Identifikace a správa pacientů s vysokým rizikem srdečních arytmií během modifikované ECT
J CLIN PSYCHIATRY 43 4
Duben 1982
JOAN P GERRING. M.D. a HELEN M SHIELDS. M D
Abstraktní
Autoři popisují kardiovaskulární komplikace ECT u 42 pacientů, kteří podstoupili tento postup po dobu jednoho roku v psychiatrickém doporučení. U 28% z celé skupiny pacientů se po ECT vyvinuly ischemické a / nebo arytmické komplikace. Sedmdesát procent pacientů, kteří měli v anamnéze, fyzické nebo EKG známky srdečního onemocnění, se vyvinulo srdeční komplikace. Na základě těchto údajů je kategorie vysoce rizikových ECT definována přesněji než dříve. Jsou navržena doporučení pro řízení této vysoce rizikové kategorie depresivních pacientů, aby byla léčena s maximální bezpečností a účinností. (J Clin Psychiatry 43: 140-143. 1982)
U pacientů podstupujících elektrokonvulzivní terapii (ECT) byla trvale hlášena úmrtnost menší než 1%, přičemž nejčastějším vedlejším účinkem je poškození paměti. Naštěstí je to obvykle krátkodobá ztráta, kterou lze minimalizovat použitím jednostranného ECT. Po přidání svalového relaxanta k úpravě ECT již nejsou zlomeniny druhou nejčastější komplikací. Místo toho nastaly kardiovaskulární komplikace. V této studii definujeme psychiatrickou populaci s vysokým lékařským rizikem pro rozvoj kardiovaskulárních komplikací různé závažnosti. Zdůrazňujeme identifikaci a zvláštní péči o tuto skupinu.
Metoda
Byly zhodnoceny grafy 42 pacientů, kteří podstoupili elektrokonvulzivní terapii na Payne Whitney Clinic (PWC) v období od 1. července 1975 do 1. července 1976. Pět pacientů podstoupilo během této doby dva oddělené cykly ECT.
V období od července 1975 do července 1976 bylo do PWC přijato 924 pacientů. Bylo tam 347 mužů a 577 žen: 42 pacientů nebo 4,5% dostalo ECT. Průměrný věk deseti mužů dostávajících ECT byl 51 let a průměrný věk 32 žen, které dostávaly ECT, byl 54,7 let. Třicet tři pacientů (78%) ve skupině bylo diagnostikováno jako afektivní porucha. Tito pacienti měli průměrný věk 59,4 let a dostávali průměrně sedm léčebných postupů. Sedm pacientů (16%) bylo diagnostikováno jako schizofrenik. Tito pacienti byli v průměru mnohem mladší než předchozí skupina (29,4 let) a měli dvakrát tolik léčení na pacienta.
Sedmnáct našich pacientů (40%) mělo srdeční onemocnění. Tato skupina zahrnovala všechny pacienty s anamnézou anginy pectoris, infarktu myokardu, městnavým srdečním selháním, abnormálním elektrokardiogramem, hypertenzí. (Tabulka l)
Standardní příprava na ECT v období od 1. července 1975 do 1. července 1976 spočívala v fyzikálním vyšetření, hematokritu, počet hemoglobinu a bílých krvinek, analýza moči, rentgen hrudníku, rentgen lebky, rentgen laterální páteře, elektrokardiogram a elektroencefalogram. Lékařský atest, pokud nějaká hodnota byla abnormální nebo historie odhalila významné zdravotní problémy, byl získán od internisty, kardiologa nebo neurologa.
Psychotropní medikace byly přerušeny den před první léčbou a pacient byl nalačno přes noc. Půl hodiny před ošetřením bylo intramuskulárně injikováno 0,6 mg atropin sulfátu. První a druhý rok byli psychiatričtí obyvatelé přítomni v ECT suite. Po aplikaci elektrod byl pacient anestetizován intravenózním thiopentalem, s průměrným množstvím 155 mg a rozsahem 100 až 500 mg. K relaxaci svalů byl použit intravenózní sukcinylcholin s průměrem 44 mg a rozsahem 40 až 120 mg. Větrání masky se 100% kyslíkem pak začalo pokračovat až do okamžiku, kdy došlo k ošetření účinky sukcinylcholinu se vyčerpaly a pacient mohl pokračovat v dýchání bez pomoc. K tomu obvykle docházelo asi pět až deset minut po podání dávky. Pacienti s plicním onemocněním měli mít základní sadu krevních plynů, přičemž zadržovače oxidu uhličitého nebyly hyperventilovány. Modifikovaná velkolepá křeč byla způsobena elektrickým proudem, který se měnil od l30 do 170 voltů po dobu od 0,4 do 1 sekundy (Medcraft Unit Model 324). U deseti ze 17 pacientů s anamnézou, fyzickým důkazem nebo EKG o kardiovaskulárním onemocnění, monitorem srdeční činnosti nebo dvanácti elektrodovými EKG stroj byl použit k monitorování jejich rytmu bezprostředně před, během a po dobu 10-15 minut po ošetření ECT.
Průměrný systolický krevní tlak při přijetí ve skupině bez kardiovaskulárních komplikací byl 129 ± 21 mm Hg. Průměr nejvyšší systolické krevní tlaky zaznamenané po prvním ECT v této skupině byly 173 ± 40 mm Hg. Byla provedena vícerozměrná analýza základního krevního tlaku u každého pacienta, jak bylo zaznamenáno při jeho počátečním fyzickém vyšetření, jakož i nejvyšší krevní tlak zaznamenaný po každé z prvních čtyř ošetření ECT (pokud pacient neměl méně než čtyři léčby). Zvýšení systolického a diastolického tlaku po každém z ošetření bylo odděleně porovnáváno s výchozím krevním tlakem.
Léčebná kúra pro depresi sestávala z pěti až 12 ošetření podaných jako tři ošetření týdně. Pro léčbu schizofrenních nemocí sestával léčebný plán z pěti ošetření týdně až do celkem 15 až 20 ošetření.
Výsledek
Během 1. července 1975 až 1. července 1976. U 12 ze 42 pacientů (28%), kteří podstoupili modifikovanou ECT v newyorské nemocnici, se po zákroku vyvinula arytmie nebo ischémie. U pacientů se známým srdečním onemocněním se míra komplikací zvýšila na 70%. Tato frekvence mohla být ještě vyšší, pokud by bylo monitorováno všech 17 srdečních pacientů. Čtyři srdeční pacienti bez komplikací nebyli monitorováni, takže arytmie mohla snadno uniknout. 12 pacientů, u kterých se vyvinula srdeční komplikace ECT, se před ECT dostalo do popředí této skupiny 17 srdečních pacientů (tabulka 1) se známým kardiovaskulárním onemocněním. Šest srdečních pacientů mělo anamnézu hypertenze, čtyři měli revmatické srdeční choroby, čtyři měli ischemickou chorobu srdeční a tři měli arytmie nebo arytmie v anamnéze. Šestnáct ze 17 pacientů mělo před ECT abnormální elektrokardiogram: tito zahrnovali tři, kteří měli definitivní starý infarkt myokardu, dva, kteří měli možný starý infarkt myokardu, tři další pacienti, kteří měli svazek větví, čtyři pacienti s arytmiemi a čtyři další s hypertrofií levé komory, abnormalitou levé síně nebo srdcem prvního stupně blok. Třináct ze 17 pacientů bylo na přípravě digitalis, šest na diuretiky a šest na antiarytmiku.
Čtyři komplikace v této sérii byly život ohrožující události, zatímco zbytek byly převážně asymptomatické arytmie. Tito zahrnovali ventrikulární begeminy (dva pacienti), ventrikulární trigeminy (jeden pacient), spojené předčasné ventrikulární kontrakce (jeden pacient), předčasné komorové kontrakce (čtyři pacienti), atriální flutter (dva pacienti) a atriální bigeminy (jeden pacient) (tabulka) 1). Komplikace byly rozptýleny v průběhu celého léčebného cyklu a nebyly lokalizovány do počátečního jednoho nebo dvou ošetření. Jako komplikace není zahrnuta hypertenzní reakce bezprostředně po ECT, ke které došlo u většiny pacientů. Skupina 12 pacientů s kardiovaskulárními problémy, u kterých se vyvinuly kardiovaskulární komplikace, neměla významně větší zvýšení systolického nebo diastolického krevního tlaku po kterémkoli z prvních čtyř ošetření ve srovnání se všemi ostatními pacientů.
Arytmie byly nejčastější srdeční komplikací. Z devíti pacientů, u nichž se vyvinula arytmie, šest mělo předchozí anamnézu nebo EKG známky arytmie. Po léčbě ECT došlo u čtyř pacientů k závažným komplikacím. Pacient E.S. utrpěl kardiopulmonální zástavu 45 minut po jejím pátém ošetření. Po intenzivním resuscitačním úsilí vypršela. Pitva neodhalila důkaz o nedávném infarktu, ale pouze důkaz o starém infarktu, ke kterému došlo klinicky před sedmi měsíci. Pacient D.S s anamnézou infarktu sedm let před přijetím vykazoval elektrokardiografické důkazy infarktu subendokardu po svém prvním ECT. Po převodu a ošetření na lékařskou službu, DS. absolvoval kurz sedmi ECT. A.B. po první léčbě se vyvinula hypotenze, bolest na hrudi a předčasné komorové kontrakce. U pacienta M.O. rychlá fibrilace síní po druhé léčbě vedla k závažnému srdečnímu selhání. Tito dva pacienti byli také převedeni do lékařské služby před obnovením jejich léčebných cyklů ECT.
Dvacet osm (67%) pacientů v této sérii bylo ve věku 50 a více let. Přestože nekardiální komplikace byly rovnoměrně rozděleny mezi mladší a starší pacienty. 100% srdečních komplikací se vyskytlo ve věkové skupině nad 50 let, přičemž 11 ze 12 se vyskytlo ve věku nad 60 let. Ve schizofrenické skupině nedošlo ke srdečním komplikacím, z nichž všichni byli mladší 50 let, a to navzdory vyššímu počtu léčebných cyklů v této skupině (tabulka 2).
Čtrnáct (33%) pacientů mělo další zdravotní komplikace související s ECT. Nejčastější nekardiální komplikací byla vyrážka pozorovaná u šesti pacientů. popisován jako urtikariální nebo makulopapulární. Ve dvou případech se u pacientů po ECT vyvinul přechodný laryngospasmus. Žádná z ostatních nemykardických komplikací by nebyla klasifikována jako závažná. Pouze jeden ze 42 pacientů měl zdravotní i srdeční komplikace.
Diskuse
Pomocí naší kontroly 42 pacientů, kteří podstoupili ECT během jednoho roku v psychiatrické doporučující nemocnici. přesněji než dříve jsme identifikovali skupinu pacientů s vysokým rizikem vzniku kardiovaskulárních komplikací. Tato skupina se skládá z pacientů se známou anamnézou anginy pectoris, infarktu myokardu, městnavé srdeční selhání, arytmie, revmatické onemocnění srdce, hypertenze nebo abnormální výchozí hodnota elektrokardiogram. Je zajímavé, že všechny závažné nebo život ohrožující komplikace se vyskytly u pacientů, kteří dříve trpěli infarkty myokardu nebo městnavé srdeční selhání: jeví se jako zvláštní podskupina vysokého rizika kategorie. Protože všichni pacienti v této sérii se srdečními chorobami byli starší 50 let, je to nemožné říci, zda pacienti s onemocněním srdce do 50 let budou mít stejné komplikace hodnotit.
Kardiovaskulární komplikace v této sérii a v dalších jsou pravděpodobně způsobeny fyziologickými změnami, které doprovázejí ECT. Aktivita autonomního nervového systému je vyvolána elektrickým proudem. Během počáteční fáze záchvatu převládá parasympatická aktivita s poklesem tepové frekvence a krevního tlaku. Následuje sympaticky vyvolané zvýšení pulsu a krevního tlaku. Frekvence tepů mezi 130 a 190 a systolický krevní tlak 200 nebo více jsou běžné po úrazu elektrickým proudem, a to iu modifikovaného ECT. Atropin byl doporučen všem pacientům podstupujícím ECT, aby se blokovaly nadměrné sekrece a snížil se dopad počátečního parasympatického výtoku. Bohužel. po atropinu stále existuje významná míra arytmií, jak ukazuje naše studie a další. Některé z nich pravděpodobně vyplývají z nedostatečné vagální blokády a jiné z odblokované sympatické stimulace. Kromě toho. Sukcinylcholin má cholingerický účinek, který může být při po sobě jdoucích dávkách stále závažnější a bylo prokázáno, že způsobuje hyperkalémii.
Methohexital byl spojován s méně arytmiemi než thiopental, což byl krátce působící barbiturát používaný v naší skupině pacientů. Ačkoliv není jasné, proč jsou arytmie u methohexitálu méně, doporučuje se pro všechny pacienty podstupující ECT spíše než thiopental.
Arytmie byly nejčastější komplikací v naší sérii, která způsobila deset ze 13 komplikací. S výjimkou pacienta M.O. kteří se vyvinuli závažné kongestivní selhání sekundárně po rychlé fibrilaci síní, arytmie zaznamenané po ECT v této sérii byly benigní, končící během několika minut bez příznaků nebo příznaků hypotenze. městnavé srdeční selhání nebo ischémie. Je však možné, že arytmie přispěla k úmrtí E.S.
V nedávné studii Troup et al o výskytu arytmií u skupiny 15 pacientů podstupujících ECT, kteří byli předtím monitorováni 24hodinovým Holterovým záznamem, během a po ECT nebyl žádný významný rozdíl mezi počtem předčasných síňových nebo komorových kontrakcí před ECT a počtem zaznamenaným během nebo po ECT. Nesrovnalost mezi jejich nálezy a jinými zprávami, včetně současné série, může být považována za mladší věk v jejich skupině pacientů. Většina z nich byla ve svých dvaceti letech, přičemž pouze jeden pacient měl více než 50 let. Stejný nebo větší význam může mít skutečnost, že pouze jeden pacient nad 50 let (51 let) měl historické, fyzické a EKG známky kardiovaskulárního onemocnění.
V této sérii se u dvou pacientů objevily ischemické komplikace. Jiní vědci již dříve hlásili ischemické změny na EKG během a bezprostředně po konvulzivním období. Ischemické poškození vyvolané ECT je pravděpodobně zprostředkováno výraznou sympatickou stimulací, o čemž svědčí nárůst pulsu a krevního tlaku. Může také přispět mírná hypoxie, hyperkapnie a respirační acidóza, které mohou komplikovat ECT. Nebyla zjištěna statistická korelace mezi výškou systolického nebo diastolického zvýšení krevního tlaku po ECT a výskytem ischemických komplikací. U komplikací u daného jedince však mohou hrát roli různé náchylnosti ke zvýšení krevního tlaku.
Nedávná zpráva pracovní skupiny pro protokol ECT zdůraznila pečlivé přizpůsobení obou anestetikum a uvolňující svaly pro jednotlivého pacienta na základě tělesné hmotnosti a dalších léky. Zdůraznil také použití 100% kyslíku přes anestetickou masku po dobu 2-3 minut před injekcí anestetika u pacientů s vyšším rizikem. Na základě našich údajů, které ukazují, že arytmie a ischemické příhody se vyskytují častěji u pacientů s vysokým rizikem V této kategorii doporučujeme přijmout další opatření pro ECT v této skupině, aby se minimalizovala nemocnost a úmrtnost ECT. Další preventivní opatření by měla zahrnovat: 1) lékařský atest od internisty nebo kardiologa, který je obeznámen s komplikacemi ECT. 2) srdeční monitorování bezprostředně předcházející během a nejméně po dobu 10 až 15 minut po ECT. 3) přítomnost personálu vyškoleného v oblasti kardiopulmonální resuscitace a nouzového zvládání arytmií na ECT. 4) odečet EKG před každou další léčbou, aby se nezjistila významná změna intervalu a 5) časté elektrolyty, zejména u pacientů na diuretickou nebo digitální terapii v průběhu ECT kurs.
Sebevražedné i nes sebevražedné úmrtí jsou vyšší v depresivní populaci a ECT účinně snižuje výskyt obou typů úmrtí. Studie ukazují, že ECT je lepší než tricyklika v rychlosti reakce a v procentech pozitivních odpovědí. ECT vystavuje pacienta velmi krátkému období rizika, během kterého je pod přímým dohledem vyškoleného personálu. Kromě toho bylo tricyklické použití spojeno s řadou kardiotoxicit.
Ačkoli je míra komplikací pro ECT velmi nízká, ty, které se nejčastěji vyskytují, jsou kardiovaskulární povahy. Doufáme, že včasnou identifikací a řízení skupiny pacientů s vysokým rizikem těchto onemocnění komplikace, že se sníží morbidita a úmrtnost této extrémně účinné léčby těžké deprese ještě dál.
Reference
1. Impastato DJ. Prevence úmrtí v elektrošokové terapii. Dis Nerv Syst 18 (Suppl) 34-75, 1955.
2. Turek IS a Hanlon TE: Účinnost a bezpečnost elektrokonvulzivní terapie (ECT). J Nerv Ment Dis 164: 419-431,1977
3. Squire LR a Stance PC: Bilaterální a jednostranná ECU Účinky na verbální a neverbální paměť. Am J Psychiatry 135: I316-1360.1978
4. Kalinowsky LB: Konvulzivní terapie. In: Komplexní učebnice psychiatrie Druhé vydání. Editoval Freedman AM Kaplan HI a Sadock BJ. Baltimore. Williams a Wilkins společnost. 1975
5. Huston PE: Psychotické depresivní reakce. In: Komplexní učebnice psychiatrie Druhé vydání. Editoval Freedman AM. Kaplan HI a Sadock BJ. Baltimore. Williams a Wilkins společnost. 1975
6. Lewis WH Jr. Richardson J a Gahagan LH: Kardiovaskulární poruchy a jejich řízení v modifikované elektroterapii u psychiatrických onemocnění. N EngI J Med 252: 1016-1020. 1955
7. Hejtmancik MR. Bankhead AJ a Herrman GR: Elektrokardiografické změny po elektrošokové terapii u léčených pacientů Am Heart J 37: 790-850. 1949
8. Deliyiannis S. Eliakim M a Bellet S: Elektrokardiogram během elektrokonvulzivní terapie, jak bylo studováno pomocí radioelektrokardiografie. Am J Cardiol 10: 187-192. 1962
9. Perrin GM: Kardiovaskulární aspekty léčby elektrickým proudem. Acta Psychiat Neurol Scand 36 (Suppl) 152: 1-45. 1961
10. Rich CL. Woodriff LA. Cadoret R. et al: Elektroterapie: Účinky atropinu na EKG. Dis Nerv Syst 30: 622-626. 1969
11. Bankhead AJ. Torrens JK a Harris TH. Předvídání a prevence srdečních komplikací v elektrokonvulzivní terapii. Am J Psychiatry 106: 911-917. 1950
12. Stoelting RK a Peterson C: Zpomalení srdečního rytmu a junkční rytmus po intravenózním sukcinylcholinu s a bez intramuskulární medikamentózní předávkovací léčby atropinem. Anesth Analg 54: 705-709. 1975
13. Valentin N. Skovsted P a Danielsen B: Plazmový draslík po suxamethoniurn a elektrokonvulzivní terapii. Acta Anesthesiol Scand 17: 197-202. 1973
14. Pitts FN Jr. Desmarias GM. Stewart W. et at.: Indukce anestézie pomocí methohexitalu a thiopentalu v elektrokonvulzivní terapii. N Engl J Med 273: 353-360. 1965
15. Troup PJ. Malý JG. Milstein V et al: Vliv elektrokonvulzivní terapie na srdeční rytmus, kondukci a repolarizaci. PACE 1: 172-177. 1978
16. McKenna O. Enote RP. Brooks H. et al: Srdeční arytmie během elektrošokové terapie Význam, prevence a léčba. Am J Psychiatry 127: 172-175. 1970
17. Zpráva pracovní skupiny Americké psychiatrické asociace 14: Elektrokonvulzivní terapie. Washington. DC. APA. 1978
18. McAndrew J a Hauser G: Prevence kyslíku při elektrokonvulzivní léčbě: Navrhovaná modifikace techniky. Am J Psychiatry 124: 251-252. 1967
19. Homherg G: Faktor hypoxémie v elektrošokové terapii Am J Psychiatr) 1953
20. Avery D a Winokur G mortalita) u depresivních pacientů léčených elektrokonvulzivní terapií a antidepresivy. Arch Gen Psychiatry 33: 1029-1037. 1976
21. Buck R. Léky a léčba psychiatrických poruch. V Pharmacological Basis of Therapeutics (páté vydání) vydáno Goodmanem LS a Gilmarem, A. New York. Macmillan Publishing Co. Inc. 1975
22. Jefferson J: Přehled kardiovaskulárních účinků a toxicity tricyklických antidepresiv. Psychosom Med 37: 160-179,1975
23. Moir DC. Cornwell WB. Dingwall-Fordyce et al. Kardiotoxicita amitriptylinu. Lancet: 2: 561-564. 1972
další:Cvičení elektrokonvulzivní terapie
~ vše Šokováno! Články ECT
~ články o depresivní knihovně
~ všechny články o depresi
