Dětská trauma a ADHD: Kompletní přehled a klinické pokyny

Trauma a traumatický stres jsou podle rostoucího počtu výzkumů úzce spojeny s poruchou pozornosti s hyperaktivitou (ADHD nebo ADD). Trauma a neštěstí mohou změnit architekturu mozku, zejména u dětí, což může částečně vysvětlovat jejich souvislost s vývojem ADHD. ADHD a trauma může také vykazovat podobné příznaky, což může hodnocení zkomplikovat. Trauma, pokud je přítomna u ADHD, může zhoršit příznaky ADHD. Současně může ADHD také zvyšovat riziko expozice traumatu.

Naše rostoucí znalosti dopadu traumatu vyžadují traumatizující přístupy k hodnocení a léčbě ADHD. Zejména pro lékaře je důležité pochopit, co traumatický stres působí na mozek, co může představovat trauma (včetně toho, kdo je více ohrožen jedinečnými traumatickými stresory) a jak chránit mladé pacienty proti tomu.

Traumatický stres jako rizikový faktor pro ADHD

Traumatický stres, kromě jiných faktorů, jako je předčasný porod, toxiny prostředí a genetika, je spojen s rizikem ADHD. Spojení má pravděpodobně kořeny v toxickém stresu - výsledku dlouhodobé aktivace systému zvládání stresu v těle.

Protivenství a reakce na stres

Při konfrontaci s akutním nepříznivým stresorem tělo uvolňuje adrenalin, což vyvolává reakci na boj nebo let. Uvolňuje se také kortizol, stresový hormon, který pomáhá mobilizovat zásoby energie v těle, aktivovat imunitní systém a dokonce krátce zlepšit paměť.

Když je tato stresová reakce aktivována u dětí v kontextu podpůrných vztahů s dospělými, jsou tyto fyziologické účinky uloženy do vyrovnávací paměti. Pokud však tyto vyrovnávací vztahy nejsou k dispozici a pokud je stresová reakce dlouhodobá, může být výsledkem toxický stres.

[Více než jen geny: Jak prostředí, životní styl a stres ovlivňují ADHD]

Toxický stres a mozek

Studie ukazují, že toxický stres může mít nepříznivý dopad na vývoj mozku u dětí. Oblasti mozku zapojené do strachu, úzkosti a impulzivity mohou nadprodukovat nervová spojení oblasti věnované uvažování, plánování a kontrole chování mohou ve skutečnosti produkovat méně nervů připojení. To může vést k tomu, co nazýváme maladaptivní behaviorální reakce - zahrnují ADHD a další podmínky úzkost a poruchy nálady.

Toxické hladiny stresových hormonů mohou dokonce způsobit smrt neuronálních buněk, zejména v prefrontální kůře (oblast spojená s výkonná funkce, samoregulace a pozornost) a limbické systémy (spojené s učením, pamětí, emoční regulací a reaktivita).

Trauma a nepříznivé dětské zkušenosti

Dalším způsobem, jak pochopit, jak traumatický stres ovlivňuje ADHD a celkovou pohodu, je podívat se na vědu, která stojí za nepříznivými zážitky z dětství (ACE). ACE jsou stresující nebo traumatické události vyskytující se před 18. rokem věku, které mají negativní dopad na fyzickou, sociální a emoční pohodu. Zahrnují mimo jiné:

• Zneužívání.
  • Psychologický
  • Fyzický
  • Sexuální
• Zanedbání.
  • Emocionální
  • Fyzický
• Dysfunkce domácnosti.
  • Zneužívání návykových látek
  • Duševní nemoc
  • Domácí násilí
  • Uvěznění
  • Rozvod

[Přečtěte si: Neurovědy o mozku ADHD]

Jak se ACE hromadí, také zvyšují pravděpodobnost vysoce rizikové zdravotní chování a může nakonec vést k nejzávažnějšímu výsledku spojenému s ACE: předčasná smrt.

Jedna studie s více než 17 000 dospělými zjistila, že jelikož účastníci hlásili více nežádoucích účinků v roce dětství, šance na účast na rizikovém chování a na rozvoj chronického onemocnění také zvýšil.¹ Podle studie jsou dospělí se čtyřmi nebo více ACE:

• Více než dvakrát větší pravděpodobnost, že bude mít srdeční onemocnění a dojde k mrtvici
• Asi čtyřikrát větší riziko chronické bronchitidy nebo emfyzému

Stejná studie zjistila, že více než polovina dospělých uvedla alespoň jednu nepříznivou zkušenost z dětství a více než čtvrtina dvě nebo více. Další národní průzkum u dětí zjistil podobné výsledky.²

ACE, trauma a ADHD

Jak nepříznivé zkušenosti ovlivňují děti s ADHD? Náš výzkum ukazuje, že děti s ADHD mají plošně vyšší míru každého typu ACE ve srovnání s dětmi bez ADHD.³ Náš výzkum také zjistil následující:

• Některé nežádoucí účinky jsou spojeny s vyšší pravděpodobností diagnózy ADHD než jiné. Obsahují:
  • Sociálně-ekonomické těžkosti
  • Rozvod
  • Rodinná duševní nemoc
  • Sousedství násilí
  • Uvěznění
• Jak se zvyšuje skóre ACE, zvyšuje se riziko, že budete mít také ADHD.
• S rostoucím skóre ACE se zvyšuje závažnost ADHD.
  • Socioekonomické potíže a péče o pečovatele s duševním onemocněním významně zvyšují pravděpodobnost, že dítě bude mít středně těžkou až těžkou ADHD.

Naše studie, stejně jako u mnoha studií o ACE a zdraví, má určitá omezení:

• Tyto studie neměří, kdy došlo k traumatu, jeho trvání nebo závažnosti.
• ACE v těchto studiích jsou také váženy stejně, i když ve skutečnosti jsou některá traumata mnohem působivější než jiná.
• ACE jsou minulé traumatické události, což znamená, že nemusí existovat současná zkušenost s traumatem.
• Samotná historie nežádoucích účinků v dětství není diagnostikou traumatu.

Porovnání ADHD a traumatu

Traumatický stres a ADHD ovlivňují stejné oblasti mozku, což může komplikovat Příznaky ADHD hodnocení u dětí. Mezi oblasti překrytí patří:

• Obtížnost soustředění a učení ve škole
• Roztržitost
• Dezorganizace
• Zdá se, že často neposlouchá
• Obtížné spaní
• Neklid
• Hyperaktivita

Trauma může způsobit, že se děti budou cítit rozrušené, ustarané, nervózní a ve střehu - příznaky, které lze zaměnit za ADHD. Nepozornost u dětí s traumatem může také způsobit, že se odloučí, což může vypadat jako nedostatečné soustředění - další charakteristický příznak ADHD. Skutečnost, že ADHD a dětský traumatický stres se často vyskytují společně s jinými stavy, jako jsou poruchy nálady, úzkost atd poruchy učení dělat to mnohem těžší škádlit od sebe.

Dopad traumatu na příznaky ADHD

Traumatický stres může zhoršit příznaky ADHD. Až 17% dětí nebo dětí vystavených traumatu splňuje kritéria ADHD a společný výskyt každého z nich zhoršuje účinky toho druhého. Trauma také ovlivňuje konkrétní oblasti mozku, které se mohou také zvýšit:

• Nepozornost, impulzivita a hyperaktivita
• Sociální potíže
• Problémy s učením
• Příznaky běžných současně se vyskytujících poruch (poruchy nálady, úzkost, poruchy chování)

Typické dotazníky ACE však mají tendenci vylučovat některé traumatické zážitky, které často zůstávají nerozpoznané u dětí s ADHD, ale může mít dopad na příznaky, včetně smrti pečovatele, násilí v komunitě a šikanování.

ADHD vs PTSD

Navzdory překrývání příznaků existují skutečné rozdíly mezi ADHD a posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD), výsledek traumatické události, která způsobí změny mozku (poznámka: většina dětí vystavených traumatu nesplňuje kritéria pro PTSD).

• ADHD je široce považován za dědičný stav, zatímco PTSD se vyskytuje po traumatu
• ADHD se vyznačuje nedostatkem pozornosti, inhibicí chování a regulací. PTSD se vyznačuje vyhýbavým a hypervigilantním chováním a opětovným prožíváním traumatu.
• Příznaky ADHD jsou všudypřítomné a způsobují významná funkční omezení. PTSD způsobuje fyziologické, kognitivní a emocionální změny ve způsobu, jakým člověk zpracovává stresory.

ADHD jako rizikový faktor pro trauma

Diagnóza ADHD zvyšuje riziko expozice traumatu z několika klíčových důvodů. Samotné děti s ADHD mají zvýšené riziko faktorů, které jsou silně spojeny s traumatem, včetně:

• Interpersonální a samoregulační problémy
• Zneužívání návykových látek
• Společně se vyskytující poruchy duševního zdraví

Děti s ADHD mají také vyšší míru týrání dětí a náhodných traumat (tj. Úrazů).

Trauma a děti barvy

Kliničtí lékaři si musí být vědomi traumatických stresorů, které děti barev jednoznačně zažívají - jmenovitě systémový a strukturální rasismus a koncentrovaná chudoba - které mohou zhoršit příznaky ADHD.

Studie ukazují, že jedinci, kteří zažívají mikroagresi a přetrvávající rasismus, také prokazují trvalé reakce na toxický stres. Děti barev jsou také vystaveny zvýšenému riziku života v koncentrované chudobě, která je spojena se středně těžkou a těžkou ADHD a také s diagnózou ADHD.

ADHD a trauma: hodnocení a důsledky léčby

Psychosociální historie

Standardní screeningové nástroje pro příznaky ADHD systematicky neidentifikují faktory rodinného prostředí, vysoce rizikové chování a další nepříznivé účinky. Mnoho lékařů zanedbává dotaz na nepříznivé dětské zkušenosti - nedávná studie zjistila, že přibližně třetina pediatrů se obvykle neptá na žádné ACE, zatímco 4% uvádějí, že se obvykle ptají na všechny ACE typy.⁴ Upustit od posuzování psychosociální historie znamená vynechat faktory, které hrají roli a potenciálně zhoršují příznaky ADHD, nebo nechtěně matoucí traumatický stres pro ADHD.

Kliničtí lékaři by měli při hodnocení ADHD vyhodnotit traumatické události a čas, který k nim došlo. K dispozici je řada nástrojů pro sledování traumatu (seznam obrazovek traumatu naleznete na Národní síť dětského traumatického stresu).

Je také důležité posoudit silné stránky a zdroje podpory dítěte, protože mohou budovat svou schopnost odolnosti a lze je využít při zvládání ADHD, traumatického stresu nebo obojího. Lékaři by měli shromažďovat informace z různých hledisek, včetně rodičů, školy, dalších lidí v životě dítěte a případně i dítěte.

Minimalizujte účinky traumatu a toxického stresu

Je známo několik faktorů, které tlumí účinky traumatu a toxického stresu u dětí, jako například:

• Podporující rodinné prostředí a sociální sítě
• Konkrétní podpora pro základní potřeby
• Rozvíjení rodičovských dovedností
• Zaměstnanost a vzdělávání rodičů
• Adekvátní bydlení
• Přístup ke zdravotní péči a sociálním službám

Integrovaný model zdravotní péče, který zahrnuje souhrnnou koordinaci péče a partnerství s školy a komunitní organizace je nejlepší způsob, jak tyto silné a ochranné optimalizovat faktory.

Trauma-informovaná péče

Lékaři by si měli pamatovat tyto čtyři „R“ spojené s péčí informovanou o traumatu:

• Realizovat rozšířený dopad traumatu a porozumět potenciálním cestám pro zotavení
• Uznat příznaky a příznaky traumatu u pacientů, rodin, zaměstnanců a dalších zúčastněných
• Reagovat úplnou integrací znalostí o traumatu do politik, postupů a postupů
• Odolat re-traumatizace dětí a dospělých, kteří se o ně starají

Pro děti s společně se vyskytující ADHD a traumatický stresLéčba zahrnuje mimo jiné následující:

• Klinický úsudek o léčbě. Některé studie naznačují, že pacienti s příznaky PTSD nemusí dobře reagovat na stimulační léky, které jsou léčbou první linie pro ADHD.
• Psychoterapie, včetně kognitivně behaviorální terapie zaměřené na trauma (CBT).
• Relaxační a zvládání stresu. Rozvíjející se věda ukazuje výhody strategií všímavosti jako doplňkové léčby u dětí s ADHD, která prokázala pozitivní dopad na děti, které zažívají trauma.

ADHD a trauma: další kroky

• Číst:ADHD, trauma a jak může somatická terapie pomoci
• Otázky a odpovědi:Způsobila dětská trauma problémy s chováním ADHD mého syna?
• Učit se:ADHD Neuroscience 101

Obsah tohoto článku byl odvozen z webináře ADDitude Expert "Jak stres a trauma ovlivňují ADHD u dětí všech barev - a jak hojit rány" autorka Nicole Brown, M.D., MPH, MHS, která byla vysílána živě 15. října 2020.

---

PODPORUJTE DODATEK
Děkujeme, že jste si přečetli ADDitude. Na podporu našeho poslání poskytovat vzdělávání a podporu ADHD, prosím zvažte přihlášení k odběru. Vaše počet čtenářů a podpora pomáhají umožnit náš obsah a dosah. Děkuju.

---

Prameny

¹ Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., Koss, M. P., & Marks, J. S. (1998). Vztah zneužívání v dětství a dysfunkce domácnosti k mnoha hlavním příčinám úmrtí u dospělých. Studie Adverse Childhood Experiences (ACE). American journal of preventive medicine, 14 (4), 245–258. https://doi.org/10.1016/s0749-3797(98)00017-8

²Bethell, C. et. al. (2014). Nepříznivé zkušenosti z dětství: Posouzení dopadu na zdraví a zapojení do školy a zmírňující role odolnosti. Health Affairs, 33 (12). https://doi.org/10.1377/hlthaff.2014.0914

³ Brown, N. M., Brown, S. N., Briggs, R. D., Germán, M., Belamarich, P. F., & Oyeku, S. Ó. (2017). Asociace mezi nepříznivými zkušenostmi z dětství a diagnostikou a závažností ADHD. Akademická pediatrie, 17 (4), 349–355. https://doi.org/10.1016/j.acap.2016.08.013

⁴ Kerker, B. D., Storfer-Isser, A., Szilagyi, M., Stein, R. E., Garner, A. S., O’Connor, K. G., Hoagwood, K. E., & Horwitz, S. M. (2016). Ptají se pediatři na nepříznivé dětské zkušenosti v pediatrické primární péči? Akademická pediatrie, 16 (2), 154–160. https://doi.org/10.1016/j.acap.2015.08.002

Aktualizováno 3. listopadu 2020