Americká akademie pediatrie: Identifikace a léčba poruch příjmu potravy

Úvod do identifikace a léčby poruch příjmu potravy

Zvýšení incidence a prevalence anorexie a mentální bulimie u dětí a dospívajících ji způsobilo stále důležitější je, aby pediatrové byli obeznámeni s včasným odhalením a vhodným řízením stravování poruchy. Epidemiologické studie dokládají, že počet dětí a dospívajících s poruchami příjmu potravy se od 50. let 20. století neustále zvyšuje. Během posledního desetiletí se výrazně zvýšila prevalence obezity u dětí a dospívajících, doprovázený nezdravým důrazem na dietu a hubnutí u dětí a dospívajících, zejména u dětí příměstské nastavení; zvyšující se obavy z otázek souvisejících s hmotností u dětí v postupně mladším věku; rostoucí povědomí o přítomnosti poruch příjmu potravy u mužů; zvýšení výskytu poruch příjmu potravy u menšinových populací ve Spojených státech; a identifikace poruch příjmu potravy v zemích, kde se tyto problémy dosud nevyskytovaly. Odhaduje se, že 0,5% dospívajících žen ve Spojených státech má nervovou anorexii, že 1% až 5% splňují kritéria pro bulimii nervosa a že až 5% až 10% všech případů poruch příjmu potravy se vyskytuje v EU muži. Existuje také velké množství osob s mírnějšími případy, které nesplňují všechna kritéria stanovená v Diagnostické a statistické příručce duševního zdraví. Poruchy, čtvrté vydání (DSM-IV) pro anorexii nebo bulimii nervosa, ale přesto zažívají fyzické a psychologické následky stravování porucha. Dlouhodobé sledování těchto pacientů může pomoci zmírnit následky nemocí; Zdraví lidé 2010 zahrnují cíl usilující o snížení míry recidivy u osob s poruchami příjmu potravy, včetně mentální anorexie a bulimie.

Úloha pediatra v identifikaci a hodnocení poruch příjmu potravy

Pediatričtí lékaři primární péče jsou v jedinečné pozici, aby detekovali nástup poruch příjmu potravy a zastavili jejich progresi v nejranějších stádiích nemoci. Primární a sekundární prevence je prováděna skríningem poruch příjmu potravy v rámci běžné každoroční zdravotní péče, zajištění průběžného sledování hmotnosti a výšky a pečlivá pozornost na příznaky počínajícího stravování porucha. Včasné odhalení a zvládání poruch příjmu potravy může zabránit fyzickým a psychologickým důsledkům podvýživy, které umožňují postup do pozdějšího stádia.

V rámci rutinní péče o zdraví dětí by měli být dotázáni na všechny otázky týkající se stravovacích návyků a spokojenosti s tělesným vzhledem všech dětí a dospívajících. Hmotnost a výška musí být stanovena pravidelně (nejlépe v nemocničních županech, protože předměty mohou být skryty v oděvu, aby falešně zvýšily hmotnost). Průběžné měření hmotnosti a výšky by mělo být vyneseno do grafů růstu u dětí, aby bylo možné vyhodnotit poklesy, ke kterým může dojít v důsledku omezeného příjmu výživy. Index tělesné hmotnosti (BMI), který porovnává hmotnost s výškou, může být užitečným měřením při sledování obav; BMI se počítá jako:

hmotnost v librách x 700 / (výška v palcích na druhou)
nebo
hmotnost v kilogramech / (výška v metrech čtverečních).

K dispozici jsou nově vyvinuté růstové grafy pro vykreslování změn hmotnosti, výšky a BMI v čase a pro porovnání jednotlivých měření s populačními normami odpovídajícími věku. Vyžaduje se jakýkoli důkaz o nevhodném stravování, nadměrném zájmu o hmotnost nebo o vzorci hubnutí další pozornost, stejně jako neschopnost dosáhnout vhodného zvýšení hmotnosti nebo výšky v růstu děti. V každé z těchto situací je třeba pečlivě posoudit možnost poruchy příjmu potravy a být blízko může být nutné monitorovat v intervalech tak často, jako je každé 1 až 2 týdny, dokud se situace nestane Průhledná.

Řada studií ukázala, že většina dospívajících žen vyjadřuje obavy z nadváhy a mnoho z nich může nevhodně stravovat. Většina z těchto dětí a dospívajících nemá poruchu příjmu potravy. Na druhé straně je známo, že pacienti s poruchami příjmu potravy se mohou pokusit skrýt svou nemoc a obvykle žádné konkrétní jsou detekovány příznaky nebo symptomy, takže jednoduché popření adolescentem nevylučuje možnost stravování porucha. Je proto moudré, aby byl pediatr opatrný podle vzorců hmotnosti a výživy velmi úzce nebo s odkazem na odborníka se zkušenostmi s léčbou poruch příjmu potravy, když podezřelé. Navíc odebrání anamnézy od rodiče může pomoci identifikovat neobvyklé stravovací návyky nebo chování, i když rodiče mohou občas odmítat. Pokud nezjistíte poruchu příjmu potravy v této rané fázi, může to vést ke zvýšení závažnosti nemoci, a to buď k dalšímu úbytku hmotnosti v případech mentální anorexie nebo zvýšení chování při nadýchání a očištění v případě bulimie nervosa, která pak může mnohem obtížněji zvládnout poruchu příjmu potravy zacházet. V situacích, kdy je adolescent předán pediatrovi kvůli obavám rodičů, přátel nebo školního personálu, že je vykazující známky poruchy příjmu potravy, je velmi pravděpodobné, že dospívající má poruchu příjmu potravy zavedeno. Pediatrové proto musí brát tyto situace velmi vážně a nesmí být ukolébáni falešným pocitem bezpečí, pokud dospívající popírá všechny příznaky. stůl 1 - nastiňuje otázky užitečné při vyvolání anamnézy poruch příjmu potravy a - Tabulka 2 popisuje možné fyzikální nálezy u dětí a dospívajících s poruchami příjmu potravy.

---

Počáteční hodnocení dítěte nebo dospívajícího s podezřením na poruchu příjmu potravy zahrnuje stanovení diagnózy; stanovení závažnosti, včetně hodnocení zdravotního a nutričního stavu; a provedení úvodního psychosociálního hodnocení. Každý z těchto počátečních kroků může být proveden v pediatrické primární péči. Americká psychiatrická asociace stanovila kritéria DSM-IV pro diagnostiku anorexie a bulimie nervózy (tabulka 3). Tato kritéria se zaměřují na úbytek na váze, postoje a chování a amenoreu u pacientů s poruchami příjmu potravy. Studie ukázaly, že více než polovina všech dětí a dospívajících s poruchami příjmu potravy se nemusí plně setkat se všemi Kritéria DSM-IV pro anorexii nebo bulimii nervosa, přičemž stále mají stejné lékařské a psychologické následky jako poruchy; tito pacienti jsou zahrnuti v jiné diagnóze DSM-IV, která se označuje jako porucha příjmu potravy, není-li uvedeno jinak. Pediatr si musí být vědom, že pacienti s poruchami příjmu potravy, kteří nejsou jinak specifikováni, vyžadují stejnou pečlivou pozornost jako pacienti, kteří splňují kritéria pro anorexii nebo bulimii nervosa. Pacient, který rychle zhubl, ale který nesplňuje všechna kritéria, protože jeho hmotnost ještě není o 15% nižší které se očekává pro výšku, může být více fyzicky a psychologicky ohroženo, než může mít pacient nižší hmotnost. Rovněž u rostoucích dětí je to neschopnost dosáhnout přiměřeného přírůstku na váze a výšce, ne nutně na úbytku hmotnosti, což naznačuje závažnost podvýživy. Je také běžné, že adolescenti mají významné chování při čištění bez epizod přejídání; ačkoli tito pacienti nesplňují plná kritéria DSM-IV pro bulimii nervosa, mohou být vážně zdravotně ohroženi. Těmito otázkami se zabývá Diagnostická a statistická příručka pro primární péči (DSM-PC) pro děti a dospívající, která poskytuje diagnostické kódy a kritéria pro čištění a bingeing, dietu a problémy s obrazem těla, které nesplňují DSM-IV kritéria. Obecně stanovení celkové ztráty hmotnosti a stavu hmotnosti (vypočteno jako procento pod ideální tělesnou hmotností a / nebo jako BMI) spolu s typy a četnost čistících návyků (včetně zvracení a používání projímadel, diuretik, ipecacu a volně prodejných tablet nebo tablet na předpis) stejně jako použití hladu a / nebo cvičení) slouží k vytvoření počátečního indexu závažnosti pro dítě nebo dospívající s jídlem porucha.

Lékařské komplikace spojené s poruchami příjmu potravy jsou uvedeny v tabulce 4 a podrobnosti o těchto komplikacích byly popsány v několika recenzích. Pro pediatra je neobvyklé setkat se s většinou těchto komplikací u pacienta s nově diagnostikovanou poruchou příjmu potravy. Doporučuje se však provést úvodní laboratorní posouzení, které bude zahrnovat úplné krevní obraz, měření elektrolytů, testy jaterních funkcí, analýza moči a hormon stimulující štítnou žlázu test. Další testy (močení v moči, luteinizační a folikuly stimulující hormon, prolaktin a estradiol) mohou být nutné prováděné u pacientů, kteří jsou amenorey k vyloučení jiných příčin amenorey, včetně těhotenství, selhání vaječníků nebo prolaktinom. Jiné testy, včetně rychlosti sedimentace erytrocytů a radiografických studií (jako je počítačová tomografie nebo magnetická rezonance) zobrazení mozku nebo studií horního nebo dolního gastrointestinálního systému), by mělo být provedeno, pokud existují nejasnosti ohledně diagnóza. U každého pacienta s abnormalitami bradykardie nebo elektrolytů by měl být proveden elektrokardiogram. U těchto amenorey by měla být zvažována kostní denzitometrie po dobu delší než 6 až 12 měsíců. Je však třeba poznamenat, že většina výsledků testů bude u většiny pacientů s poruchami příjmu potravy normální, a normální výsledky laboratorních testů nevylučují u těchto pacientů vážné onemocnění nebo zdravotní nestabilitu.

Počáteční psychosociální hodnocení by mělo zahrnovat hodnocení stupně posedlosti pacienta jídlem a hmotností, pochopení diagnózy a ochotu získat pomoc; hodnocení fungování pacienta doma, ve škole as přáteli; a stanovení dalších psychiatrických diagnóz (jako je deprese, úzkost a obsedantně-kompulzivní porucha), které mohou být komorbidní nebo mohou být příčinou nebo důsledkem poruchy příjmu potravy. Mělo by být rovněž posouzeno sebevražedné myšlenky a historie fyzického nebo sexuálního zneužívání nebo násilí. Reakce rodičů na nemoc by měla být posouzena, protože popření problému nebo rodičovské rozdíly v přístupu k léčbě a zotavení mohou nemoc pacienta zhoršit. Pediatr, který se cítí kompetentní a pohodlný při provádění úplného počátečního hodnocení, se doporučuje, aby tak učinil. Jiní by se měli obrátit na příslušného zdravotnického specialistu a personál v oblasti duševního zdraví, aby bylo zajištěno, že je provedeno úplné vyhodnocení. V tabulce 5 je uvedena diferenciální diagnóza pro dospívající s příznaky poruchy příjmu potravy.

Počáteční hodnocení následuje několik rozhodnutí o léčbě, včetně otázek, kde a kým bude pacient léčen. Pacienti, kteří mají minimální výživové, lékařské a psychosociální problémy a vykazují rychlé zvrácení svého stavu, mohou být léčen v pediatrické ordinaci, obvykle ve spojení s registrovaným dietologem a duševním zdravím praktik. Pediatričtí lékaři, kteří se necítí dobře v otázkách lékařského a psychosociálního managementu, mohou tyto pacienty doporučit v této rané fázi. Pediatrové se mohou rozhodnout zůstat zapojeni i po doporučení týmu specialistů, protože rodina často oceňuje pohodlí vztahu s jejich poskytovatelem dlouhodobé péče. Pediatři, kteří jsou spokojeni s průběžnou péčí a sekundární prevencí zdravotních komplikací u pacientů s poruchami příjmu potravy, se mohou rozhodnout pokračovat v péči sami. Závažnější případy vyžadují zapojení multidisciplinárního odborného týmu, který pracuje v ambulantních, lůžkových nebo denních programových nastaveních.

Úloha pediatra v léčbě poruch příjmu potravy v ambulantním prostředí

Pediatrové mají několik důležitých rolí při řízení pacientů s diagnostikovanými poruchami příjmu potravy. Tyto aspekty péče zahrnují lékařské a nutriční řízení a koordinaci s personálem v oblasti duševního zdraví při poskytování psychosociálních a psychiatrických aspektů péče. Většina pacientů bude mít velkou část své probíhající léčby prováděna v ambulantním prostředí. Ačkoli někteří pediatrové v primární péči mohou tyto role vykonávat u některých pacientů v ambulantních zařízeních na základě jejich úrovně zájmu a odborných znalostí, mnoho všeobecní pediatři se necítí dobře léčit pacienty s poruchami příjmu potravy a raději doporučují pacientům s mentální anorexií nebo bulimií k péči o pacienty se speciální odbornost. Řada pediatrů specializujících se na dospívající medicínu vyvinula tuto sadu dovedností rostoucí počet zapojených do řízení poruch příjmu potravy v rámci multidisciplinárního řízení týmy. Kromě nejzávažněji postižených pacientů bude většina dětí a dospívajících s poruchami příjmu potravy léčena v ambulantním prostředí multidisciplinární tým koordinovaný pediatrem nebo subspecialistem s odpovídající odborností v péči o děti a dospívající s jídlem poruchy. Pediatrové obvykle pracují s kolegy z oblasti ošetřovatelství, výživy a duševního zdraví při poskytování lékařské, výživové a duševní péče, kterou tito pacienti vyžadují.

---

Jak je uvedeno v tabulce 4, ve všech orgánových systémech se mohou vyskytnout lékařské komplikace poruch příjmu potravy. Pediatrové si musí být vědomi několika komplikací, které mohou nastat v ambulantním prostředí. Přestože většina pacientů nemá abnormality elektrolytů, pediatr musí být upozorněn na možnost vzniku hypokalemické, hypochloremické alkalózy v důsledku čistící chování (včetně zvracení a projímadla nebo diuretika) a hyponatrémie nebo hypernatremie v důsledku pití příliš velkého nebo příliš malého množství tekutin v rámci váhy manipulace. Endokrinní abnormality, včetně hypotyreózy, hyperkortizolismu a hypogonadotropního hypogonadismu, jsou časté, s amenoreou, která vede k potenciálně dlouhodobé komplikaci osteopenie a v konečném důsledku osteoporóza. Gastrointestinální příznaky způsobené abnormalitami ve střevní motilitě způsobené podvýživa, laxativní zneužívání nebo přeočkování jsou běžné, ale jsou zřídka nebezpečné a mohou vyžadovat symptomatická úleva. Zácpa při opětovném podávání je běžná a měla by být léčena dietní manipulací a zajištěním; v této situaci by se nemělo používat projímadel.

Složky nutriční rehabilitace vyžadované při ambulantní léčbě pacientů s poruchami příjmu potravy jsou uvedeny v několika přehledech. Tyto recenze poukazují na stabilizaci stravy, která je vyžadována jako součást léčby bulimie nervosa a režimy zvyšování hmotnosti, které jsou vyžadovány jako charakteristický znak léčby anorexie nervosa. Znovuzavedení nebo zlepšení jídel a občerstvení u osob s anorexií je obvykle prováděno postupně způsobem, který ve většině případů vede k případnému příjmu 2 000 až 3 000 kcal za den a přírůstku hmotnosti 0,5 až 2 lb na týden. Změny v jídle se provádějí tak, aby se zajistilo požití 2 až 3 porcí bílkovin za den (1 porce se rovná 3 oz sýra, kuřecího masa nebo jiného zdroje bílkovin). Denní příjem tuku by se měl pomalu posouvat směrem k cíli 30 až 50 g za den. Cíle léčby by měly být individualizovány a měly by být založeny na věku, výšce, stadiu puberty, premorbidní hmotnosti a předchozích růstových grafech. U postmenarchálních dívek představuje obnovení menstruace objektivní měřítko návratu k biologickému zdraví a hmotnost při obnovení menstruace může být použita k určení cílové hmotnosti léčby. Hmotnost přibližně 90% standardní tělesné hmotnosti je průměrná hmotnost, při které se menštruace obnoví a lze ji použít jako počáteční cílová hmotnost léčby, protože 86% pacientů, kteří dosáhnou této hmotnosti, obnoví menstruaci do 6 měsíce. U rostoucího dítěte nebo dospívajícího by měla být cílová hmotnost přehodnocena ve 3 až 6měsíčních intervalech na základě měnícího se věku a výšky. Behaviorální intervence jsou často vyžadovány, aby povzbudily jinak neochotné (a často rezistentní) pacienty k dosažení potřebného kalorického příjmu a zvýšení tělesné hmotnosti. Ačkoli někteří dětští specialisté, dětské sestry nebo dietologové mohou být schopni zvládnout tento aspekt péče sama, obvykle je vyžadován kombinovaný lékařský a nutriční tým, zejména pro obtížnější pacientů.

Podobně musí pediatr spolupracovat s odborníky na duševní zdraví, aby zajistil nezbytnou psychologickou, sociální a psychiatrickou péči. Model používaný mnoha interdisciplinárními týmy, zejména těmi, které jsou založeny na prostředí, které má zkušenosti s péčí o adolescenty, je stanovit dělbu práce tak, aby lékařské a kliničtí pracovníci v oblasti výživy pracují na problémech popsaných v předchozím odstavci a lékaři v oblasti duševního zdraví poskytují takové způsoby, jako je individuální, rodinná a skupinová terapie. Obecně se uznává, že lékařská stabilizace a nutriční rehabilitace jsou nejdůležitějšími determinanty krátkodobého a střednědobého výsledku. Individuální a rodinná terapie, která je zvláště důležitá při práci s mladšími dětmi a adolescenty, jsou rozhodujícími faktory dlouhodobé prognózy. Je také známo, že k tomu, aby byly aspekty péče o duševní zdraví účinné, je nutná korekce podvýživy. Ukázalo se, že psychotropní léky jsou užitečné při léčbě bulimie nervózy a prevenci relapsu anorexie u dospělých. Tyto léky se také používají pro mnoho dospívajících pacientů a mohou být předepisovány pediatrem nebo psychiatrem v závislosti na delegování rolí v týmu.

Úloha pediatra v nemocničním a denním programovém nastavení

Kritéria pro hospitalizaci dětí a dospívajících s poruchami příjmu potravy v zařízení pro léčbu poruch příjmu potravy byla stanovena Společností pro dospívající medicínu (Tabulka 6). Tato kritéria jsou v souladu s kritérii zveřejněnými americkou psychiatrickou asociací. uznat, že hospitalizace může být vyžadována z lékařských nebo psychiatrických potřeb nebo z důvodu selhání ambulantní léčby k dosažení potřebné lékařské, nutriční nebo psychiatrické pokrok. Mnoho pojišťoven bohužel nepoužívá podobná kritéria, a proto je pro některé děti a dospívající s poruchami příjmu potravy obtížné získat odpovídající úroveň péče. Děti a dospívající mají nejlepší prognózu, pokud je jejich onemocnění léčeno rychle a agresivně (přístup, který nemusí být tak účinný u dospělých s dlouhodobějším a dlouhodobějším průběhem). Hospitalizace, která kromě lékařské stabilizace a zavedení bezpečných a zdravých stravovacích návyků umožňuje přiměřený přírůstek na váze, zlepšuje prognózu u dětí a dospívajících.

Pediatr zapojený do léčby hospitalizovaných pacientů musí být připraven zajistit výživu pomocí nazogastrické zkumavky nebo příležitostně intravenózně, je-li to nutné. Některé programy používají tento přístup často a jiné jej uplatňují šetrněji. Vzhledem k tomu, že tito pacienti jsou obecně podvyživeniější než ti, kteří jsou léčeni jako ambulantní pacienti, může být nutné léčit závažnější komplikace. Patří sem možné metabolické, srdeční a neurologické komplikace uvedené v seznamu Tabulka 2. Obzvláště znepokojivý je syndrom zpětného podávání, který se může objevit u těžce podvyživených pacientů, kteří dostávají výživové doplňování příliš rychle. Refeeding syndrom sestává z kardiovaskulárních, neurologických a hematologických komplikací, ke kterým dochází v důsledku posunů v fosfát z extracelulárního do intracelulárního prostoru u jedinců, kteří mají v důsledku celkové deplece tělesného fosforu podvýživa. Nedávné studie ukázaly, že tento syndrom může vyplynout z použití orální, parenterální nebo enterální výživy. K prevenci rozvoje syndromu opakovaného podávání u těžce podvyživených dětí a adolescentů je nutné pomalé doplňování, s možným přidáním doplňku fosforu.

Byly vyvinuty denní léčebné programy (částečná hospitalizace), které poskytují střední úroveň péče pro pacienty s poruchami příjmu potravy, kteří vyžadují více než ambulantní péči, ale méně než 24 hodin hospitalizace. V některých případech byly tyto programy použity ve snaze zabránit potřebě hospitalizace; častěji se používají jako přechod z lůžkové na ambulantní péči. Denní léčebné programy obvykle poskytují péči (včetně jídla, terapie, skupin a dalších aktivit) 4 až 5 dní v týdnu od 8 do 9 hodin do 17:00. Pro tyto pacienty byla také vyvinuta další úroveň péče, označovaná jako „intenzivní ambulantní“, a obvykle poskytuje péči 2 až 4 odpoledne nebo večery týdně. Doporučujeme intenzivní ambulantní a denní programy, které zahrnují děti a dospívající by měla začlenit pediatrickou péči do řízení vývojových a lékařských potřeb svých dětí pacientů. Pediatrové mohou hrát aktivní roli při vývoji objektivních, na důkazech založených kritérií pro přechod z jedné úrovně péče na další. Další výzkum může také pomoci objasnit další otázky, jako je použití enterální versus parenterální výživy během doplňování, které slouží jako základ pro pokyny založené na důkazech.

---

Úloha pediatra v prevenci a advokacii

V praxi a v komunitním prostředí může dojít k prevenci poruch příjmu potravy. Pediatrové primární péče mohou rodinám a dětem pomoci naučit se uplatňovat zásady správné výživy a fyzické aktivity a vyvarovat se nezdravého důrazu na váze a dietě. Kromě toho mohou pediatři implementovat screeningové strategie (jak bylo popsáno výše) k detekci časného nástupu poruchy příjmu potravy a dávejte pozor, abyste se vyhnuli zdánlivě neškodné výroky (například „jste jen o něco málo vyšší než průměrná hmotnost“), které mohou někdy sloužit jako odrazující prvek pro začátek stravování porucha. Na komunitní úrovni panuje obecná shoda, že změny v kulturních přístupech k váze a hmotnosti dietní problémy budou nutné, aby se snížil rostoucí počet dětí a dospívajících s jídlem poruchy. K dosažení těchto cílů byly vyvinuty školní osnovy. Počáteční hodnocení těchto učebních osnov ukazuje určitý úspěch při změně postojů a chování, ale otázky o nich účinnost zůstává a programy s jednou epizodou (např. 1 návštěva ve třídě) zjevně nejsou účinné a mohou více poškodit než dobré. V této oblasti se připravují další studijní plány a probíhá další hodnocení. Určitá práce byla také vykonána s médii ve snaze změnit způsob, jakým jsou problémy související s hmotností a dietou zobrazovány v časopisech, televizních pořadech a filmech. Pediatrové mohou pracovat ve svých místních komunitách, regionálně i celonárodně, aby podpořili úsilí, které se snaží změnit kulturní normy, se kterými se setkávají děti a dospívající.

Pediatrové mohou také pomoci podpořit snahy o obhajobu, které se snaží zajistit, aby děti a dospívající s poruchami příjmu potravy mohli dostávat nezbytnou péči. Zdrojem byla délka pobytu, přiměřenost služeb v oblasti duševního zdraví a přiměřená úroveň péče spor mezi těmi, kteří pravidelně léčí poruchy příjmu potravy a pojišťovnictvím.

Pracuje se s pojišťovnami a na legislativní a soudní úrovni, aby se zajistilo vhodné pokrytí pro léčbu duševních chorob, včetně poruch příjmu potravy. Rodičovské skupiny, spolu s některými v profesích duševního zdraví, vedly tuto bitvu. K tomuto úsilí je nezbytná podpora pediatrů obecně a zejména pediatrů.

Doporučení

1. Pediatrové musí být informováni o časných příznacích a příznacích narušeného stravování a dalších souvisejících chování.
2. Pediatrové by si měli být vědomi pečlivé rovnováhy, kterou je třeba zajistit, aby se snížila rostoucí prevalence poruch příjmu potravy u dětí a dospívajících. Při poskytování poradenství dětem o riziku obezity a zdravého stravování je třeba dbát na to, aby nedošlo k jejich podpoře nadměrné diety a pomáhat dětem a dospívajícím budovat sebedůvěru a přitom řešit hmotnost obavy.
3. Pediatrové by měli být obeznámeni s pokyny pro screening a poradenství týkající se poruchy chování při jídle a dalších souvisejících chování.
4. Pediatrové by měli vědět, kdy a jak monitorovat a / nebo doporučit pacienty s poruchami příjmu potravy co nejlépe řeší jejich zdravotní a nutriční potřeby a slouží jako nedílná součást multidisciplinárního řízení tým.
5. Pediatri by měli být při rutinních ročních pediatrických návštěvách vybízeni k výpočtu a vykreslení hmotnosti, výšky a BMI pomocí grafů podle věku a pohlaví.
6. Pediatrové mohou hrát roli v primární prevenci prostřednictvím návštěv v kanceláři a zásahů v komunitě nebo ve škole se zaměřením na screening, vzdělávání a obhajobu.
7. Pediatrové mohou pracovat na místní, národní i mezinárodní úrovni, aby pomohli změnit kulturní normy vedoucí k poruchám příjmu potravy a aktivně měnit mediální zprávy.
8. Pediatrové si musí být vědomi zdrojů ve svých komunitách, aby mohli koordinovat péči o různé ošetřující profesionály, kteří pomáhají vytvořit plynulý systém mezi ústavní a ambulantní správou společenství.
9. Pediatrové by měli pomáhat obhajovat rovnocennost přínosů pro duševní zdraví, aby byla zajištěna kontinuita péče o pacienty s poruchami příjmu potravy.
10. Pediatrové se musí zasazovat o právní předpisy a předpisy, které zajistí přiměřené pokrytí lékařských, výživových a duševních zdravotní péče v prostředí odpovídajícím závažnosti nemoci (lůžková, denní nemocnice, intenzivní ambulance a ambulantní).
11. Pediatrové se vybízejí k účasti na vývoji objektivních kritérií pro optimální léčbu poruchy příjmu potravy, včetně použití zvláštních způsobů léčby a přechodu z jedné úrovně péče na další.

VÝBOR PRO ADOLESCENCE, 2002-2003
David W. Kaplan, MD, MPH, předseda
Margaret Blythe, MD
Angela Diaz, MD
Ronald A. Feinstein, MD
Martin M. Fisher, MD
Jonathan D. Klein, MD, MPH
W. Samuel Yancy, MD

PORADCE
Ellen S. Řím, MD, MPH

ODPOVĚDNOSTI
S. Paige Hertweck, MD
Americká vysoká škola porodníků a
Gynekologové
Miriam Kaufman, RN, MD
Kanadská dětská společnost
Glen Pearson, MD
Americká akademie dětí a dospívajících
Psychiatrie

PERSONÁL
Tammy Piazza Hurley

---

STŮL 1. Konkrétní screeningové otázky k identifikaci dítěte, dospívajícího nebo mladého dospělého s poruchou příjmu potravy

Jaké je to největší, co jste kdy zvážili? Jak jsi byl vysoký? Kdy to bylo? Jaká byla vámi nejmenší váha za poslední rok? Jak jsi byl vysoký? Kdy to bylo? Co si myslíte, že byste měli zvážit? Cvičení: kolik, jak často, úroveň intenzity? Jak jste ve stresu, pokud vám chybí cvičení? Současná dietní praxe: požádat o specifika - množství, potravinové skupiny, tekutiny, omezení? 24hodinová dietní historie? Počítání kalorií, počítání tuků? Tabu jídla (potraviny, kterým se vyhýbáte)? Nějaké flákání? Frekvence, množství, spouštěče? Očištění historie? Použití diuretik, projímadel, tabletek na hubnutí, ipecacu? Zeptejte se na eliminační vzorec, zácpu, průjem. Nějaké zvracení? Četnost, jak dlouho po jídle? Nějaká předchozí terapie? Jaký druh a jak dlouho? Co bylo a nebylo užitečné? Rodinná anamnéza: obezita, poruchy příjmu potravy, deprese, jiné duševní choroby, zneužívání návykových látek rodiči nebo jinými členy rodiny? Menstruační historie: věk v menarche? Pravidelnost cyklů? Poslední menstruační období? Užívání cigaret, drog, alkoholu? Sexuální historie? Historie fyzického nebo sexuálního zneužívání? Přehled příznaků: Závratě, synkopa, slabost, únava? Bledý, snadná tvorba modřin nebo krvácení? Chladná nesnášenlivost? Vypadávání vlasů, lanugo, suchá kůže? Zvracení, průjem, zácpa? Plnost, nadýmání, bolest břicha, pálení epigastrií? Svalové křeče, barvy kloubů, bušení srdce, bolest na hrudi? Menstruační nepravidelnosti? Příznaky hypertyreózy, cukrovky, malignity, infekce, zánětlivé onemocnění střev?

TABULKA 2. Možná zjištění fyzikální prohlídky u dětí a dospívajících s poruchami příjmu potravy
Anorexia Nervosa Bradykardie Ortostatický pulsem nebo krevním tlakem Podchlazení Srdeční šelest (jedna třetina s prolapsem mitrální chlopně) Tmavé, řídnoucí vlasové vlasy Potopené tváře, slaná kůže Lanugo Atrofická prsa (postpubertální) Atrofická vaginitida (postpubertální) Edém končetin Vychovaný, může nosit nadměrné oblečení Plochý vliv Chladné končetiny, acrocyanóza	Mentální bulimie Sinusová bradykardie Ortostatický pulsem nebo krevním tlakem Podchlazení Srdeční šelest (prolaps mitrální chlopně) Vlasy bez lesku Suchá kůže Parotitida Russellovo znamení (bezcitný na klouby od samovolně vyvolaného zvracení) Ústa vředy Palatální škrábance Eroze zubní skloviny Může vypadat zcela normálně Jiné srdeční arytmie

---

TABULKA 3. Diagnóza anorexie nervózy, bulimie nervózy a poruch příjmu potravy jinak nespecifikovaných, z DSM-IV

Anorexia Nervosa Intenzivní strach ze ztráty tuku nebo přibírání na váze, i když podváhu. Odmítnutí udržovat tělesnou hmotnost na nebo nad minimální normální hmotností podle věku a výšky (tj. Úbytek hmotnosti vedoucí k udržení těla) hmotnost <85% očekávané hodnoty nebo neschopnost dosáhnout očekávaného přírůstku hmotnosti během období růstu, což vede k tělesné hmotnosti <85% očekávaný). Narušený obraz těla, nepřiměřený vliv tvaru nebo hmotnosti na sebehodnocení nebo popření závažnosti současné nízké tělesné hmotnosti. Amenorea nebo nepřítomnost alespoň 3 po sobě jdoucích menstruačních cyklů (ty s obdobími indukovatelnými pouze po estrogenové terapii se považují za amenorey). Typy: Omezování - žádné pravidelné bingeing nebo čištění (self-přiměl zvracení nebo použití projímadel a diuretics). Binge jesť / čistit - pravidelné bingeing a čištění u pacienta, který také splňuje výše uvedená kritéria pro anorexii nervosa.

Mentální bulimie Opakující se epizody přejídání, charakterizované: A. Jíst podstatně větší množství jídla v diskrétním časovém období (tj. Za 2 hodiny), než kolik by většina lidí snědla za stejných okolností během stejného časového období. b. Pocit nedostatečné kontroly nad jídlem během flámu. Opakující se nevhodné kompenzační chování, aby se zabránilo nárůstu hmotnosti; tj. zvracení vyvolané autem, použití projímadel, diuretik, půstu nebo hyperexercisingu. Binges nebo nevhodné kompenzační chování, ke kterému dochází v průměru nejméně dvakrát týdně po dobu alespoň 3 měsíců. Sebehodnocení nepřiměřeně ovlivněné tvarem nebo hmotností těla. K narušení nedochází výhradně během epizod nervové anorexie Typy: Očištění - pravidelně se podílí na vyvolání zvracení nebo použití projímadel nebo diuretik. Nonpurging - používá jiná nevhodná kompenzační chování; tj. půst nebo hyperexercising, bez pravidelného použití zvracení nebo léků k očištění.

Porucha příjmu není stanovena jinak (ti, kteří nesplňují kritéria pro anorexii nervosa nebo bulimia nervosa, podle DSM-IV Všechna kritéria pro anorexii nervosa, kromě pravidelných menstruací. Všechna kritéria pro anorexii nervosa, kromě hmotnosti stále v normálním rozmezí. Všechna kritéria pro bulimii nervosa, s výjimkou bingů <3krát za měsíc. Pacient s normální tělesnou hmotností, který se pravidelně zabývá nevhodným kompenzačním chováním po jídle malého množství potravy (tj. Zvracení vyvolané vlastním jídlem po jídle 2 cookies). Pacient, který opakovaně žvýká a vyplivne velké množství jídla bez polykání. Porucha příjmu potravy: opakující se binges, ale nezabývá se nevhodným kompenzačním chováním bulimie nervosa.

---

TABULKA 4. Lékařské komplikace vyplývající z poruch příjmu potravy

Lékařské komplikace vyplývající z očištění Nerovnováha tekutin a elektrolytů; hypokalémie; hyponatrémie; hypochloremická alkalóza. Použití ipecacu: nevratné poškození myokardu a difúzní myositida. Chronické zvracení: ezofagitida; zubní eroze; Slzy Mallory-Weiss; vzácná ruptura jícnu nebo žaludku; vzácná aspirační pneumonie. Použití projímadel: vyčerpání hydrogenuhličitanu draselného, ​​způsobující metabolickou acidózu; zvýšená koncentrace dusíku močoviny v krvi a predispozice k dehydrataci renálních kamenů; hyperurikémie; hypokalcemie; hypomagnesémie; chronická dehydratace. Při laxativním odběru může dojít k zadržení tekutin (může dojít až k 10 lb za ​​24 hodin). Amenorea (lze ji pozorovat u normálních nebo s nadváhou jedinců s bulimií nervózou), menstruační nepravidelnosti, osteopenie.

Lékařské komplikace z kalorického omezení Kardiovaskulární elektrokardiografické abnormality: nízké napětí; sinusová bradykardie (z podvýživy); Inverze T vlny; Deprese segmentu ST (z nerovnováhy elektrolytů). Prodloužený korigovaný QT interval je neobvyklý, ale může vést k náchylnosti pacienta k náhlé smrti. Mezi dysrytmie patří supraventrikulární rytmy a komorová tachykardie, s pohybem nebo bez cvičení. U osob s těžkou podvýživou se mohou vyskytnout perikardiální výpotky. Všechny srdeční abnormality, s výjimkou těch, které jsou sekundární k emetinové (ipecac) toxicitě, jsou s přírůstkem hmotnosti zcela reverzibilní. Gastrointestinální systém: zpožděné vyprazdňování žaludku; zpomalená gastrointestinální motilita; zácpa; nadýmání; plnost; hypercholesterolémie (z abnormálního metabolismu lipoproteinů); výsledky abnormálních jaterních testů (pravděpodobně z tukové infiltrace jater). Vše oboustranné se zvyšováním hmotnosti. Renální: zvýšená koncentrace dusíku močoviny v krvi (od dehydratace, snížená rychlost glomerulární filtrace) se zvýšeným rizikem renálních kamenů; polyurie (z abnormální sekrece vasopresinu, vzácný parciální diabetes insipidus). Celková deplece sodíku a draslíku v těle způsobená hladováním; při opětovném podávání může 25% získat periferní edém, který lze přičíst zvýšené renální citlivosti na aldosteron a zvýšené sekreci inzulínu (ovlivňuje renální tubuly). Hematologické: leukopenie; anémie; nedostatek železa; trombocytopenie. Endokrinní syndrom: euthyroidní nemoc; amenorea; osteopenie. Neurologic: kortikální atrofie; záchvaty.

TABULKA 5. Diferenciální diagnostika poruch příjmu potravy

Malignita, nádor centrálního nervového systému Gastrointestinální systém: zánětlivé onemocnění střev, malabsorpce, celiakie Endokrinní: diabetes mellitus, hypertyreóza, hypopituitarismus, Addisonova choroba Deprese, obsedantně-kompulzivní porucha, psychiatrická diagnóza Jiná chronická onemocnění nebo chronické infekce Vynikající syndrom mezenterické tepny (může být také důsledkem poruchy příjmu potravy)