Jak lékař zachází s ADHD kombinovanou terapií

Když se mě lidé ptají na nejnovější, největší Léky ADHD, moje odpověď je často zklamala. "Nevím, které léky jsou pro vás nejvhodnější," říkám, "ale vím, jak vám pomohou najít ten správný."

Náhodou jsem objevil „kombinovanou terapii“. Termín označuje použití a povzbuzující a nestimulační snížit Příznaky ADHD. V roce 2000, kdy jsem začal s praktikováním ADHD, na lékařské fakultě nebyly žádné přednášky o této terapii a dosud se o ní neprováděly žádné studie. Dozvěděl jsem se o tom od svých pacientů, kteří si všimli, že je to velmi účinná práce, která jim pomáhá zvládat příznaky.

V roce 2003 byl vydán velmi odlišný lék ADHD, nazývaný nestimulant. Jmenoval se atomoxetin (Strattera) a slíbila se, že bude nejlepší lék vůbec. Na papíře to je. Zdá se, že včasné zprávy slibovaly pozitivní a důsledné účinky, aniž by léky odlétaly v 17:00, problémy se spánkem, potlačení růstu nebo chuti k jídlu a měsíční volání po novém receptu.

V mé praxi jsme se nemohli dočkat, až to zkusíme. Požádali jsme 35 rodičů, aby provedli křížovou titraci. Třicet pět dětí užívalo polovinu stimulační dávky plus polovinu cílové dávky atomoxetinu po dobu dvou týdnů, pak přešli na užívání pouze atomoxetinu. To bylo provedeno s ohledem na skutečnost, že atomoxetinové účinky vyžadují čas, aby se nahromadily.

Hádali jsme, že polovina našich rodin pacientů by upřednostňovala nový lék, ale znovu nás pacienti naučili něčemu, co výzkum nedokázal předvídat. Polovina z nich nás požádala, abychom pokračovali v obou lécích. Rozhodli jsme se uvěřit pacientovým zprávám a pokračovat v této nové terapii, přestože v té době nebyly k dispozici žádné studie na podporu této praxe.

[Autotest: Mám ADHD? PŘIDAT Příznaky u dospělých]

Pacienti s kombinační terapií si vedou velmi dobře. Většina výrazně snížila své stimulační dávky. Vedlejší efekty byly méně než u pacientů, kteří užívali pouze stimulanty. Probuzení bylo méně mučivé a proces přípravy do školy byl plynulejší. Rodinný život byl lepší, aniž by došlo k rozpadům, které mnoho rodin přijímá jako „normální“, protože stimulanty opotřebovávají.

V roce 2006 jsem mluvil Timothy Wilens, M.D., který studoval kombinovanou terapii na HarvardeStudijní centrum neuro-psychofarmakologie. Používali kombinovanou terapii vysokými dávkami atomoxetinu (Strattera) a OROS-methylfenidátu (Concerta). Výsledky byly ohromující. Pacienti, kteří dokončili studii, měli odpovědi na úrovni remise - (SSR) více než 90 procent. Pacienti Dr. Wilensové nebyli jen o něco lepší; jejich příznaky ADHD byly pryč a jejich pozornost byla normální.

Dávky léků potřebné k dosažení těchto výsledků vyvolaly u mnoha pacientů netolerovatelné vedlejší účinky. Toto je běžný problém ve studiích optimalizace dávky, protože účastníci jsou žádáni, aby tolerovali vedlejší účinky, aby změřili co nejlepší technicky možné zlepšení.

Dr. Wilens ve své studii používal vysoké dávky obou léků, ale moji pacienti s kombinací užívali mnohem nižší dávky a nezaznamenali jsme zvýšení vedlejších účinků. Elias Sarkis, M.D. a já jsme zveřejnili údaje z našich praktik v roce 2007 studie 2015, který ukázal, co většina následných studií prokázala - míry vedlejších účinků byly stejné pro kombinovanou terapii a monoterapii.

[Ultimate Guide to ADHD Medication]

Většina dospělých pacientů v mé praxi, kteří užívají stimulanty s prodlouženým uvolňováním, potřebuje průměrné až vysoké dávky, aby se dosáhlo optimálního snížení symptomů. Obvykle uvádějí osm až 10 hodin medikačního přínosu a většina vyžaduje krátkodobě působící doplňky k léčbě jejich večerních příznaků. Naproti tomu většina pacientů v kombinované terapii užívá nízké až střední stimulační dávky a uvádí trvání výhod více než 12 hodin.

Lepší kontrola příznaků ADHD pomocí kombinované terapie

V minulosti, když stimulační lék poskytoval jen částečný přínos při standardních dávkách schválených FDA, bylo běžné pokračovat v titraci do vyšších dávkových rozmezí. Po letech zkušeností s kombinovanou terapií tyto dávky používám jen zřídka. Pokud stimulant neřeší příznaky při standardních dávkách, obvykle má větší smysl léčit zbývající příznaky druhou medikací. Zde jsou příklady toho, jak kombinovaná terapie fungovala pro dva moje:

Heidi je 28letá pracující matka s ADHD-C. Léčil jsem ji 72 mg / den MPH-ER (Concerta). Její organizace a pozornost se zlepšily, ale během pracovního dne se stále zhoršovaly příznaky - potíže s dokončením práce a špatné zvládnutí frustrace. Její skóre symptomů ADHD-RS (ratingová stupnice) bylo 32 a snížení skóre symptomů (SSR) bylo 25 procent. Účinky léku zmizely o 18:00. Doma byl rodinný život obtížný a nespokojena se svým rodičovstvím. Pro své děti už nezbylo nic. Takže jsme změnili její léčebný plán: snížil jsem MPH-ER Concerta na 54 mg / den a přidal atomoxetin (Strattera) 40 mg / den.

Při měsíční návštěvě Heidi se její symptomové skóre snížilo na 14 a její SSR se zvýšila na 65 procent. Ve večerních hodinách měla mnohem lepší kontrolu nad symptomy. Cítila se méně nervózní. Mluvili jsme o dalším snížení její stimulační dávky. Snížil jsem Concertu na 27 mg / den a zvýšil atomoxetin na 60 mg / den.

Při příští šestiměsíční návštěvě Heidi oznámila, že její snížení příznaků bylo večer velmi dobré. Stimulační účinky klesaly mnohem pozvolněji a nemohla přesně určit, kdy odezněly. Její skóre ADHD-RS bylo 10 a její SSR 80 procent. Její nadřízený zaznamenal několik vylepšení své poslední kontroly výkonu v práci. Rodinný život byl lepší, když se vrátila z práce, i když stále byla výzvou. Heidi vzal tuto kombinaci několik let bez ztráty účinnosti.

Lepší profil vedlejších účinků s kombinovanou terapií ADHD

Vedlejší účinky jsou nejčastějším důvodem, proč lidé s ADHD přeskočí nebo zastaví stimulační léky. "Účinky jsou skvělé během týdne, ale musím se o víkendech uvolnit a dohnat spánek," říká můj pacient Eugene. "Někdy prostě nechci léky, které mě nutí, abych každou minutu něco udělal."

Eugene je 20letý vysokoškolský student, který získal slušné známky od zahájení léčby během jeho prvního ročníku. Užíval 40 mg Adderall XR, a pomohlo mu to soustředit se ve třídě. Večer potřeboval 10 mg „posilovací dávku“ amfetaminu, aby mu pomohl dělat domácí úkoly. Jeho typický den začal v 10 hodin a skončil ve tři nebo čtyři ráno. Při léčbě ADHD se jeho skóre symptomové škály zlepšilo ze 46 na 20 a jeho GPA se zlepšil z 1,5 v prvním semestru na 2,8 v jeho druhém ročníku. Koučování zlepšilo jeho studijní návyky, stále však existovaly otálení a výplaty na konci semestru. Nelíbilo se mu „pocitu medikace“.

Změnil jsem jeho léčebný plán přidáním 40 mg atomoxetinu a snížením Adderall na 30 mg. Udělal jsem to během léta, protože se obával, že jeho známky spadnou do nového léčebného plánu.

Při jeho měsíční návštěvě se jeho skóre symptomové škály snížilo na 15 a jeho snížení skóre symptomů se zvýšilo na 67 procent. Cítil, že není třeba přes víkendy přeskakovat léky, a vzal si ho každý den, „pokud jsem příliš nespal.“

Změnil jsem Eugene na 50 mg lisdexamfetaminu (Vyvanse) a pokračující atomoxetin 40 mg. (V této dávce přípravku Vyvanse je pouze 20 mg amfetaminu, což představuje snížení jeho stimulační dávky o dvě třetiny.)

Když jsem viděl Eugena při jeho příští šestiměsíční návštěvě, jeho skóre symptomů na stupnici stupnice kleslo na 12 (SSR 74) a jeho GPA pro semestr podzimu se zvýšil na 3,2. Kromě toho Eugene dopracoval některé papíry dopředu (poprvé v životě) a nemusel zůstat celou noc napěchovaný pro své finále. Dokázal brát každý den své léky. "Cítím se teď jako já, ne jako by mě léky poháněly."

Problémy nebo problémy s kombinovanou terapií ADHD

Ne každý se zlepšuje stejně jako Heidi a Eugene. Kombinovaná terapie je často dražší než používání jednoho léku, i když snížení dávky stimulantu někdy vyrovnává náklady na užívání druhého léku. Kromě toho mohou být zkoušky pro výběr a doladění druhého léku pro poskytovatele náročné. Používám atomoxetin, ale jiní praktici přidávají ke stimulantu guanfacin, bupropion a antidepresiva, což vše může být efektivní.

Někteří předepisující lékaři nemusí vědět o kombinované terapii a jiní o tom mohou být nepohodlní, protože jsem byl zpočátku. Je důležité provést soud, pokud si myslíte, že vám může pomoci. Zkouška kombinované terapie není rozhodnutím o léčbě. Je to jen pokus zjistit, jestli je možné lepší.

Oren Mason, M.D., je lékařem na Pozor MD v Grand Rapids, Michigan. Mluví o ADHD s profesionálním a laickým publikem, je konzultantem v oblasti bezpečnosti léčiv a výzkumným pracovníkem.

[Průvodce zdarma: Co potřebujete vědět o lécích ADHD]

Aktualizováno 13. srpna 2019