Komorbidní otázky a odpovědi: Léčba bipolární poruchy, deprese, úzkosti nebo autismu vedle ADHD

Ve většině psychiatrických praktik je komorbidita pravidlem, nikoli výjimkou. Kliničtí lékaři musí dnes důkladně a podrobně porozumět různým podmínkám, aby mohli účinně diagnostikovat a léčit symptomy poruch pozornosti svých pacientů (ADHD nebo ADD).

Toto je zastřešující princip Dr. Anthony Rostaina, profesora psychiatrie a pediatrie Perelmanova lékařská fakulta na University of Pennsylvania a navštěvovat psychiatra a dohlížet na něj Dětská nemocnice v Pensylvánii a University of Pennsylvania Health System. Dr. Rostain - který je trojnásobně nastupován do pediatrie, psychiatrie dospělých a psychiatrie pro děti a dorost - byl nedávno dotazován na webinář Ask the Experts pořádaný Americká profesní společnost ADHD a souvisejících poruch (APSARD). Tohle je první z pěti článků na základě jeho odpovědí na otázky od Dr. Gregory Mattingly z Lékařské fakulty Washingtonské univerzity o aspektech léčby ADHD. Tento článek je prezentován pro všeobecné vzdělávací účely, nikoli pro lékařské rady.

Dr. Mattingly

: Poruchy nálady, bipolární porucha, a emoční dysregulace všechny se vyskytují s velkou pravidelností spolu s příznaky ADHD. Jak vyvažujete léčbu pacientů s ADHD a těchto a dalších komorbidních stavů jako klinického lékaře?

Dr. Rostain: Většina pacientů, kteří hledají psychiatrickou léčbu, přichází s nedostatkem pozornosti porucha, ale také různé poruchy nálady, úzkostné poruchy, poruchy užívání návykových látek a jako. Jako klinici musíme očekávat, že dospělí s ADHD - zejména ti, kteří ještě nebyli léčeni nebo ti, kteří již byli léčeni pro ADHD, ale i nadále zažívají zhoršující příznaky poruchy - přijde k nám s komplexem prezentace.

Z tohoto důvodu je moje pravidlo toto: Dokončete komplexní historii týkající se všech aspektů minulého a současného fungování osoby, jakož i důkladné historie léčby psychiatrických poruch v minulosti. To je sine qua non dobré péče.

[Zdarma ke stažení: 9 podmínek často spojených s ADHD]

Čtyři nejčastější podmínky diagnostikované vedle ADHD jsou bipolární porucha, Deprese, úzkost, a poruchou autistického spektra.

1. ADHD a bipolární porucha

Data z Národní studie komorbidity navrhuje, že mezi lidmi s ADHD téměř 20% uvádí, že mají nějakou formu poruchy bipolárního spektra. Tito pacienti mají nejen nepozornost, impulzivitu a hyperaktivitu, ale také silné výkyvy nálad a / nebo prodloužené poklesy spojené s bipolární poruchou.

Při léčbě pacientů s komorbidní ADHD a bipolární poruchou byli kliničtí lékaři historicky znepokojeni možností, že stimulační léčba může vyvolat nebo zhoršit bipolární mánie. A stabilizátor nálady, pokud již není součástí léčebného plánu, by měla být zavedena, aby se minimalizovala šance na spuštění mánie.

Větší výzva, protože jsme lépe pochopili bipolární poruchu, souvisí s přetrvávajícími depresivními stavy, které postihují pacienty s jak bipolární porucha, tak ADHD. Protože stimulanty významně nezlepšují náladu pacientů s bipolární depresí, navrhuji nejprve léčit bipolární depresi a říci svému pacientovi: „Jakmile bude vaše nálada stabilnější a / nebo již nebudete tak depresivní, můžeme vyřešit vaše kognitivní potíže, vaši nepozornost, vaše problémy s udržením úsilí."

[Autotest: Bipolární porucha u dospělých]

Často se mě ptám: Jaký je váš názor na léčbu pacientů s bipolární poruchou, kteří již úspěšně používají stimulační léky? Má smysl udržovat pacienty s ADHD léky při zahájení léčby bipolární poruchy? Nedávná studie například zjistila, že děti s ADHD i bipolárními, které byly léčeny pro ADHD i bipolární, měly nejlepší výsledky u všech pacientů léčených pro bipolární poruchu.

Toto je důležité. Neexistuje žádný důvod k zastavení léků, které byly užitečné, když se pokoušíte léčit druhý stav. Bipolárními pacienty, které se obávám o používání stimulačních prostředků, jsou vysokoškolští studenti a / nebo lidé, kteří nemají dostatek spánku. S touto vzácnou výjimkou není důvod nepoužívat stimulanty, když léčíte aspekt bipolární poruchy, který zůstává problémem.

2. ADHD a deprese

Oba deprese nebo dystymie - buď dlouhodobá deprese nízké úrovně, nebo závažnější deprese - vyskytující se často u pacientů s ADHD. Představa je nyní představit lék takový jako bupropion (Wellbutrin). Jakmile pacient projeví zlepšení nálady, může se lékař rozhodnout, jak přidat stimulanty pro řešení příznaků ADHD.

Neexistuje jednoduchý algoritmus pro přidání stimulanty k lékům na depresi. Důkazy naznačují, že stimulanty mohou být účinné ve spojení s těmito léky, ale je důležité sledovat vedlejší účinky, jako jsou kardiovaskulární problémy, úbytek hmotnosti nebo nespavost. Pokud jsou tyto základní funkce pečlivě sledovány, můžete bezpečně postupovat se stimulanty.

[Autotest: Deprese u dospělých]

Ukazuje se, že kliničtí pracovníci v depresivní jednotce zde na University of Pennsylvania mají stále větší tendenci přidávat stimulanty k posílení účinná antidepresiva. Je fascinující čas být v psychiatrii, když se dozvíme, že přetrvávající kognitivní poruchy a / nebo nepozornost nebo rozptylitelnost, s níž mnoho pacientů trpí depresí, může pomoci při předepisování stimulancií jako adjuvans deprese odolná vůči léčbě.

3. ADHD a úzkost

Obyvatelé mé kliniky mě často ptají, jak na to oddělit úzkost od ADHD. Po pravdě řečeno, je to velmi obtížné.

Úzkost může výrazně ovlivnit jak výkon, tak zaměření. Prvním krokem je tedy prozkoumat historii pacienta a pochopit, jak se úzkost projevuje. U pacientů s úzkostí a ADHD se oba stavy navzájem živí. Pokud je úzkost pacienta z velké části výkonovou úzkostí - soustředění na potíže s výkonem úkolu nebo v případě předchozí anamnézy ADHD, o školních, interpersonálních nebo profesních potížích způsobených nedostatečnou spolehlivostí způsobenou ADHD u pacienta - pak je mou radou léčit ADHD za prvé.

Pokud se na straně pacienta objeví obsedantně-kompulzivní porucha (OCD), dlouhodobější generalizované úzkostné poruchy nebo panické poruchy, pak zahájím léčebný plán zaměřený na samotnou úzkost. Někteří kliničtí lékaři používají Atomoxetin, protože se týká ADHD i komorbidní úzkosti. Také jsem ocenil použití alfa agonistů u lidí s úzkostí a ADHD, zejména u těch, kteří měli špatnou odpověď na stimulanty.

[Autotest: Příznaky generalizované úzkostné poruchy]

Až do DSM-5 jsme neměli diagnostikovat autismus a ADHD současně, což byla chyba, která byla nyní opravena. U pacientů s oběma stavy mají léky stimulující ADHD velikost účinku o něco menší než by bylo pozorováno u pacientů bez autismu, ale údaje jsou jasné, že léčba ADHD je oprávněné. Velikost účinku u pacientů s autismem může být 0,5 místo 0,7 nebo 0,7 místo 0,9 pro různé stimulační třídy. Neexistuje však absolutně žádný důvod, proč nepoužívat dávky srovnatelné s jakýmkoli jiným pacientem.

Dokud váš pacient nemá vedlejší účinky, začněte s nízkým dávkováním a pomalu jej zvyšujte - pokračujte, dokud pacient nemá klinickou odpověď. Zpravidla zkouším jak methylfenidáty, tak amfetaminy, abych mohl posoudit, která je efektivnější. U pacientů se smyslovými potížemi někdy používám nové tekuté a perorální dezintegrační tablety (ODT) léky na stimulaci ADHD.

Účinnost léků je obtížné posoudit, kdy váš pacient nemůže dobře podat zprávu nebo není schopen pozorovat účinky léků. Potřebujete dobré informace o zajištění, jako jsou obvyklá data učitele nebo rodiče, a také musíte sledovat výkon pacienta při plnění úkolů uvedených v kanceláři.

Anthony Rostain, M.D., M.A., je členem Panel lékařské kontroly ADHD ADHD.

Aktualizováno 12. července 2019