Aspekty léčby vícečetných poruch osobnosti
Obecně se souhlasí, že léčba vícečetná porucha osobnosti (MPD) může být pro pacienta i psychiatra náročným a náročným zážitkem. Obtíže a krize jsou vlastnímu stavu a vyskytují se navzdory zkušenostem a dovednostem terapeutů. Ostřílení lékaři mohou reagovat s větším klidem a efektivněji využívat terapeutický potenciál těchto událostí, ale nemohou jim zabránit (C. Wilbur, osobní komunikace, srpen 1983). Abychom ocenili, proč se tito pacienti často ukazují tak obtížně, je užitečné prozkoumat určité aspekty etiologie stavu a jejich fungování.
Etiologie
Etiologie MPD není známa, ale spousta kazuistik, sdílených zkušeností a dat z velkých sérií1-3 navrhuje, že MPD je disociativní odpověď na traumatické ohromení nedisociativní obrany dítěte.4 Nejčastěji uváděným stresorem je zneužívání dětí. The Four Factor Theory, odvozená z retrospektivního přezkumu 73 případů, a potvrzená prospektivně v roce 2006 u více než 100 případů naznačuje, že MPD se vyvíjí u jedince, který má schopnost disociovat (Factor 1).
4 Zdá se, že to má vliv na biologický substrát hypnotizovatelnosti, aniž by to znamenalo jeho poddajné rozměry. Adaptivní schopnosti takové osoby jsou ohromeny některými traumatickými událostmi nebo okolnostmi (faktor 2), což vede k zařazení faktoru 1 do mechanismů obrany. Formování osobnosti se vyvíjí z přírodních psychologických substrátů, které jsou dostupné jako stavební kameny (faktor 3). Některé z nich jsou imaginární společníci, ego-státy,5 skryté struktury pozorovatelů, 6 stavově závislé jevy, neštěstí libidinálních fází, obtíže při intrapsychickém řízení introjekční / identifikační / internalizační procesy, potraty z introjekčních / identifikačních / internalizačních procesů, potraty mechanismy obrany, aspekty kontinua separace a individualizace (zejména problémy sblížení) a problémy při dosahování soudržná reprezentace sebe a objektu. To, co vede k fixaci rozdělení, je (faktor 4) neschopností významných ostatních chránit dítě před dalším ohromující, a / nebo poskytovat pozitivní a pečující interakce, aby bylo možné traumata "metabolizovat" a včasná nebo začínající rozštěpení být opuštěný.
Důsledky pro léčbu mohou obdržet pouze krátký komentář. Lékař čelí disociativnímu nebo hynotickému stavu7 patologie a může se setkat s amnézií, narušením vnímání a paměti, pozitivními a negativními halucinacemi, regresemi a revivifikacemi. Jeho pacient byl traumatizován a potřebuje se vypořádat s mimořádně bolestivými událostmi. Léčba je neuvěřitelně nepohodlná: sama o sobě je to trauma. Odpor je tedy vysoký, vyvolávání disociativních obran v rámci relací je běžné a zotavení vzpomínky mohou být ohlašovány činy, které rekapitulují často, dominují obrazy těch, kteří byli urážlivý.
Vzhledem k rozmanitosti substrátů faktoru 3 nejsou žádní dva pacienti s MPD strukturálně stejní. MPD je konečná společná cesta mnoha různých kombinací komponent a dynamiky. Zobecnění z přesných pozorování některých případů se může ukázat jako nepoužitelné pro ostatní. U těchto pacientů je obtížné cítit se „koncepčně pohodlný“. Vzhledem k tomu, že tito pacienti nebyli dostatečně chráněni nebo zklidněni (faktor 4), vyžaduje jejich léčba stálou dostupnost, ochotu poslouchejte všechny osobnosti s respektem a bez stran a vysokou míru tolerance, aby bylo možné s pacientem zacházet, aniž by byl nadměrně léčen rekatumatizováno, navzdory značným (a někdy nadměrným a podrážděným) požadavkům jejich léčby na terapeuta, který bude testován neustále.
Přepínání a bitvy o nadvládu mohou vytvořit zjevně nekonečnou řadu krizí.
Nestabilita pacienta s MPD
Jednotlivci trpící MPD mají určité vlastní zranitelnosti. Samotná přítomnost změn vylučuje možnost pokračujícího sjednoceného a dostupného pozorování ega a narušuje autonomní ego aktivity, jako je paměť a dovednosti. Terapeutická činnost s jednou osobností nesmí mít dopad na ostatní. Pacient nemusí být schopen řešit naléhavé obavy, když některé osobnosti tvrdí, že nejsou zapojeny, jiné ano znalosti, které by byly užitečné, ale jsou nepřístupné, a jiní stále považují neštěstí ostatních změn za své výhoda.
Terapeutické rozdělení mezi pozorujícím a prožívajícím egem, tak důležité pro insight terapii, nemusí být možné. Odříznuté od plné paměti a zamyšleného sebepozorování, změny zůstávají náchylné reagovat v jejich specializovaných vzorcích. Protože po akci často následuje přepínání, je pro ně obtížné se poučit ze zkušeností. Změna prostřednictvím vhledu může být pozdním vývojem po podstatné erozi disociačních obran.
Činnosti osobností mohou ohrozit přístup pacientů k podpůrným systémům. Jejich nekonzistentní a rušivé chování, problémy s pamětí a přepínání mohou způsobit, že se zdají nespolehlivé nebo dokonce lháři. Dotyční ostatní mohou odstoupit. Traumatizující rodiny, které zjistí, že pacient odhaluje dlouho skrytá tajemství, mohou pacienta během terapie otevřeně odmítnout.
Přepínání a bitvy o nadvládu mohou vytvořit zjevně nekonečnou řadu krizí. Pacienti obnovují informovanost na podivných místech a za okolností, za které nemohou odpovídat. Změny se mohou pokusit potrestat nebo donutit jeden druhého, zejména během léčby. Například jeden obyčejně najde osobnosti, které se ztotožnily s agresorem-traumatizérem, a snaží se potrestat nebo potlačit osobnosti, které odhalí informace nebo spolupracují s terapií. Konflikty mezi změnami mohou vést k široké škále kvazi-psychotických symptomatologií. Ellenberger8 pozorovali, že případy MPD, které dominovaly bitvy mezi změnami, byly analogické tomu, co se nazývalo „přehledné“ "Bohužel, důraz na jevy amnézie v MPD vedl k nedocenění tohoto typu manifestace. Autor popsal prevalenci zvláštních halucinací, jevů pasivního vlivu a „vyrobených“ pocitů, myšlenek a akcí v MPD. 9 Když se otevírají amnestické bariéry, mohou se tyto epizody zvýšit, takže pozitivní pokrok v terapii může být doprovázen symptomatickým zhoršením a těžkou dysforií.
Obdobná situace existuje, když vzpomínky přicházejí jako zoufalé halucinace, noční můry nebo činy. Je obtížné zachovat náročnější a bolestivější léčbu. Dlouhodobé potlačování musí být zrušeno, musí být opuštěna vysoce účinná obrana disociace a přepínání a musí být vyvinuty méně patologické mechanismy. Také změny, aby bylo možné uskutečnit fúzi / integraci, se musí vzdát svých narcistických investic v roce 2007 jejich identity, přiznávají své přesvědčení o odloučení a vzdávají se aspirací na nadvládu a totální řízení. Musí se také vcítit, kompromisovat, identifikovat a v konečném důsledku splynout s osobnostmi, kterým se dlouho vyhýbali, oponovali a odráželi.
K výše uvedenému se přidává tlak závažných morálních masochistických a sebezničujících trendů. Vyvolávají se některé krize; jiní, jakmile jsou v provozu, mohou vytrvat ze sebepoškozujících důvodů.
Reakce terapeuta
Některé terapeutické reakce jsou téměř univerzální. 10 Počáteční vzrušení, fascinace, nadměrné investice a zájem o zdokumentování rozdílů mezi změnami vedou k pocitu zmatení, podráždění a pocitu vyčerpání ze strany pacienta. Normativní je také starost o skepticismus a kritiku kolegů. Někteří lidé se ocitnou neschopní překročit tyto reakce. Většina psychiatrů, kteří konzultovali autora, se cítila ohromena svými prvními případy MPD. 10 Neuvědomili si různé klinické dovednosti, které by byly vyžadovány, a nepředpokládali nepříznivé účinky léčby. Většina z nich měla jen malou předchozí znalost MPD, disociaci nebo hypnózu a musela získat nové znalosti a dovednosti.
Mnoho psychiatrů považovalo tyto pacienty za mimořádně náročné. Konzumovali značné množství svého profesního času, pronikli do jejich osobního a rodinného života a vedli k problémům s kolegy. Pro psychiatry bylo skutečně obtížné stanovit přiměřené a nepunitivní limity, zejména pokud pacienti nemuseli mít přístup ke komukoli jinému, kdo je schopen řešit jejich problémy, a lékaři věděli, že léčebný proces často zhoršoval jejich pacienty. “ úzkost. Pro oddané terapeuty bylo také obtížné bojovat s pacienty, jejichž změny často terapii abdikovaly nebo podbíhaly, takže terapeut nechal léčbu „nést“. Některé změny se pokusily manipulovat, kontrolovat a zneužívat terapeuty, což vyvolalo značné napětí v relacích.
Empatické schopnosti psychiatra mohou být bolestně testovány. Je obtížné „pozastavit nedůvěru“, snižovat tendenci myslet na monistické koncepty a cítit se spolu se samostatnými zážitky osobností. po dosažení tohoto cíle je dalším úkolem zůstat v empatickém kontaktu přes náhlé disociativní obrany a náhlé změny osobnosti. Je snadné být frustrovaný a zmatený, ustoupit kognitivnímu a méně efektivně náročnému postoji a provádět intelektualizovanou terapii, při které psychiatr hraje detektiva. Rovněž je vyčerpávající vcítit se do traumatizace pacientovy zkušenosti s traumatizací. Jeden je v pokušení stáhnout, intelektualizovat nebo defenzivně přežít o tom, zda jsou události „skutečné“. Terapeut se musí pečlivě sledovat. Pokud pacient vycítí jeho stažení, může se cítit opuštěný a zrazený. Přesto, pokud se přestěhuje od přechodné zkušební identifikace empatie k pohlcující zkušenosti protiidentifikace, optimální terapeutický postoj je ztracen a emoční odtok může být okouzlující.
Praktická psychofarmakologie MPD
Farmakologická léčba MPD s Kline a Angstem není indikována. 11 Existuje obecná shoda 1), že drogy neovlivňují základní psychopatologii MPD; a 2) nicméně je někdy nutné pokusit se potlačit intenzivní dysforii a / nebo se pokusit zmírnit cílové příznaky, které zažívají jedna, některé nebo všechny osobnosti. V tomto okamžiku je léčba empirická a vychází spíše z neoficiálních zkušeností než z kontrolovaných studií.
Různé osobnosti se mohou projevovat profily příznaků, které zřejmě vyvolávají užívání léků, profil symptomů jednoho se však může natolik lišit od profilu jiného, než aby naznačoval odlišné režimy. Daný lék může ovlivnit osobnosti odlišně. U jediného jedince lze zaznamenat změny, u kterých nedošlo k žádným účinkům, přehnané účinky, paradoxní reakce, vhodné reakce a různé vedlejší účinky. Alergické reakce v některých, ale ne ve všech změnách, byly hlášeny a přezkoumány. 12 Možné permutace ve složitém případě jsou ohromující.
Je lákavé vyhnout se takovému quagmiru odmítnutím předepsat. S MPD však mohou existovat úzkostné cílové symptomy a poruchy reagující na léky. Pokud je nebudete řešit, může dojít k nepřístupnosti MPD. Autor referoval o zkřížených zkušenostech u šesti pacientů s MPD s velkou depresí. 4,1,3 Zjistil, že pokud byla léčena pouze disociace, výsledky byly nestabilní kvůli problémům s náladou. Recidiva byla předvídatelná, pokud byla léčba vynechána. Samotná medikace někdy omezovala chaotické fluktuace, které byly chemicky spouštěny, ale tuto disociaci nezpracovaly. Příkladem je depresivní žena MPD, která se opakovaně relapsovala pouze na terapii. Umístěná na imipramin, ona stala se euthymic ale pokračoval v disociaci. Terapie zmírnila disociaci. Když byla léčba stažena, relapsovala deprese i disociace. Imipramin byl obnoven a fúze byla dosažena hypnózou. Při údržbě imipraminu byla asymptomatická v obou dimenzích čtyři roky.
Empatické schopnosti psychiatra mohou být bolestně testovány
Deprese, úzkost, záchvaty paniky, agorafobie a hysteroidní dysforie mohou koexistovat s MPD a mohou se jevit jako reakce na léky. Reakce však může být tak rychlá, přechodná, nekonzistentní napříč změnami a / nebo přetrvávat i přes stažení drog, aby vyvolala otázku. Nemusí to mít žádný dopad. Totéž platí pro nespavost, bolesti hlavy a syndromy bolesti, které mohou doprovázet MPD. Autorova zkušenost je taková, že v retrospektivě jsou reakce placeba na skutečné léky častější než jasné zásahy „aktivních drog“.
Automatické odepření ani okamžité vyhovění pacientovým požadavkům na úlevu není rozumné. Je třeba si položit několik otázek: 1) Je nouzová část syndromu reagujícího na léky? 2) Pokud je odpověď na 1) kladná, má dostatečný klinický význam převahu nad možnými nepříznivými dopady předepisování? Pokud odpověď na 1) zní ne, koho by lék zacházel (potřeba lékaře „něco udělat“ úzkostlivou třetí stranu atd.)? 3) Existuje nefarmakologický zásah, který by se mohl ukázat jako účinný? 4) Vyžaduje celkový management zásah, který psychiatrický pacient „sleduje“ v reakci na intervence podobné plánovaným zásahům? 6) Zvažují všechny úvahy, převáží potenciální přínosy potenciální rizika? Zneužívání léků a požití předepsaných léků jsou běžná rizika.
Hypnotická a sedativní léčiva jsou často předepisována pro deprivaci spánku a poruchy. Počáteční selhání nebo selhání po přechodném úspěchu je pravidlem a únik z emoční bolesti do mírného předávkování je běžný. Přerušení spánku bude pravděpodobně dlouhodobým problémem. Socializace pacienta, aby to přijal, přesunutí jakéhokoli jiného léku do postele (pokud je to vhodné) a pomoc pacient přijímá režim, který poskytuje úlevu a minimální riziko je přiměřené kompromis.
Menší sedativa jsou užitečná jako přechodná paliativa. Při stabilnějším používání by měla být očekávána určitá tolerance. Zvyšující se dávky mohou být nezbytným kompromisem, pokud se úzkost bez drogy dezorganizuje až do okamžiku, kdy je pacient zbaven moci nebo nutí hospitalizaci. Hlavní použití těchto léků autorem je pro ambulantní pacienty v krizi, pro hospitalizované pacienty a pro případy po fúzi, u kterých se dosud nedospělo k dobré nedisociativní obraně.
... mohou se objevit změny, které se bojí, zlobí nebo zmateně z toho, že jsou v nemocnici.
Hlavní trankvilizéry musí být používány opatrně. Existuje celá řada anekdotických záznamů o nepříznivých účincích, včetně rychlé tardivní dyskineze, oslabení ochránců a pacientů, kteří zažívají dopad drogy jako útok, což vede k většímu rozdělení. Tito vzácní pacienti s MPD s bipolárními trendy mohou považovat tyto léky za užitečné při otupení mánie nebo agitace; ti s hysterickou dysforií nebo silnými bolestmi hlavy mohou být nápomocni. Jejich hlavní použití bylo k sedaci, když selhaly drobné trankvilizéry a / nebo se stala tolerance. Někdy je upřednostňovaná sedace před hospitalizací.
Pokud doprovází větší deprese doprovázející MPD, může být reakce na tricyklická antidepresiva uspokojivá. Pokud jsou příznaky méně přímé, výsledky jsou nekonzistentní. Často je indikována studie s antidepresivy, ale její výsledek nelze předvídat. Požití a předávkování jsou běžné problémy.
Léky typu MAOI jsou náchylné ke zneužívání, protože jedna z nich zakazuje zakázané látky, které poškozují druhou, ale mohou pomoci pacientům s interkurentní atypickou deprese nebo hysteroidní dysforií. Lithium se ukázalo být užitečné při současných bipolárních afektivních poruchách, ale nemělo konzistentní dopad na disociaci samo o sobě.
Autor viděl řadu pacientů umístěných na antikonvulziva klinickými lékaři, kteří jsou obeznámeni s články naznačujícími souvislost mezi MPD a záchvatovými poruchami. 14,15 Nikdo z nich nebyl definitivně nápomocen: místo toho většina reagovala na hypnoterapii. Dva klinici hlásili přechodnou kontrolu rychlé fluktuace Tegretolu, ale více než tucet uvedlo, že to nemělo žádný dopad na jejich pacienty.
Nemocniční léčba více osob
Většina přijímání známých pacientů s MPD se vyskytuje v souvislosti s 1) sebevražedným chováním nebo impulsy; 2) těžká úzkost nebo deprese související s depresí, vznikem narušujících změn nebo selhání fúze; 3) chování fugy; 4) nevhodné chování při změně (včetně nedobrovolných závazků k násilí); 5) v souvislosti s postupy nebo událostmi v terapii, během nichž je žádoucí strukturované a chráněné prostředí; a 6) pokud logistické faktory vylučují ambulantní péči.
Velmi krátké hospitalizace pro krizové intervence jen zřídka vyvolávají velké problémy. Jakmile je však pacient chvíli na jednotce, začnou se objevovat určité problémy, ledaže by jedna silná a společensky přizpůsobená změna byla pevně pod kontrolou.
Na straně pacientů se mohou objevit změny, které se bojí, zlobí nebo zmateně z toho, že jsou v nemocnici. Ochránci začínají zpochybňovat procedury, protestní předpisy a podávat stížnosti. Citlivé změny začínají zvyšovat postoj zaměstnanců vůči MPD; snaží se vyhledat ty, kteří přijímají, a vyhýbat se těm, kteří jsou skeptičtí nebo odmítající. To vede k tomu, že se pacient chce vyhnout určitým lidem a činnostem. V důsledku toho se jejich účast v prostředí a spolupráce s personálem jako celkem může snížit. Díky svému ochrannému stylu je rychle seskupují a vyvíjí polarizaci a druhý způsob, jak chránit soudržnost skupiny zaměstnanců před pacientem. Pacient prožívá tento fenomén jako odmítnutí. Některé změny jsou příliš specializované, mladé, inchoate nebo nepružné, aby přesně porozuměly jednotce nebo přizpůsobily své chování v rozumných mezích. Mohou považovat léky, pravidla, plány a omezení za napadení nebo opakování minulých traumat a vnímat zapouzdřit přijetí jako traumatickou událost nebo poskytnout změnu, která je v souladu nebo pseudokompatibilní s léčba.
Ostatní pacienti mohou být naštvaní nebo fascinováni. Někteří mohou předstírat MPD, aby se vyhnuli vlastním problémům, nebo obětovali tyto jednotlivce. Přepínání pacientů s MPD může ublížit těm, kteří se o ně pokusí. Někteří si nemohou pomoci, ale nesnášejí, že pacient s MPD vyžaduje hodně času a pozornosti personálu. Mohou věřit, že tito pacienti se mohou vyhnout odpovědnosti a odpovědnosti, kterým nemohou uniknout. Častější problém je jemnější. Pacienti s MPD otevřeně projevují konflikty, které se většina pacientů snaží potlačit. Ohrožují rovnováhu druhých a jsou zlobí.
Je obtížné léčit takové pacienty bez podpory personálu. Jak již bylo zmíněno, pacienti velmi intenzivně vnímají jakýkoli náznak odmítnutí. Otevřeně se starají o incidenty s terapeutem, personálem a dalšími pacienty. Proto jsou považováni za manipulativní a dělící se. To vyvolává antagonismy, které mohou podkopat terapeutické cíle.
Tito pacienti také mohou ohrožovat kompetence prostředí. [Pacient se zlobí za bezmocnost s psychiatrem, který, jak se domnívají, způsobil jim nepřiměřenou zátěž tím, že mu přiznal pacienta.
Psychiatr se musí snažit chránit pacienta, ostatní pacienty a personál před chaotickou situací. Pacienti s MPD dělají nejlépe v soukromých místnostech, kde ustupují, pokud jsou ohromeni. To je lepší než jejich kácení v rohu a vystavení spolubydlícího a prostředí mobilizovaným ochranným jevům. Zaměstnancům musí být umožněno přejít z pozice impotence, marnosti a podráždění k rostoucímu mistrovství. Obvykle to vyžaduje značné diskuse, vzdělání a rozumná očekávání. Pacienti mohou být opravdu ohromující. Zaměstnancům by mělo být nápomocno při řešení věcných problémů s konkrétním pacientem. Konkrétní rada by měla předcházet obecným diskusím o MPD, hypnóze nebo cokoli. Personál je s pacientem 24 hodin denně a může být nesympatický s cíli psychiatra který je zjevně nechává, aby vypracoval své vlastní postupy, a pak zjistí chybu s tím, co má došlo.
Psychiatr musí být realistický. Téměř nevyhnutelně někteří zaměstnanci v MPD „nevěří“ a zaujmou v zásadě úsudkové postoje k pacientovi (a psychiatrovi). Podle autorovy zkušenosti se zdálo být efektivnější postupovat skromným a konkrétním vzdělávacím způsobem než „křížová výprava“. Hluboko zakořeněné přesvědčení se mění, pokud vůbec, a nemusí se během dané nemocnice měnit kurs. Je lepší pracovat na rozumném stupni spolupráce než na cestě ke konfrontaci.
Následující doporučení se poskytuje na základě více než 100 hospitalizací pacientů s MPD:
- Výhodnější je soukromý pokoj. Další pacient je ušetřen břemeno a umožnění pacientovi útočiště zmenší krizi.
- Zavolejte pacientovi, ať už mu bude zavoláno. Zacházejte se všemi změnami se stejnou úctou. Trvání na jednotnosti jmen nebo přítomnosti jedné osobnosti posiluje potřebu změn dokázat, že jsou silné a oddělené, a vyvolává narcistické bitvy. Jejich setkání „tak, jak jsou“, tyto tlaky snižuje.
- Pokud je změna naštvaná, není rozpoznána, vysvětlete, že k tomu dojde. Nepřijímejte ani povinnost rozpoznat každou změnu, ani „hrát hloupě“.
- Promluvte si o pravděpodobných krizích a jejich řízení. Povzbuďte zaměstnance, aby vás spíše přivolali v krizích, než abyste se cítili naléhaví na extrémní opatření. Budou se cítit méně opuštění a více podporovaní: bude menší šance na rozdělení psychiatrických pracovníků a nepřátelství.
- Vysvětlete pacientovi osobně pravidla oddělení, která požádala všechny změny, aby naslouchaly, a trvejte na přiměřeném dodržování předpisů. Když amnestické bariéry nebo vnitřní války umístí nepochopitelnou změnu v pozici, která porušuje pravidla, je žádoucí pevný, ale laskavý a nes represivní postoj.
- Verbální skupinová terapie je obvykle problematická, stejně jako setkání jednotek. Pacienti s MPD jsou povzbuzováni k tomu, aby snášeli jednotkové schůzky, ale nejdříve od ústních skupin omluvili (alespoň), protože poměr rizika a prospěchu je neúměrně vysoký. Umělecké, pohybové, hudební a pracovní terapeutické skupiny jsou však často mimořádně užitečné.
- Řekněte zaměstnancům, že není neobvyklé, že lidé silně nesouhlasí s MPD. Povzbuďte všechny k dosažení optimálních terapeutických výsledků nasazením kooperativního úsilí. Očekávejte, že se problematické problémy budou opakovat. Prostředí a personál, ne méně než pacient, musí věci projít postupně a až příliš často bolestivě. Když je třeba čelit neskutečnému protikcionalizmu, použijte extrémní takt.
- Pacientům by mělo být sděleno, že jednotka udělá vše, co je v jejich silách, a že se musí co nejlépe účastnit úkolů přijetí. Drobné nehody mají tendenci zaujmout pacienta s MPD. Je třeba zaměřit pozornost na otázky, které mají největší prioritu.
- Pacientovi musí být jasné, že od žádného jiného jedince by se nemělo očekávat, že se bude vztahovat k osobnostem stejným způsobem jako psychiatr, který může intenzivně vyvolávat a pracovat se všemi. Jinak může pacient cítit, že personál není schopen nebo selhává, když personál ve skutečnosti podporuje terapeutický plán.
Tento článek byl vytištěn v PSYCHIATRIC ANNALS 14: 1 / leden 1984
Od té doby se hodně změnilo. Chtěl bych vás povzbudit, abyste našli rozdíly a podobnosti mezi tím a nyní. Ačkoli se v průběhu let dozvědělo mnoho věcí, stále ještě existuje mnoho způsobů, jak jít!
další:Léčba poruch více osob (MPD): současné koncepce
