Léčba deprese a ADHD: Léčba poruch komorbidní nálady bezpečně

Komorbidní deprese a porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) představují jedinečný soubor rizik a výzev. Při současném výskytu se symptomy stavů projevují vážněji, než by byly izolovány. Někdy se deprese může projevit v důsledku symptomů ADHD; to se nazývá sekundární deprese. Jindy se deprese projevuje nezávisle na ADHD, ale její příznaky mohou být stále ovlivněny.

U lidí s poruchami nálady je komorbidní ADHD spojena s dřívějším nástupem Deprese, častější hospitalizace v důsledku deprese, častěji se opakujících epizod a vyšší riziko sebevraždy, mimo jiné markery.

Správné řízení a léčba ADHD a deprese je proto zásadní. Možnosti pro pacienty dnes zahrnují řadu psychologických a psychofarmakologických ošetření spolu s novějšími špičkovými přístupy. Psychologové, terapeuti a psychiatři by měli zvážit následující terapie a léky pro léčbu pacientů s komorbidy ADHD a deprese.

Psychologické terapie ADHD a deprese

Stejně jako u každého ošetření, nejlepší přístup léčba deprese a ADHD závisí na individuálních potřebách pacienta. Psychologové a terapeuti mohou často léčit depresi pomocí těchto čtyř behaviorálních terapií nebo jejich kombinací.

Kognitivní behaviorální terapie (CBT)

Silné empirické studie ukazují, že tato terapie je účinná při léčbě pacientů s depresí. V mé praxi CBT obvykle je první linií přístupu k psychologickým terapiím.

[Mohli byste být depresivní? Vyzkoušejte naše příznaky pro dospělé]

CBT se zaměřuje na kognitivní deformace tím, že pomáhá pacientům všímat si jejich negativních myšlenek a vyzývat je, aby pro ně našli důkazy. Komponenta chování zase řeší sebezničující, vyhýbající se a jinak neproduktivní chování. Pacientům mohou být poskytnuty nástroje, jako jsou dovednosti v oblasti řízení úzkosti, které jim pomohou provádět pozitivní chování.

CBT je však obtížné implementovat, když pacient zažívá těžkou depresi, což ztěžuje jasné přemýšlení a brání tomu, aby terapie měla správný účinek. Psychologové a / nebo terapeuti se mohou kdykoli vrátit k CBT, jakmile pacientova deprese vystoupí do bodu, kdy mohou lépe zpracovat myšlenky.

Akceptační a závazková terapie (ACT)

ACT učí některé principy CBT, ale spíše než pokus o restrukturalizaci negativního myšlení jako CBT, ACT namísto toho nasměruje pacienty k pasivnímu uznání. Pokud má pacient negativní myšlenku, ACT jim řekne, že to nemusí přijmout jako pravdu - nebo ji změnit.

ACT se také zaměřuje na hodnoty. Zejména s depresí se mohou pacienti cítit bezcenné - jako by příliš nepřispívali nebo neměli místo na světě. Mnoho pacientů, se kterými pracuji, má pocit, že musí být perfektní, aby byli například přijatelní. ACT se zaměřuje na tento způsob myšlení tím, že žádá pacienty, aby rozpoznali a formulovali své hodnotové systémy - a aby své hodnoty vykonávali prostřednictvím vztahů, nikoli úspěchů.

[Získejte tuto bezplatnou zprávu: Jak rozpoznat a léčit depresi]

Mezilidská terapie (IPT)

Podobně jako ACT, IPT spadá pod tradiční psychoterapii nebo terapii mluvením a zaměřuje se těžce na role, které hrají vztahy a mezilidské vztahy.

Pacienti podstupující IPT zváží představu, že dobré vztahy mohou pomoci s depresí. Mohou být vedeni, aby přezkoumali své vztahy a prozkoumali, zda určité narušené vztahy mohou být příčinou deprese.

Jak může být případ kognitivní terapie, nemusí být IPT účinná u pacientů se závažnou depresí nebo depresí rezistentní na léčbu (TRD). Pacienti s těmito podmínkami, kteří se mohou doslova cítit, jako by nebyli schopni žít další den, se mohou zdráhat zpracovat své vztahy tímto způsobem.

Dialektická behaviorální terapie (DBT)

Původně pojatý pro lidi s hraniční poruchou osobnosti, DBT se od té doby používá k řešení řady mozkových stavů a ​​poruch, včetně deprese.

DBT je konkrétní strategie a léčba založená na dovednostech. Zaměřuje se na čtyři moduly - všímavost, tísňová tolerance, emoční regulace a mezilidské dovednosti a asertivní dovednosti. Všímavost může být zvláště užitečná pro lidi s ADHD. Pacienti s ADHD mohou těžit z toho, že mají na paměti své potenciální rozptýlení a například, kde se jejich myšlenky touží.

Stejně jako CBT je DBT pro mě dalším přístupem v první linii. Ve své vlastní praxi jsem zjistil, že pacienti s depresí ADHD vzít DBT dobře, protože terapie se tak silně zaměřuje na specifické dovednosti a strategie, které lze okamžitě uvést do činnosti. Pokud mám pacienta, který je v akutním tísni, zjistím, že DBT je nejlepší léčbou, kterou je možné použít hned vedle léků. Obecně platí, že terapie zaměřené na chování, jako je DBT, bývají lepší pro řešení akutní úzkosti.

Psychofarmakologická léčba ADHD a deprese

K léčbě pacientů mohou být použity různé léky ADHD a deprese. Před předepsáním by psychiatré měli zvážit možné interakce se stimulačními a / nebo nestimulačními léky a přítomnost deprese rezistentní na léčbu nebo TRD. Pacient s TRD nemusel dobře reagovat na jednu, dvě nebo více antidepresiv nebo na jinou léčbu, ale může být ideálním kandidátem pro méně tradiční léky a praktiky.

Psychiatri a psychologové by se měli při léčbě pacientů vzájemně komunikovat a koordinovat. Nemělo by spadat na pacienta, aby navázal komunikaci mezi svými zdravotnickými poskytovateli.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)

Tyto léky, které umožňují více serotoninu v mozku, jsou nejčastěji předepisovány pacientům s depresí. SSRI zahrnují:

• Citalopram (Celexa)
• Escitalopram (Lexapro)
• Fluoxetin (Prozac)
• Fluvoxamin (Luvox)
• Paroxetin (Paxil)
• Setralin (Zoloft)

Prozac neboli fluoxetin je spíše klasickým antidepresivem, zatímco některé z novějších, jako Luvox nebo Zoloft, jsou antidepresivy, které mají proti nim úzkostné vlastnosti.

Pacienti s obsedantně-kompulzivní porucha (OCD), což je úzkostná porucha, se často předepisuje například Luvox nebo Zoloft. Tyto dva léky jsou antidepresiva, ale také se zaměřují na přežvýkavou obsedantní povahu, která může vést k depresi.

U dospělých jsou nejčastěji uváděnými vedlejšími účinky na SSRI sexuální vedlejší účinky, od erektilní dysfunkce nebo neschopnosti dosáhnout orgasmu. U dospívajících může být zaznamenána nevolnost a / nebo mírný přírůstek na hmotnosti.

Řada studií ukázala, že stimulanty a nestimulanty nemají interakční účinek s SSRI pacienti s ADHD a depresí mohou tyto léky obecně brát současně bez jakýchkoli kontraindikace.

Tricyklická antidepresiva

Tricyklika se zaměřují na více serotoninu a norepinefrinu, takže tato starší třída antidepresiv může v závislosti na pacientovi fungovat nejlépe. Tříkolky zahrnují:

• Amitriptylin
• Amoxapin
• Desipramin (Norpramin)
• Doxepin
• Imipramin (Tofranil)

Obecně mají pacienti s TRD největší prospěch z tricykliky. Většina pacientů však nezačala s tricykliky kvůli mnoha souvisejícím vedlejším účinkům, jako je nauzea, závratě a úzkost. Zkušenost ze života s chronickou depresí však může být tak náročná, že by pacienti mohli být ochotni tolerovat některé negativní vedlejší účinky tricykliky.

Úvaha pro lidi s ADHD: O některých tricyklických látkách je známo, že mají interakční účinek se stimulačními léčivy.

Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO)

MAOI jsou další třídou antidepresiv, která mohou cílit na jeden nebo více neurotransmiterů, včetně serotoninu, dopaminu a norepinefrinu. Mezi běžně předepsané IMAO patří fenelzin (Nardil) a tranylcypromin (parnate). Někteří MAOI mohou mít interakční účinek s léky stimulujícími ADHD.

Některé potraviny mohou způsobit vážné reakce; někteří pacienti nemohou jíst některé sýry ani konzumovat alkohol, když berou MAOI.

Mám však pacienty, kteří jsou více než ochotni už nikdy jíst sýr, pokud pro ně pracuje jeden z MAOI, když už nic jiného nemá.

Atypická antidepresiva a antipsychotické léky

Atypická antidepresiva zahrnují:

• Bupropion (Wellbutrin, Forfivo XL, Aplenzin)
• Mirtazapine (Remeron)
• Trazodon (také pro nespavost)
• Vortioxetin (Trintellix)

Tyto léky se zaměřují na věci, které jsou velmi odlišné od všech ostatních tříd deprese, a jsou výsledkem našeho stále rostoucího porozumění, že deprese je nuancí a není stejná pro každého trpěliví.

Antipsychotika mohou pacientům s depresí pomoci tím, že pomáhají uvolňovat konkrétní, rigidní myšlení, které je běžné u pacientů s psychózou a také s depresí. Někdy jsou pacientovy myšlenky tak pevné, že je velmi obtížné dostat se z toho depresivního způsobu myšlení.

Antipsychotické léky mohou být také velmi užitečné pro pacienty se zvláště těžkou depresí nebo TRD při augmentační terapii. Aripiprazol (Abilify), Brexipipzole (Rexulti) a Quetiapine (Seroquel XR) jsou všechna antipsychotika, která jsou schválena FDA jako doplňková terapie pro TRD.

I když to není schváleno FDA, někteří psychiatři používají lithium mimo značku k rozšíření léčby deprese.

Ošetření ořezávání hran pro ADHD a depresi

Elektrokonvulzivní terapie (ECT)

Veřejnost má méně než příznivé vnímání ECT, ale tato léčba může být zvláště účinná u některých pacientů.

Terapie, která zahrnuje umístění pacientů do anestézie a provozování elektrických proudů mozkem pomocí elektropadů, je zvláště užitečná pro lidi s katatonickou depresí a / nebo TRD.

ECT se také používá při léčbě geriatrické deprese a je to účinná léčba pro pacienty s vysokou hodnotou riziko sebevraždy, jako bělošští muži starší 62 let - jedna z nejvyšších sebevražedných skupin ze všech demografie.

Pokud jde o pacienty s TRD, výzkum naznačuje, že ECT může být bezpečný a nápomocný zásah ve vysoce rizikových situacích. Například moje těhotná pacientka zápasila s bipolárním onemocněním a byla vystavena vysokému riziku sebevraždy, ale nemohla brát léky, aniž by to narušilo její těhotenství. Místo toho podstoupila elektrokonvulzivní terapii a bylo to pro ni úžasně užitečné.

ECT sezení trvá asi 10 minut. Pacienti obvykle potřebují podstoupit dvě až tři ECT sezení týdně po dobu asi jednoho měsíce, nebo asi šest až dvanácti ošetření. Zlepšení je vidět po asi šesti ošetřeních.

Nežádoucí účinky ECT, které jsou bezpečnější než postupy používané před desítkami let, zahrnují zmatení, retrográdní amnézii, nevolnost, bolesti hlavy a bolesti svalů.

Transkraniální magnetická stimulace (TMS)

Tato neinvazivní léčba, která se také nazývá opakovaná transkraniální magnetická stimulace, stimuluje nervové buňky v mozku u magnetických polí zacílení na části, jako je prefrontální kůra, které mohou vykazovat abnormálně nízkou aktivitu v depresi pacientů. Mechanismus účinku není zcela pochopen, ale ošetření se provádí pomocí magnetické cívky, která je umístěna proti hřebenu. Pacienti jsou během procedury vzhůru a pociťují pocit klepání, který odpovídá impulzům z cívky. V roce 2008 FDA povolil marketing TMS jako léčbu závažné deprese.

Pacienti, kteří podstoupí TMS, mohou pokračovat s normálními aktivitami hned po zasedání. Některé nežádoucí účinky však mohou zahrnovat nepohodlí na hlavě, slabost, mírné záškuby a zřídka záchvaty. S procedurou nejsou spojeny žádné kognitivní funkční vedlejší účinky, jako je ztráta paměti nebo zmatek. Tato léčba není indikována u pacientů s kovem v těle ani u lidí s psychózou.

Studie ukazují, že TMS je pro TRD velmi účinný. Jedna studie z roku 2012 zahrnující 307 pacientů ve 42 různých postupech zjistila, že téměř 60% mělo signifikantně méně depresivních příznaků po TMS. Další studie z roku 2014 s více než 250 dospělými zjistila 30% snížení depresivních příznaků po TMS i po ročním sledování, což je docela významné. Výsledky mohou trvat šest měsíců, rok nebo déle.

Někteří z mých vlastních pacientů s TRD měli úspěch s TMS. Nevýhodou léčby je však to, že jde o významnou investici, pokud jde o čas a peníze. Každá návštěva trvá asi 20 až 40 minut a může trvat asi 25 až 30 denních relací, než pacient uvidí výsledky. Celková cena léčby je asi 10 000 $. Pojišťovací společnosti obvykle hradí část nákladů pro pacienty, pokud selhaly nejméně čtyři různé antidepresivní studie.

Ketaminové infuze

Ketamin je halucinogenní léčivo s vlastnostmi, které mohou být velmi užitečné při léčbě deprese. Droga ovlivňuje glutamát a GABA - excitační a inhibiční neurotransmitery mozku.

Ketamin podporuje synaptické spojení v mozku za účelem učení a paměti, ale může také blokovat další receptory, což vede k rychlému antidepresivnímu působení. Studie prokázaly, že tento lék snižuje nebo eliminuje velmi akutní nebo úzkostné symptomy deprese, včetně sebevražedných myšlenek. Jiné studie ukazují, že 60 procent nebo více pacientů zjistí u těchto infuzí úlevu od depresivních symptomů.

Lék, stále považovaný za experimentální, se používá pro závažné případy deprese rezistentní na léčbu. Pokud selhaly jiné antidepresiva a / nebo pokud existuje akutní sebevražda, mohou být vhodné infúze ketaminů.

Ketamin se podává intravenózně po dobu asi 40 minut, přičemž dávky se stanoví podle hmotnosti pacienta. Pacienti jsou při infuzích při vědomí. Někteří mohou během procedury, která obvykle odezní později, hlásit podivné vnímání nebo disociativní zážitky. První sezení je nejintenzivnější, ale pacienti se mohou vrátit k normálním činnostem přibližně 30 až 45 minut po infuzi. Některé známé vedlejší účinky zahrnují nevolnost, ospalost a pocit podivnosti. Reliéf obvykle trvá jeden až tři týdny, což je kratší než to, co je vidět u většiny antidepresiv.

Stejně jako TMS jsou infuze ketaminů investicí. Typické ošetření trvá šest infuzí během dvou až čtyř týdnů. Infuze nejsou vždy kryty pojištěním a mohou stát 300 až 800 USD za léčbu.

FDA zatím schválil ketamin jako anestetikum a neschválil ho jako antidepresivum nebo k léčbě deprese. Přesto se lék používá na klinikách s mnoha dobrými výsledky a velmi slibným výzkumem. Jsou však zapotřebí dlouhodobé studie. Například riziko závislosti není známo, ačkoli předběžné studie ukazují, že to není běžné, pravděpodobně proto, že dávky jsou vysoce monitorovány a podávány lékařem.

V roce 2019 schválil FDA esketamin pod značkou Spravato - nosní sprej, který obsahuje vlastnosti ketaminu ve spojení s perorálním antidepresivem. Tento lék je vyhrazen pouze pro jednotlivce s TRD a byl schválen po počátečních studiích, kdy bylo zjištěno, že je léčivo extrémně účinné při snižování symptomů TRD. Vedlejší účinky této léčby zahrnují sedaci, některé disociativní zážitky, nevolnost, úzkost, závratě a zvracení. Poskytovatelé zdravotní péče sledují pacienty po dobu nejméně dvou hodin po podání dávky. Léky jsou k dispozici pouze v rámci Programu hodnocení rizik a zmírňování, takže pacienti to nemohou řídit nebo obsluhovat těžké stroje po zbytek dne, kdy dostávali lék, mimo jiné omezení.

[Přečtěte si následující: „Žiji s ADHD i depresí“]

Aktualizováno 25. února 2020