
Elal-Lawrence, G., Slade, P. D., a Dewey, M. E. (1986). Prediktoři typu výsledku u léčených problémových konzumentů. Journal of Studies on Alcohol, 47, 41-47.
Grant, B.F. (1996). Směrem k modelu léčby alkoholu: Srovnání léčených a neléčených respondentů s poruchami užívání alkoholu DSM-IV v běžné populaci. Alkoholismus: Klinický a experimentální výzkum, 20, 372-378.
Heather, N., Rollnick, S., a Winton, M. (1983). Porovnání objektivních a subjektivních měření závislosti na alkoholu jako prediktorů relapsů po léčbě. British Journal of Clinical Psychology, 22, 11-17.
Heather, N., Winton, M. a Rollnick, S. (1982). Empirický test „kulturního klamání alkoholiků“. Psychologické zprávy, 50, 379-382.
Kadden, R.M. (1996, 25. června). Projekt MATCH: Hlavní účinky léčby a odpovídající výsledky. Setkání Výzkumné společnosti pro alkoholismus a Mezinárodní společnosti pro biomedicínský výzkum alkoholismu, Washington, DC.
Leary, W.E. (1996, 18. prosince). Reakce alkoholiků na terapie se zdají podobné. New York Times, str. A17.
Mattson, M. E. (1997, březen). Léčba může fungovat i bez třídění: Počáteční výsledky z projektu MATCH. EPIKRISIS, 8(3), 2-3.
Miller, W.R., Brown, J. M., Simpson, T. L., Handmaker, N. S., Bien, T., Luckie, L.F., Montgomery, H.A., Hester, R.K., a Tonigan, J.S. (1995). Co funguje?: Metodologická analýza literatury o léčbě alkoholu. V R.K. Hester a W.R. Miller (Eds.), Příručka přístupů k léčbě alkoholismu (2. vydání, str. 12-44). Boston: Allyn a Bacon.
Orford, J. a Keddie, A. (1986). Abstinence nebo řízené pití: Test hypotéz závislosti a přesvědčování. British Journal of Addiction, 81, 495-504.
Projekt MATCH Research Group. (1997). Přizpůsobení léčby alkoholismu klientské heterogenitě: Projděte výsledky pití MATCH po ukončení léčby. Žurnál studií o alkoholu, 58, 7-29.
Roman, P.M., a Blum, T.C. (1997). Studie národního léčebného centra. Atény, GA: Institut behaviorálního výzkumu, University of Georgia.
SAMHSA (1997, únor). Vnitrostátní přístup ke službám léčby zneužívání návykových látek: Soubor údajů o epizodě léčby (TEDS) 1992-1995 (Předběžná zpráva č. 12). Rockville, MD: Správa zneužívání návykových látek a duševního zdraví, Úřad aplikovaných studií.
Shute, N. (1997, 8. září). Pití dilema. Americké zprávy a světová zpráva, 54-65.
další: Proti zneužívání alkoholu: citlivé zprávy o pití
~ všechny články Stanton Peele
~ články z knihovny závislostí
~ všechny články o závislostech
