Kapitola 8: Souhlas s ECT

8.1 Obecně

"Základní představa, že rozhodnutí týkající se lékařské péče musí být přijímána ve spolupráci mezi pacientem a pacientem." lékař "se v posledních několika desetiletích vyvinul ve formální právní doktrínu informovaného souhlasu (Appelbaum et al. 1987, str. 12). Taková doktrína slouží k zaměření na řadu důležitých otázek týkajících se povahy souhlasu s léčbou. Co je informovaný souhlas? Kdo by měl poskytnout souhlas a za jakých okolností? Jak a kým by měla být stanovena schopnost souhlasu? Jaké informace by měly být poskytnuty schvalovateli a kým? A jak by měl být souhlas spravován s nekompetentními nebo nedobrovolnými pacienty? Obecné přehledy otázek informovaného souhlasu, které se týkají ECT, lze nalézt v Parry (1986), Roth (1986), Taub (1987) a Winslade (1988), zatímco kapacita pro souhlas a použití ECT u nekompetentních a / nebo nedobrovolných pacientů je výslovně uvedena v Roth et al. (1977), Salzman (1977), Culver a kol. (1980), Roy-Byrne a Gerner (1981), Gutheil a Bursztajn (1986), Mahler a kol. (1986), Applebaum a kol. (1987), Wettstein a Roth (1988), Levine a kol. (1991), Reiter-Theil (1992), Martin a Bean (1992), Martin a Clancy (1994), Bean a kol. (1994) a Boronow a kol. (1997).

Psychiatrická profese, jak ve Spojených státech, tak i jinde, provedla řadu pokusů nabídnout praktické pokyny pro provádění souhlasu v klinickém prostředí. V tomto ohledu stále platí koncepční požadavky na informovaný souhlas stanovené pracovní skupinou APA z roku 1978 pro ECT; 1) pacient, který je schopen takové informace rozumět a přiměřeně jednat, 2) poskytnutí přiměřené informace a 3) možnost souhlasu v případě nepřítomnosti donucení (Americká psychiatrická asociace 1978). Zvláštní doporučení týkající se souhlasu s ECT často odrážejí kompromis mezi zachováním ECT autonomie pacienta a ujištění o právu pacienta na léčbu (Ottosson 1992).

Zásadním znakem informovaného souhlasu je kvalita interakcí mezi souhlasem a lékařem, zejména proto, že souhlas s ECT je trvalým procesem. Obecně platí, že čím více lékař udržuje držitele informací o tom, co se transponuje, a zapojuje jej do každodenního rozhodování a čím více je citlivý na obavy a pocity autora ohledně těchto rozhodnutí, tím méně problémů bude se souhlasem proces.

8.2 Požadavek na souhlas.

Vzhledem k tomu, že informovaný souhlas s ECT je pověřen, a to jak eticky, tak nařízením, je povinen - zařízení využívající ECT k provádění a sledování dodržování přiměřených a vhodných politik a - postupy. Přestože byl lékař právně povinen dodržovat státní a místní regulační požadavky týkající se je třeba vyvinout souhlas s ECT, soudní a politické úsilí k nápravě nadměrné regulace (Winslade et al. 1984; Taub 1987). V tomto ohledu by ECT nemělo být považováno za odlišné od jiných lékařských nebo chirurgických zákroků se srovnatelnými riziky a přínosy. Předpisy by neměly nepřiměřeně bránit pacientově právu na léčbu, protože zbytečné utrpení, zvýšená fyzická morbidita a dokonce i smrtelné následky mohou nastat, pokud jsou postupy pro poskytování ECT nekompetentním nebo nedobrovolným pacientům (viz níže) zbytečně prodlouženy (Mills and Avery) 1978; Roy-Byrne a Gerner 1981; Tenenbaum 1983; Walter-Ryan 1985; Miller a kol. 1986; Johnson 1993).

8.3 Kdy a od koho by měl být získán souhlas?

Stejně jako se souhlasem k lékařským a chirurgickým postupům by měl pacient poskytovat informovaný souhlas, pokud mu chybí kapacita nebo není-li zákonem stanoveno jinak. Zapojení významných dalších do tohoto procesu by mělo být podporováno (Konference konsensu 1985), ale nemělo by se vyžadovat (Tenenbaum 1983).

ECT je neobvyklé, ale není ojedinělé, mezi lékařskými procedurami v tom, že zahrnuje řadu opakujících se léčeb během významného časového období (obvykle 2 až 4 týdny pro akutní průběh ECT). Protože je to výhodnější léčba, než řada léčebných postupů vzhledem k nepříznivým účinkům ECT by se souhlas měl vztahovat na celou řadu léčby (pokud stát nestanoví jinak) zákon).

Protože kurz ECT obvykle trvá několik týdnů, měl by proces informovaného souhlasu pokračovat v tomto období. Vzpomínka pacienta na souhlas s lékařskými a chirurgickými postupy je běžně vadná (Roth et al. 1982; Miesel and Roth 1983; Herz a kol. 1992; Hutson a Blaha 1991; Swan a Borshoff 1994). U pacientů, kteří dostávají ECT, mohou být tyto potíže se vzpomínkami ještě zhoršeny jak základním onemocněním, tak samotnou léčbou (Sternberz a Jarvik 1976; Squire 1986). Z těchto důvodů by měl být souhlas poskytující stálé zpětné vazby týkající se klinického pokroku a vedlejších účinků a měly by být zodpovězeny všechny otázky. Obzvláště, pokud poskytovatel souhlasí s neochotou přijímat ECT, je třeba mu připomenout jeho právo přijmout nebo odmítnout další ošetření.

Pokračování / udržování ECT (viz kapitola 13) se liší od průběhu ECT v tom, že (1) jeho účelem je prevence relapsu nebo recidivy, (2) klinický stav pacienta stav je zlepšen ve srovnání se stavem předcházejícím cyklu ECT indexu a (3) je charakterizován jak větším intervalem mezi léčbami, tak i méně dobře definovaným koncový bod. Protože účel léčby pokračováním / udržováním se liší od akutního průběhu ECT, měl by být zahájen nový proces informovaného souhlasu, včetně podpisu samostatného formuláře souhlasu. Jako série pokračování ECT obvykle trvá nejméně 6 měsíců, a protože ECT pro pokračování / údržbu je poskytováno osobám, které jsou klinicky vylepšeny a již o této léčbě informováni, je 6měsíční interval dostatečný před opětovným vydáním formálního souhlasu (pokud to právní předpisy státu nevyžadují) v opačném případě).

V ideálním případě proces souhlasu zahrnuje diskuse se souhlasem o obecných aspektech ECT a informacích jedinečných pro pacienta, jakož i podepsání informovaného dokumentu souhlasu. Informace nezbytné pro souhlas s ECT by měl poskytovat kvalifikovaný lékař. V ideálním případě by tato osoba měla mít také terapeutické spojenectví s pacientem. V praxi může být tento požadavek splněn ošetřujícím lékařem, ošetřujícím psychiatrem nebo jiným znalým lékařem jednajícím samostatně nebo ve shodě. Také může být užitečné, aby další profesionální pracovníci poskytli souhlasu další informace. Souhlas s anestézií může být buď zahrnut do procesu souhlasu ECT nebo samostatně získán anesteziologem.

---

8.4 Informace, které mají být sděleny

Použití dokumentu formálního souhlasu pro ECT zajišťuje poskytnutí nezbytných informací souhlasu. Dřívější doporučení pracovních skupin (American Psychiatric Association 1978, 1990), další odborné pokyny a regulační požadavky (Mills and Avery 1978; Tenenbaum 1983); Winslade a kol. 1984; Taub 1987; Winslade 1988) vyzývají k použití komplexních písemných informací o ECT v rámci procesu souhlasu. Takový materiál může být buď zcela obsažen v dokumentu formálního souhlasu, nebo může být zahrnut jako doplněk informací o pacientovi. V obou případech by měl být poskytnut informativní materiál, který má být uchován. U chirurgických pacientů bylo prokázáno, že doplňky informací o pacientech významně zvyšují stahování informací poskytnutých před operací (Askew et al 1990).

Vzorové formuláře souhlasu a doplňující informace o pacientovi jsou uvedeny v dodatku B. Pokud jsou tyto dokumenty použity, měly by být provedeny příslušné úpravy, aby odrážely místní požadavky. Rovněž se navrhuje, aby reprodukce byla velkého typu, aby byla zajištěna čitelnost u pacientů se špatnou zrakovou ostrostí. Aby se dále zlepšilo porozumění ECT, mnoho praktiků nyní rozšiřuje písemné materiály pomocí videokazet navržených k pokrytí tématu ECT z pohledu laiků (Baxter et al. 1986; Guze a kol. 1988; Battersby et al. 1993; Dillon 1995; Westreich a kol. 1995). Seznam takových materiálů byl zařazen jako součást dodatku C.

Spolehnout se zcela na takové obecné materiály, jako by jediná informační součást procesu informovaného souhlasu, bylo špatně doporučeno. I se značnou pozorností na srozumitelnost mnoho pacientů rozumí méně než polovině toho, co je obsaženo v typické formě lékařského souhlasu (Roth et al. 1982). V tomto ohledu je zajímavé poznamenat, že psychiatričtí pacienti nevykonávají horší výkon než pacienti léčení nebo chirurgicky (Miesel and Roth 1983). Kvůli této situaci by kromě písemných informací poskytnutých pacientovi měla proběhnout také diskuse mezi souhlasem a informovaným lékařem. Tato diskuse by měla shrnout hlavní rysy dokumentu souhlasu a poskytnout další použitelné informace této osobě a umožnit poskytovateli další příležitost vyjádřit své názory a odpovědět na otázky. Příklady individuálně specifických informací zahrnují: zdůvodnění ECT, přiměřené alternativy léčby, specifické přínosy a rizika a jakékoli významné změny plánované v postupu ECT. Tato diskuse by měla být také stručně shrnuta v klinickém záznamu pacienta.

Podstatné změny v léčebném postupu nebo jiné faktory, které mají velký vliv na poměr rizika a prospěchu úvahy by měly být včas sděleny souhlasu a zdokumentovány v klinickém stavu pacienta záznam. Potřeba léčby ECT přesahující typický rozsah (viz oddíl 11.11) a přepínání umístění stimulační elektrody (viz oddíl 11.6) představují dva takové příklady.

Informační materiál poskytovaný jako součást procesu udělování souhlasu by měl být dostatečný, pokud jde o rozsah a hloubku, aby to bylo možné rozumná osoba, která chápe a hodnotí rizika a přínosy ECT ve srovnání s léčbou alternativy. Vzhledem k tomu, že se jednotlivci výrazně liší ve vzdělání a kognitivním stavu, mělo by být vyvinuto úsilí o přizpůsobení informací schopnosti schvalující osoby tyto údaje pochopit. V tomto ohledu by si měl být odborník vědom, že příliš mnoho technických detailů může být stejně kontraproduktivních jako příliš málo. Čitelnost formulářů souhlasu by neměla být větší než na 10. úrovni, aby se optimalizovalo porozumění (některé současné softwarové balíčky pro zpracování textu schopné snadno určit čitelnost - dokumenty souhlasu uvedené v dodatku B to splňují kritérium).

Témata, na která se má vztahovat dokument souhlasu, obvykle zahrnují:

1) popis postupu ECT, včetně doby, kdy se provádí ošetření (např. Pondělí, středa, páteční ráno, obecné umístění léčby (tj. kde se bude provádět ošetření) a typický rozsah pro počet ošetření spravováno

2) proč je ECT doporučeno a kým

3) že neexistuje žádná záruka, že ECT bude účinná

4) že obecně existuje značné riziko relapsu po ECT a že pokračující léčba jakéhokoli druhu je téměř vždy indikována

5) obecná zmínka o použitelných alternativách léčby

6) pravděpodobnost (e. g. „extrémně vzácné“, „vzácné“, „neobvyklé“ nebo „časté“) a předpokládaná závažnost hlavních rizik spojených s postupem (viz kapitola 5), ​​včetně úmrtnost, nepříznivé účinky na kardiovaskulární a centrální nervový systém (včetně přechodné i přetrvávající amnézie) a běžná menší vedlejší efekty. Ve světle nashromážděných údajů o strukturálních účincích ECT (Devenand et al 1994) by „poškození mozku“ nemělo být zahrnuto jako potenciální riziko.

7) potvrzení, že souhlas s ECT také znamená souhlas s vhodným pohotovostním léčením v případě, že je to klinicky indikováno

8) popis behaviorálních omezení, která mohou být nezbytná během hodnotícího období před ECT, průběhu ECT a rekuperačního intervalu

9) 10) prohlášení, že souhlas s ECT je dobrovolný a lze jej kdykoli odvolat

11) 10) nabídka k zodpovězení otázek ohledně doporučeného ošetření a jména, na koho se v případě takových otázek obrátit

8.5 Schopnost poskytovat dobrovolný souhlas.

Informovaný souhlas vyžaduje, aby pacient byl schopen rozumět a přiměřeně jednat na základě informací o postupu, které mu byly poskytnuty. Pro účely těchto doporučení odráží pojem „kapacita“ toto kritérium. Není jasná shoda ohledně toho, co představuje „schopnost souhlasu“. Kritéria způsobilosti k souhlasu mají tendenci být vágní a formální „testy“ kapacity jsou teprve nyní aktivně vyšetřovány (Bean et al 1996; Grisso a Appelbaum 1995; Martin a kol. 1994). Místo toho se navrhuje, aby jednotlivec, který získal souhlas, při rozhodování přihlédl k následujícím obecným zásadám. Zaprvé by se měla předpokládat schopnost souhlasu, pokud neexistují přesvědčivé důkazy o opaku. Za druhé, výskyt psychotických myšlenek, iracionálních myšlenkových procesů nebo nedobrovolné hospitalizace samy o sobě takové důkazy nepředstavují. Zatřetí, pacient by měl prokázat dostatečné porozumění a uchovávání informací, aby se mohl přiměřeně rozhodnout, zda souhlasí nebo nesouhlasí s ECT.

---

Není-li zákonem stanoveno jinak, zpravidla o stanovení kapacity rozhoduje ošetřující lékař. Nejprve je ošetřující lékař ve vynikající pozici k posouzení schopnosti pacienta splnit výše uvedená tři kritéria pro schopnost souhlasu. Ošetřující lékař si bude pravděpodobně rovněž vědom toho, jak duševní onemocnění pacienta ovlivňuje tato kritéria. Nakonec je ošetřujícím lékařem obvykle ten, kdo takové rozhodnutí stanoví s ohledem na jiné lékařské a chirurgické postupy. Pokud má ošetřující lékař pochybnosti o tom, zda je k dispozici souhlas, může být použit vhodný lékařský konzultant, který není jinak spojen s péčí o pacienta.

Existují obavy, že ošetřující lékaři mohou být zkresleni, aby zjistili, že existuje schopnost souhlasu, pokud pacientovo rozhodnutí souhlasí s jejich vlastním. V tomto ohledu se však ECT neliší od jiných způsobů léčby. Stanovené požadavky na a priori přezkum schopnosti souhlasu ECT konzultantem, zvláštním výborem, jmenovaný právník nebo soudní jednání jsou překážkou v právu pacienta na léčbu a jsou nemístný.

Pacienti, kteří byli dříve prohlášeni za právně nekompetentní nebo lékařské účely, mají obvykle souhlas poskytované zákonným opatrovníkem nebo konzervátorem, i když se to může lišit v závislosti na jurisdikce.

U pacientů se schopností souhlasu by ECT mělo být podáváno pouze se souhlasem pacienta. Jinak by bylo porušeno právo odmítnout léčbu. Na situace, kdy pacient nemá způsobilost k souhlasu s ECT, se obecně vztahují předpisy, které zahrnují, jak a od koho lze získat náhradní souhlas. V takových případech by měly být s tímto jednotlivcem sdíleny všechny obvykle poskytované informace o ECT a alternativním zacházení.

Informovaný souhlas je definován jako dobrovolný, pokud je schopnost rozhodčího dosáhnout rozhodnutí bez nátlaku nebo nátlaku. Vzhledem k tomu, že léčebný tým, členové rodiny a přátelé mohou mít všichni názory ohledně toho, zda ECT je či není pokud by se měly provádět, je přiměřené, aby tyto názory a jejich základ byly vyjádřeny souhlas. V praxi může být obtížné stanovit hranici mezi „advokací“ a „donucením“. Souhlasitelé, kteří jsou buď velmi ambivalentní, nebo nechtějí nebo nemohou převzít plnou odpovědnost za rozhodnutí (žádný z nich není vzácným výskytem u pacientů doporučených pro ECT) je obzvláště náchylný k nepřiměřenému vliv. Zaměstnanci zapojení do klinického řízení případů by měli mít tyto problémy na paměti.

Hrozby nedobrovolné hospitalizace nebo prudkého propuštění z nemocnice v důsledku odmítnutí ECT jasně představují nepřiměřený vliv. Poskytovatelé však mají právo být informováni o předpokládaných účincích svých akcí na klinický průběh a celkový léčebný plán. Podobně, protože se neočekává, že lékaři budou dodržovat léčebné plány, o nichž se domnívají, že jsou neúčinné nebo nebezpečné, předpokládaná potřeba převést pacienta na jiného ošetřujícího lékaře by měla být předem projednána s souhlas. Je důležité porozumět otázkám spojeným s rozhodnutím poskytovatele o odmítnutí nebo zrušení souhlasu. Taková rozhodnutí mohou být někdy založena na dezinformacích nebo mohou odrážet nesouvisející záležitosti, např. Hněv vůči sobě nebo jiným nebo potřebu projevit samostatnost. Kromě toho může duševní porucha pacienta sama o sobě omezit schopnost smysluplně spolupracovat v procesu informovaného souhlasu, a to i při absenci psychózy.

Byla poskytnuta řada podnětů, které mají zaručit právo nedobrovolně hospitalizovaných pacientů na přijetí nebo odmítnutí určitých složek léčebného plánu, včetně ECT. Mezi příklady takových doporučení patří využívání psychiatrických poradců, kteří se jinak na projektu nepodílejí péči o pacienta, jmenované laické zástupce, formální institucionální kontrolní výbory a právní nebo soudní odhodlání. I když je v takových případech indikován určitý stupeň ochrany, nadměrná regulace bude zbytečně omezovat právo pacienta na léčbu.

DOPORUČENÍ

8. 1. Všeobecné

a) Měly by být vyvinuty politiky a postupy zajišťující řádný informovaný souhlas, včetně toho, kdy, jak a od koho mají být získány, a povahy a rozsahu informací, které mají být poskytnuty.

b) Tyto zásady a postupy by měly být v souladu se státními a místními předpisy.

8.2. Požadavek na souhlas

a) Informovaný souhlas by měl být získán od pacienta s výjimkou situací, kdy pacient nemá dostatečnou kapacitu (viz bod 8.5.3).

b) Informovaný souhlas s ECT se uděluje pro specifický léčebný kurz nebo na dobu ECT pro pokračování / údržbu (viz oddíl 13.3).

c) Souhlas s budoucím ošetřením může být kdykoli odebrán, včetně mezi ošetřeními ECT, jednotlivcem poskytujícím souhlas.

8.3. Kdy a od koho by měl být získán souhlas?

a) Informovaný souhlas s ECT, včetně podpisu formálního souhlasného dokumentu, by měl být získán před zahájením kurzu léčby ECT nebo období pokračování nebo údržby ECT. V druhém případě by měl být proces souhlasu opakován nejméně každých šest měsíců.

b) Informovaný souhlas by měl získat ošetřující lékař pacienta, ošetřující psychiatr nebo jiný lékař, který má znalosti o pacientovi i o ECT (pokud zákon nestanoví jinak).

c) Pokud je pro anestezii ECT vyžadován samostatný informovaný souhlas, měl by být získán privilegovaným nebo jinak autorizovaným poskytovatelem anestezie.

d) Schvalovateli by měla být poskytována průběžná zpětná vazba týkající se klinického pokroku a vedlejších účinků a měly by být řešeny jakékoli otázky nebo obavy.

e) Pokud dohodovatel vyjádří neochotu ohledně léčby kdykoli před nebo během kurzu ECT, mělo by být upozorněno na jeho právo přijmout nebo odmítnout léčbu.

---

8.4. Informace, které mají být sděleny

8.4.1. Obecné úvahy

a) Informace popisující ECT (viz níže) by měly být uvedeny v písemném souhlasném dokumentu. Tento dokument a / nebo shrnutí obecných informací týkajících se ECT by měly být poskytnuty souhlasu uchovatele (příklady jsou uvedeny v dodatku B). V určitých nastaveních může být pro anestezii ECT vyžadováno použití samostatného dokumentu o souhlasu.

b) Používání vhodných informací o pacientech ve formátu videa na ECT je podporováno.

c) Kromě písemného souhlasu obsahuje i přehled obecných informací o ECT a individuálních informacích data by měla být prezentována ústně ošetřujícím lékařem, ošetřujícím psychiatrem nebo jiným znalým lékař. Další informace mohou poskytnout i další zaměstnanci.

d) Poskytovatel by měl být informován, dojde-li k podstatným změnám v léčebném postupu, které mohou mít významný dopad na zvážení rizika a prospěchu.

e) V klinickém záznamu by měly být zdokumentovány významné diskuse se souhlasem o těchto otázkách.

f) Všechny informace by měly být poskytovány ve formě srozumitelné pro poskytovatele a měly by být dostatečné umožní rozumné osobě porozumět rizikům a výhodám ECT a vyhodnotit dostupné ošetření možnosti.

g) Poskytovatel by měl mít možnost klást otázky týkající se ECT nebo alternativ léčby.

8.4.2. Poskytnuté konkrétní informace

Dokument o souhlasu by měl obsahovat:

a) popis postupů ECT včetně:

1) kdy, kde a kým budou ošetření prováděny

2) rozsah pravděpodobného počtu léčebných sezení

3) stručný přehled samotné techniky ECT.

b) prohlášení, proč je ECT doporučeno a kým, včetně obecného zvážení alternativ léčby.

c) prohlášení, že stejně jako u všech způsobů léčby mohou být terapeutické (nebo profylaktické) přínosy spojené s ECT chybějící nebo přechodné.

d) prohlášení uvádějící potřebu pokračovací terapie.

e) prohlášení o pravděpodobnosti a závažnosti (obecně) rizik spojených s anestézií a vyvoláním záchvatů: včetně úmrtnost, srdeční dysfunkce, zmatenost, akutní a trvalé poškození paměti, muskuloskeletální a dentální poranění, bolesti hlavy a sval bolest.

f) prohlášení, že souhlas s ECT, stejně jako u každého jiného postupu zahrnujícího celkovou anestézii, zahrnuje i souhlas s provedením vhodné nouzové lékařské intervence v nepravděpodobném případě, který se ukáže jako nezbytný v době, kdy pacient není zcela vědomé.

g) prohlášení, že souhlas je dobrovolný a může být odvolán kdykoli před léčebným cyklem nebo během něj.

h) prohlášení, že se souhlasící subjekt doporučuje, aby kdykoli položil otázky týkající se ECT a na koho se v případě takových otázek obrátit.

1) popis všech omezení chování pacientů, která budou pravděpodobně potřebná před, během, nebo po ECT.

8.5. Schopnost poskytovat dobrovolný souhlas

8.5.l. Obecné úvahy

a) Používání ECT vyžaduje dobrovolný souhlas jednotlivce, který je schopen takové rozhodnutí učinit.

b) Osoby s duševním onemocněním jsou považovány za osoby způsobilé souhlasit s ECT, ledaže by důkazy o opaku byly přesvědčivé. Přítomnost psychózy, iracionálního myšlení nebo nedobrovolné hospitalizace samy o sobě nepředstavují důkaz nedostatečné kapacity.

c) Pokud zákon nestanoví jinak, měla by být způsobilost k souhlasu obecně stanovena ošetřujícím lékařem pacienta za použití příslušný lékařský poradce, který není jinak spojen s péčí o pacienta v případech, kdy ošetřující lékař není jistý, zda je schopnost souhlasu současnost, dárek.

d) V případě odmítnutí nebo odnětí souhlasu s ECT, ošetřujícím lékařem a / nebo léčbou, psychiatr by měl informovat souhlasitele o předpokládaných účincích této akce na klinický průběh a plánování léčby.

8.5.2. Pacienti, kteří mají schopnost poskytovat souhlas

V tomto případě by ECT měla být podávána pouze za přítomnosti dobrovolné dohody pacienta, včetně podpisu formálního souhlasu.

8.5.3. Pacienti, kteří nemají dostatečnou schopnost poskytovat souhlas

Měly by se dodržovat státní a místní právní předpisy týkající se souhlasu s léčbou pacientů, kteří nemají schopnost tento souhlas poskytnout, včetně zákonů vztahujících se k mimořádným situacím, kdy může zpoždění léčby vést k úmrtí nebo vážnému poškození v roce 2006 zdraví. Příslušné právní požadavky se v jednotlivých jurisdikcích značně liší a v průběhu času podléhají revizi. Subjektům s rozhodovací pravomocí by měly být poskytovány výše uvedené informace. Měly by se zvážit všechny pozice, které pacient dříve vyjádřil, když jsou ve stavu stanovené nebo předpokládané kapacity, a také názory hlavních významných ostatních.

další:Pokračování farmakoterapie v prevenci relapsu po elektrokonvulzivní terapii
~ vše Šokováno! Články ECT
~ články o depresivní knihovně
~ všechny články o depresi