Pokyny a výzvy k pozdním životním poruchám bipolární poruchy

Bipolární porucha v geriatrických populacích a které bipolární léky jsou účinné při léčbě seniorů bipolární.

"Co se týče bipolární poruchy u geriatrických populací, ve skutečnosti nemáme zveřejněné pokyny," začal Martha Sajatovic, MD, ve svém projevu na 17. výročním zasedání Americké asociace pro geriatrii Psychiatrie. I když existují obecné zásady pro léčbu bipolární poruchy v obecné populaci, tyto pokyny „určitě nejsou kuchařkami“ kliničtí lékaři, ale skutečně nám nabízejí několik vodítek a užitečných doporučení pro velmi komplexní stav našich pacientů, “uznala.

Co ale pokyny, jako jsou pokyny zveřejněné americkou psychiatrickou asociací, veteráni Administrace (VA) a Britská asociace pro psychofarmakologii říkají o léčbě bipolárního typu s pozdním životem porucha? Dr. Sajatovic varoval, že tato značná populace pacientů má jedinečné problémy, protože starší jedinci, u kterých se vyvinula bipolární porucha, mohou mít novou formu onemocnění. „Na základě stávajících údajů můžeme odhadnout, že míra prevalence je u osob starších 50 let 10%. A to překvapí mnoho lidí, kteří mají tušení, že se jedná o vzácného ptáka. “

Žádná data, jen fakta

Zatímco léčba starších pacientů může dodržovat stejné zásady jako u jiných skupin pacientů, existuje závažný nedostatek údajů specifických pro pozdní život bipolární porucha, vysvětlil Dr. Sajatovic, docent psychiatrie na lékařské fakultě Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland. "Ve skutečnosti, pokud se podíváte na léčebné pokyny, opravdu řeší péči o starší lidi s bipolární poruchou velmi obecnými způsoby." Hodně jsou spekulace. Co nemáme, jsou jasné a konkrétně zaměřené pokyny pro léčbu bipolární poruchy v pozdějším životě. “

Co se stane, pokud neexistují jasné pokyny založené na důkazech? Citovala studii Shulmana a kol., Ve které jeho tým analyzoval trendy v oblasti předepisování komunit u jedinců starších než 66 let z kanadského Ontarijského programu pro léky a léky od roku 1993 do roku 2001. "Velmi zajímavé je, že v tomto období počet nových." lithium recepty klesly ze 653 na 281. Počet nových valproate uživatelé šli v roce 2001 z 183 na přes 1 000.

„Počet nových uživatelů valproátu v roce 1997 předčil počet nových uživatelů lithia, takže zatímco křivka z lithia klesala, křivka pro valproát stoupala a v roce 1997 překročila. Tento trend byl pozorován, i když byli pacienti s demencí vyloučeni z analýzy, takže ve skutečnosti se jednalo o pozdní bipolární poruchu. Je zřejmé, že lékaři a pacienti zde mluví nohama. Nemáme údaje, které by uváděly, že by se to mělo dělat, ale to se děje. “

VA vs Společenství

Dr. Sajatovic také přezkoumal studii registru psychózy VA, zkoumal bipolární poruchu v systému VA a modifikátory klinické péče související s věkem. Je zajímavé, že podle zprávy existuje v databázi VA více než 65 000 jedinců s bipolární poruchou a více než čtvrtina je starší než 65 let. "Nemusíš být statistik, abys zjistil, kam s tím půjdeme." Existuje velké množství jedinců, kteří postupují k diagnostice bipolární poruchy později. “

Jakmile byla identifikována skupina bipolárních poruch, zaměřil se Dr. Sajatovic na jejich vzorce léčby drog, což bylo v kontrastu s těmi Shulman et al. Jednotlivci byli rozděleni do tří věkových skupin: 30 a mladší, 31 až 59 a 60 a starší. Zjistila, že 70% pacientů, kterým byl předepsán stabilizátor nálady, dostalo lithium. "V systému VA byl lithium náladovým stabilizátorem náhody, dlouhým výstřelem." Velmi se liší od toho, co se děje v komunitě, “poznamenala. Dr. Sajatovic připustil, že nebylo jasné, zda se jedná o pacienty, kteří již byli léčeni lithiem, nebo zda zjištění byla odrazem populace VA, která je sledována déle než roztříštěná komunita vzorek.

Použití valproátu bylo pozorováno u 14% až 20% populace VA, což je o něco méně než u lithia; karbamazepin použití bylo podobné jako u valproátu. „Existovalo malé množství lidí, kteří byli na dvou nebo více agentech - opět odlišných od vzorku komunity, kde vidíte mnohem více polyfarmacií,“ poznamenala.

Je to také zajímavý příběh s použitím antipsychotik, protože Dr. Sajatovic uvedl, že 40% pacientů bylo předepsáno perorální antipsychotika. Olanzapine byl nejčastěji předepisovaným atypickým antipsychotikem ve VA systému napříč věkovými skupinami, následovaný risperidonem, ačkoli risperidon dosud neměl indikaci FDA pro bipolární poruchu.

Výhody a nevýhody lithia

Lithium je nejrozsáhlejším lékem na bipolární poruchy u starších lidí. Je to účinný stabilizátor nálady u starších dospělých a má antidepresivní účinek u některých pacientů, řekl Dr. Sajatovic. Frekvence akutní toxicity lithia u geriatrických pacientů je uváděna v rozmezí od 11% do 23% a u zdravotně nemocných může být míra výskytu až 75%.

Na základě svých zkušeností podala Dr. Sajatovic klinickým lékařům následující doporučení: Kdy při předepisování lithia pro seniory snižte dávku o jednu třetinu na polovinu dávky podané mladším pacienti; dávka by neměla překročit 900 mg / den. Měl by být proveden základní screening na renální funkce, elektrolyty a hladinu glukózy v krvi nalačno, jakož i EKG. „O cílových koncentracích v séru je spor. Z údajů z geriatrie víme, že pacienti, kteří mají vyšší hladinu krve, mají lepší kontrolu nad svými příznaky bipolární poruchy, ale častěji budou toxičtí. Je tedy pravděpodobné, že snášejí nižší krevní hladiny a potřebují udržovat léčbu nižšími hladinami krve. “Lithium může být problémem, zejména při vyšších krevních hladinách.

---

Ostatní agenti - Valproate a Carbamazepine

Valproate je stále více používán pro bipolární poruchu mnoha kliniky jako agent první linie, „ale opět nemáme kontrolovaná data. Nebyly publikovány žádné randomizované kontrolované studie s bipolární poruchou. “Přestože neexistují žádná kontrolovaná data pro použití valproátu v sekundárním mánie, Dr. Sajatovic doporučil - po EKG a screeningu na jaterní enzymy a krevní destičky - typická počáteční dávka 125 až 250 mg / den s postupnou dávkou titrace. U pacientů s bipolární poruchou by mělo být obvyklé rozmezí dávky 500 až 1 000 mg / den; pacienti s demencí mohou vyžadovat nižší dávky.

Valproate není bez svých nebezpečí, varovala, zejména při vyšších hladinách séra. V literatuře bylo doporučeno terapeutické rozmezí 65 až 90 mg / den. Karbamazepin používá se s mírnou frekvencí; ačkoliv její vedlejší účinky mohou být problematičtější než účinky valproátu, může být vhodnější než lithium v ​​sekundárních mániích, vysvětlila. Screening je velmi podobný jako u valproátu a příslušná dávka je 100 mg jednou nebo dvakrát denně a může být zvýšena na 400 až 800 mg / den. „Malý kicker o karbamazepinu spočívá v tom, že během prvních tří až šesti týdnů může dojít k autoindukci a během tohoto časového období můžete vyžadovat zvýšenou dávku. Než to uděláte, zkontrolujte hladiny v séru, “radil doktor Sajatovic.

A co atypická antipsychotika?

Databáze VA naznačuje, že 40% starších pacientů je léčeno antipsychotiky; Bohužel většina zpráv je otevřená a retrospektivní, řekl Dr. Sajatovic. Clozapin, risperidon, olanzapin, a quetiapin byly všechny hlášeny jako prospěšné pro starší pacienty s bipolární poruchou. Všichni kromě klozapinu, zdůraznila, mají povolení FDA pro léčbu bipolární poruchy. Klozapin se používá k léčbě refrakterních onemocnění, především u mánie. „Ve skutečnosti jsme klozapin nevyužívali v refrakterní mánii. A to je ve VA jistě pravda, “opáčila.

Použití lamotrigin se stále více stává problémem a opět neexistují žádná specifická data pro lamotrigin, zdůraznil Dr. Sajatovic. Podle údajů, které představila na výročním zasedání Americké psychiatrické asociace v roce 2004, se zdá, že starší dospělí mohou lamotrigin snášet lépe než lithium, což nebylo vzhledem k existujícím údajům o toxicitě neočekávané zjištění. „Nevýhodou lamotriginu je, že jej nebudete moci rychle titrovat. K tomu, aby se lidé dostali k terapeutickým dávkám, potřebujete měsíc. “Proto ji nedoporučuje jako agenta první linie pro mánie a studie toto použití nepodporují. „Ale zejména u lidí s recidivující bipolární depresí by to mohla být velmi pěkná směs,“ připustila a jsou publikovány případové studie podporující její použití u starších lidí.

Měli by klinici měnit léky pro pacienty na základě obav z nežádoucích účinků? „Řádem britských směrnic je jít s lithiem, ledaže by to nebyl důvod, jako jsou vedlejší účinky. Americká psychiatrie se zdá být trochu otevřenější vůči jiným agentům, zejména atypickým, i když některé z nich by mohly být způsobeny marketingovými silami. Platí skutečnost, že neexistuje záruka, že pacient bude reagovat na atypický výraz. “

Zdroj: Neuropsychiatry Reviews, sv. 5, č. 4, červen 2004

další: Management Mania u starších lidí
~ knihovna bipolárních poruch
~ všechny články s bipolární poruchou