Doktor není v: Pediatrický problém ADHD

Stephanie Berger vždy věděla, že její vnučka zápasila nepozornost a hyperaktivita, ale nedokázala dostat diagnózu, dokud Nadia nebyla devět.

"Když jí bylo čtyři, šel jsem k nám." dětský lékař a řekla mu, že má potíže, “řekl Berger. „Je to první, kdo řekl, že by to mohl být ADHD.“ Berger, který žije v Brandonu na Floridě, o ADHD moc nevěděl, ale mohla vidět, že Nadia bojuje. Zeptala se pediatra, co by mohl udělat, aby pomohl.

"Zeptal jsem se ho:" Zvládneš to? " "Mohl bych, ale neměl bych." Řekl, že v tréninku na lékařské fakultě trochu pokryl [ADHD], ale byla to minuta. "Odkázal Nadii na specialistu.

Specialista však byl nedostupný, a tak Berger vzal Nadii k jinému pediatrovi - a poté ještě několik dalších. Většina řekla, že Nadia pravděpodobně měla ADHD, ale každý se zdráhal diagnostikovat ji. "Nedokázala jsem, aby někdo z nich řekl:" Má ADHD, "řekla. "Stále mě posílali někam jinam."

Uplynuly roky; Berger byl frustrovaný. "Viděla jsem tolik lidí a nikdo jí nepomohl," řekla. Většina pediatrů, které zkusila, uvedla, že postrádají odborné znalosti, které by jim pomohly zvládnout výzvy Nadie. Získání diagnózy by vyžadovalo, aby hledala jinde.

[Autotest: Mohlo by vaše dítě mít ADHD?]

The Training Gap

Teoreticky by pediatrové Nadi měli být kvalifikovaní k diagnostice a léčbě jejího ADHD a současně se vyskytující úzkosti. V praxi však může být jejich váhání odůvodněné - protože většina pediatrů je žalostně podceňována v nejzákladnějších otázkách duševního zdraví.

Problém začíná na lékařské fakultě, řekl psychiatr Peter Jensen z M.D., kde prolomové tempo a rozsáhlý materiál příliš často upřednostňují fyzické onemocnění před duševním zdravím. Přestože se studijní plány liší, většina lékařských fakult stráví první dva roky životními vědami. Studenti třetího roku začínají pracovat s pacienty, obvykle otáčením nemocnicemi a zatemněním lékařů na jejich kolech. Je toho hodně na pokrytí, řekla Jensen, takže studenti získají jen krátký přehled o každém oddělení.

Jediné střídání psychiatrie trvá dva měsíce - a „říkat tomu„ školení “by bylo nadhodnocení,“ dodal Jensen. Většina studentů medicíny vidí na lůžkovém oddělení pouze dospělé psychiatrické pacienty. "Pokud jsem pediatr," řekl, "je velmi pravděpodobné, že jsem během lékařské školy nebyl nikdy vystaven žádným případům duševního zdraví [dětí]."

Po ukončení studia se pediatrové ponoří do stáží a pobytů. Dětští obyvatelé, kteří se specializují - asi 20 procent -, absolvují rozsáhlé školení, řekl Jensen, takže „mohou vidět hodně [druhy případů], které chodí do dveří [lékaře]. “Časová omezení a konkurenční priority opět vedou k omezené pozornosti věnované duševním zdraví.

"Dostali jsme jeden měsíc vývojové a behaviorální pediatrie," řekla Mary Gabriel, M.D., dětská psychiatrka a bývalá pediatrka. "Bylo to." Když většina pediatrů vstupuje do praxe, dostali pouze tři měsíce praktického psychiatrického tréninku - nejvíce zaměřeného na dospělé s těžkými poruchami.

Realita každodenní praxe přichází jako šok, když se pak pediatrové dozvědí, že 25 až 50 procent svých pacientů hledá léčbu duševního nebo behaviorálního zdraví. Nedostatky jejich výcviku jsou nevyhnutelné, řekl Gabriel. "Nebyla jsem dostatečně vyškolená," uvědomila si.

"Většina pediatrů vychází z jejich pediatrického tréninkového myšlení," Jo, dozvěděla jsem se o ADHD, "souhlasil Jensen. "Ale když se na to ohlédnou, říkají:" Neučil jsem se skoro dost. ""

[Přehled expertů o běžných chybách diagnostiky ADHD zdarma]

Celonárodní nedostatek

Pediatrové, kterým chybí školení o duševním zdraví, se nemusí zdát ideálním místem, kam se obrátit o pomoc. Data však stále ukazují, že se k nim rodiče obracejí. Studie z roku 2015 zjistila, že 35 procent dětí, které dostávají péči o duševní zdraví, vidělo pouze svého pediatra a pouze 26 procent vůbec někdy vidělo psychiatra. Důvod? Není dostatek dětských psychiatrů na to, aby obešli, řekl Harvey Parker, Ph. D. - to znamená, že rodiče „se musí při poskytování tohoto počátečního ošetření spoléhat na lékaře primární péče“.

Podle Institut dětské mysli, více než 17 milionů dětí v USA je každoročně postiženo duševním onemocněním. Dětští psychiatři v praxi na plný úvazek - spolu s vývojovými pediatry a dětskými psychology - mají kolem 7 000, uvedl Jensen. Pokud všech 7 000 rozdělí svůj čas rovnoměrně mezi děti, které je potřebují, každé dítě by dostalo méně než jednu hodinu péče každý rok - ne dost pro diagnózu nebo léčbu.

Ne každé dítě, které potřebuje péči, ji hledá, ale dětští psychiatři v USA jsou přetíženi. Některé mají roky dlouhé čekací listiny, zatímco jiné zase odvracejí nové pacienty. Poté, co Berger přešel na pojištění, aby přivedla Nadii na psychiatra, narazila na čekací seznam, který byl tři měsíce - věčnost pro dítě, které má strach ze školy, ze kterého se často nemůže dostat lůžko.

"Dochází k obrovské krizi duševního zdraví," řekl Jensen. "A to nelze vyřešit jednoduše zvýšením počtu profesionálů." Podle odhadů z Americký úřad zdravotnických pracovníků, země by vyžadovala celkem 13 000 dětských psychiatrů, aby uspokojila současnou potřebu.

Ale existuje skupina zdravotnických odborníků, kteří by mohli vstoupit na talíř, řekla Jensen - pokud by na to měli prostředky. "Máme tam asi 50 000 pediatrů," řekl. "Kdybychom měli každý z nich vyškolený [v oblasti duševního zdraví] - teď mluvíme o několika vážných číslech."

Příprava lékařů

Pokud by mohli být pediatři vyškoleni, aby zvládli tři čtvrtiny případů duševního zdraví dětí, které jsou „mírné až střední“, uvolnilo by to psychiatrům, kteří by se zabývali závažnými případy. A protože rodiny chodí stejně k dětským lékařům - protože jim důvěřují, nebo proto, že jsou jedinými poskytovateli v okolí - je to ideální prostředí pro základní komplexní péči.

Proto v roce 2007 založil Jensen Institut zdrojů pro pokrok v oblasti zdraví dětí (REACH), která si klade za cíl vyškolit pediatry, aby zvládli „čtyři jezdce“ duševního zdraví dětí: ADHD, úzkost, deprese a agrese.

"Mnoho [pediatrů] zoufale pomáhá dětem, ale nemá žádné prostředky pro dětskou psychiatrii," řekl Jensen. Dokončením „mini-společenství“ podle nařízení REACH - třídenní intenzivní duševní zdraví, po kterém následuje šest měsíců dvakrát měsíčně konferenční hovory - získávají důvěru, kterou potřebují k řešení případů sami, místo aby je odkazovali na dítě psychiatrů.

Když například čelí pacientovi, který má ADHD, „mohli by to udělat v srdečním rytmu - a mohli by to udělat dobře,“ řekl Jensen. REACH za poslední desetiletí vyškolil přibližně 2 500 pediatrů - a nadcházející online verze programu umožní oslovit více pediatrů za mnohem nižší cenu.

Pomoc v reálném čase

I přes úspěchy nařízení REACH jsou však náklady (v penězích i čase) pro některé neúnosné. Je důležité, aby tito pediatri měli také přístup ke zdrojům duševního zdraví, řekl David Kaye, M.D., ředitel projektu CAP PC, program Úřad duševního zdraví v New Yorku Projekt TEACH. Společnosti CAP PC spolupracují s nařízením REACH, aby poskytovaly bezplatné osobní školení dětským lékařům z New Yorku. Poskytuje také telefonické konzultace a doporučení lékařům v reálném čase pediatry, kteří čelí náročným případům.

Pokud například pacient přijde s příznaky podobnými ADHD, lékař může zavolat CAP PC bezplatně číslo a být okamžitě spojen s dětským psychiatrem, který může pomoci při práci přes internet diagnóza. Pokud dítě vykazuje závažnější příznaky, připojí CAP PC pediatra k nejbližšímu odborníkovi v oblasti duševního zdraví, který je vybaven pro zvládnutí těchto specifických příznaků. V některých případech bude CAP PC poskytovat osobní hodnocení.

"Uvidíme dítě, o kterém si myslíme - s trochu konkrétnějším směrem - by se člověk v primární péči cítil schopný zvládnout," řekl Kaye. Jak doktoři budují kompetence, začnou nezávisle diagnostikovat a rozhodovat o léčbě.

"Podpora formálního vzdělávání a telefonických konzultací skutečně funguje synergicky," řekl Kaye - a přístup k nim roste exponenciálně. Doposud 25 států má konzultační programy podobné jako v New Yorku CAP PC. Kontaktní informace každého státu jsou k dispozici na adrese nncpap.org.

Těšit se

Bez ohledu na to, kolik praktických dětských lékařů je vyškoleno, nestačí na vyřešení krize, protože přibližně 2 000 dětských lékařů ročně absolvuje lékařskou školu. Mnoho odborníků souhlasí s tím, že je nutné provést změny v učebních osnovách lékařské fakulty, aby noví absolventi měli školení pro práci s pacienty ve své praxi.

"Školicí programy se musí změnit tak, aby odrážely, co se děje v pediatrické praxi," řekl Jensen. "Kdyby každý z našich lékařů v dětských domovech chodil se stejným druhem školení, jaké děláme pro praktikování lékařů, v příštích 10 letech by se země dramaticky změnila."

Změna kurikula lékařské fakulty je „komplikovaným jídlem,“ řekl Kaye. "Každá [specialita]... říká:" Potřebujeme toho víc. "" Ale jak lékařská komunita začíná poznat duševní zdraví je důležité, řekl, dětské programy podnikají kroky k implementaci nového modelu péče. Duhová miminka a dětská nemocnice například v Clevelandu v Ohiu zavedl pro pediatrické obyvatele stopu duševního zdraví - což jim umožnilo okamžitě začlenit duševní zdraví do jejich praxe.

Hodně z této práce se však děje „pod povrchem“, řekl Gabriel - a je těžké, aby si rodiče vzali dlouhý pohled, když jejich dítě teď bojuje. Například Berger nikdy nedostal diagnózu od pediatra nebo od žádného jiného zdravotnického pracovníka. V zoufalství zapsala Nadii do výzkumné studie na University of South Florida (USF). Čekala déle než rok, ale výsledky - které zajistily diagnózy ADHD, úzkosti a dyslexie - to stálo za to, řekl Berger. "Jednou jsem měl kus papíru, který řekl:" To jsou její problémy, "" Nadia dokázala získat tolik potřebnou podporu a léčbu. "

Nadia stále bojuje a „bylo frustrující, že to trvalo tolik let,“ řekl Berger. Nejodradivější částí byla neochota někoho vystupovat. "Bylo mi řečeno, že to není moje práce."

Ale mohlo by to být, řekla Kaye - a měla by být. "Když integrujeme fyzické a duševní zdraví," řekl, "rozkládáme některá sila. O astma se starali pouze plicní specialisté - nyní je to primární péče o chléb a máslo. “

Základní duševní zdraví řekl, „měla by být také primární péče o chléb a máslo“. Až dosáhneme tohoto bodu, „Uskočíme v mnohem větším měřítku.“

---

Co mohou rodiče dělat?

Co tedy můžete dělat, když vaše dítě bojuje a nemůžete najít pomoc? Tady jsou doporučení, která pečovatelé a odborníci doporučují každému, kdo má pocit, že jeho pediatr není v rychlosti - nebo že přiměřená péče je mimo dosah:

1. Podívejte se na ostatní rodiče. "Musíš najít doktora, který se o tebe opravdu stará," řekl Peter Jensen, M.D. "Pokud si nemyslíš, že tvůj doktor [ano], ty musí stále hledat - a nejlepším zdrojem jsou další rodiny. “Jensen píše každému rodiči„ předpis “, který navštěvuje dvě CHADD (chadd.org) schůzky - poskytují příležitost požádat ostatní rodiče, kteří lékaři skutečně „dostanou“ ADHD.

2. Podívejte se na další profesionály. Psychologové, zdravotní sestry a LCSW mohou diagnostikovat ADHD a dohlížet na léčbu - samostatně nebo ve spolupráci s psychiatrem nebo pediatrem. Terapeuti nemohou předepisovat léky, ale mohou být školeni k provádění jiných intervencí, jako je behaviorální terapie. Institut REACH, říká Jensen, dosud vyškolil asi 1 000.

3. Najděte si péči, kdekoli můžete. „Podpora duševního zdraví přichází v mnoha podobách,“ řekla dětská psychiatrka Mary Gabriel, M.D. „Může se to uskutečnit mentorstvím; může projít skautkami. Podívejte se do své komunity a podívejte se, co je tam venku. “

Zjednodušte pokyny ADHD

Americká akademie pediatrie (AAP) vydala pokyny v roce 2011, které nastiňují osvědčené postupy diagnostiky a léčby ADHD u dětí. Studie však ukázaly, že pediatrové je nenasledují - často proto, že jim chybí sebevědomí nebo pocit, že to čas neumožňuje.

"Pro většinu lékařů je obtížné dělat to, co pokyny AAP naznačují, že pravidelně dělají," řekl Jeff Epstein, Ph. D., ředitel Centra pro ADHD na Dětská nemocnice Cincinnati. "Lékaři primární péče prostě nemají čas dělat všechny věci, které jsou vyžadovány." Zejména může být sběr ratingových stupnic únavný proces. “

Epstein studoval vzorek pediatrů založených na Ohiu a zjistil, že pouze 50 procent získalo hodnocení stupnice během diagnostiky - a méně než 10 procent shromážděných kontrolních stupnic k posouzení účinků léčba.

Aby se tento trend zvrátil, tým společnosti Epstein vytvořil webový software, který tento proces zefektivňuje pro zaneprázdněné lékaře. Učitelé dostávají - a kompletně - hodnotící stupnice online; program je automaticky vyhodnotí a výsledky odešle lékařům.

"To jim umožnilo dělat věci, které vyžaduje AAP," řekl Epstein. "Bez těchto nástrojů je to obtížné - a proto nevidíme velmi vysokou míru tohoto chování."

Zmenšete nedostatek

I když by pediatrové mohli být vyškoleni, aby zvládli běžné případy, odborníci tvrdí, že nedostatek skutečných odborníků na duševní zdraví - zejména ve venkovských oblastech - se týká. Jedno řešení se tedy jeví jako zřejmé: vyškolit více dětských psychiatrů a poslat je tam, kde jsou potřeba.

Mary Gabriel, M. D., cvičila jako pediatr devět let. Uvědomila si však, že její výcvik ji nepřipravil, aby se pravidelně vypořádávala s problémy duševního zdraví, kterým čelila. Nad její dovedností se zdálo cokoli kromě „velmi základních problémů, jako je ADHD nebo prostá deprese“.

Vrátila se do školy, aby se specializovala na psychiatrii, ale zjistila, že sedmiletý proces byl obtížné pro pediatry, jako je ona sama, která později objevila svou vášeň pro duševní zdraví kariéra. Místo toho se zapsala - a nyní slouží jako ředitelka školení - do programu Post Pediatric Portal Program (PPPP) na Nemocnice Case Western Reserve v Clevelandu v Ohiu, jehož cílem je vyškolit pediatry, aby se stali dětskými psychiatry za tři roky.

PPPP cvičí pediatry v dětské i dospělé psychiatrii. "Většina [absolventů] chodí do dětské psychiatrie," řekl Gabriel. "Někteří praktikují pediatrii i psychiatrii." Jeden nedávný absolvent začal praktikovat na venkově Nebraska - stal se jediným dětským psychiatrem obsluhujícím velkou část státu.

[Adresář ADHD: Najděte specialistu ve vašem okolí]

Aktualizováno 26. července 2019