Ztrácí antidepresiva svůj účinek?

February 11, 2020 21:17 | Různé
click fraud protection
Antidepresiva někdy ztratí svůj účinek. U některých se vyvinula snášenlivost antidepresiva. Jak bojovat se ztrátou antidepresivního účinku.

Antidepresiva někdy ztratí svůj účinek. Říká se tomu antidepresivní poop-out. Zde je návod, jak doktoři bojují se ztrátou antidepresivního účinku.

Farmakologická intervence u jedince s depresí představuje mnoho problémů klinický lékař, včetně snášenlivosti antidepresiva a rezistence nebo žáruvzdornosti antidepresivum. Do tohoto seznamu chceme přidat ztrátu antidepresivního účinku.

Taková ztráta účinnosti bude zde diskutována v kontextu fáze pokračování a udržování léčby po zjevně uspokojivé klinické odpovědi na akutní fázi léčby.

Přehled literatury

Při léčbě antidepresivy byla pozorována ztráta terapeutických účinků amoxapin, tricyklické a tetracyklické antidepresiva, inhibitory monoaminooxidázy (MAOI) a selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Zetin a kol. Uváděli počáteční, rychlou „amfetaminovou podobu“, stimulační a euforickou klinickou odpověď na amoxapin, následovanou průlomovou depresí refrakterní k úpravě dávky. U všech osmi pacientů hlášených těmito autory došlo ke ztrátě antidepresivního účinku během jednoho až tří měsíců. Není jasné, zda tato ztráta účinku souvisí s vlastnostmi jedinečnými pro amoxapin nebo s nemocemi pacientů, například s indukcí rychlé cyklování.1-3.

instagram viewer

Cohen a Baldessarini4 hlásili šest případů pacientů s chronickým nebo často se opakujícím unipolárním stavem hlavní deprese, která také ilustrovala zjevný vývoj tolerance v průběhu roku 2005 terapie. Ve čtyřech ze šesti případů se vyvinula tolerance na tricyklická antidepresiva (imipramin a amitriptylin), jeden na maprotilin a jeden na MAOI fenelzin. Mann poznamenal, že po dobré počáteční klinické odpovědi došlo k výraznému zhoršení, a to i přes udržení dávky MAOI (fenelzinu nebo tranylcyprominu), přestože nedošlo ke ztrátě byla zaznamenána inhibice monoaminooxidázy destiček.5 U všech čtyř pacientů v této studii bylo dosaženo dočasného obnovení antidepresivního účinku zvýšením dávky MAOI. Autor navrhl dvě možnosti ztráty antidepresivního účinku. Prvním byl pokles hladiny mozkových aminů, jako je norepinefrin nebo 5-hydroxytryptamin kvůli koncovému bodu. inhibice syntézy, a druhá byla postsynaptická adaptace receptoru, jako je down-regulace a serotoninový-1 receptor. Donaldson hlásil 3 pacienty s velkou depresí navrstvenou na dysthymii, kteří zpočátku reagovali na fenelzin, ale později se vyvinula velká depresivní epizoda, která byla refrakterní vůči MAOI a další léčby.6 Autor poznamenal, že přirozená anamnéza dvojité deprese, která je spojena s vyšší mírou relapsů a recidiv, může vysvětlit jev v ní pacienti.7

Kain hlásil čtyři depresivní ambulance, které během 4 až 8 týdnů léčby nedokázaly udržet své počáteční zlepšení fluoxetin.8 Je pozoruhodné, že tito pacienti nevykazovali zjevné vedlejší účinky na fluoxetin, ale od počátečního zlepšení došlo k významnému zvýšení depresivních příznaků. Předpokládal, že overmedikace v důsledku hromadění rodičů a metabolitů fluoxetinem se může jevit jako selhání odpovědi. Persad a Oluboka hlásili případ zjevné tolerance vůči moclobemidu u ženy, která trpěla závažnou depresí.9 Pacient měl počáteční odpověď a poté zažil průlomové příznaky, které dočasně remitovaly na dvě dávky zvyšuje. Trvalé odpovědi bylo později dosaženo kombinací tricyklického antidepresiva a trijodtyroninu (T3).

Fenomén tolerance k antidepresivům není dobře znám. Byly navrženy různé hypotézy, jak je uvedeno výše, ve snaze objasnit základní mechanismus. Kromě toho může být to, že počáteční odpověď v akutní fázi je výsledkem spontánní remise, reakce na placebo nebo u bipolárních pacientů začátek přechodu z deprese na mánie. U některých pacientů to může být přičítáno nedodržování předpisů, zejména pokud není hladina léčiva monitorována.

Strategie řízení

Když čelí možnosti, že antidepresivum může ztratit účinnost, má lékař jednu ze čtyř možností. První možností, kterou obvykle následuje většina lékařů, je zvýšení dávky antidepresiva, což může vést k návratu účinnosti. Problémy spojené s touto možností zahrnují výskyt vedlejších účinků a zvýšení nákladů. Zlepšení většiny pacientů s touto strategií řízení je navíc přechodné, takže je zapotřebí následné zvětšení nebo změna na jinou třídu antidepresiv.

Druhou možností je snížení dávky antidepresiva. Prien et al10 poznamenávají, že udržovací dávky představovaly přibližně jednu polovinu až dvě třetiny dávky antidepresiva, na které pacienti původně reagovali v akutní fázi léčby. Existuje náznak, že pro SSRI může existovat terapeutické okno podobné tomu pro nortriptylin.8,11 Tato strategie může být zvláště důležité při udržovací terapii pomocí SSRI, u nichž současný přístup vyžaduje udržení pacientů na akutní úrovni dávky. 12-13 Při snižování dávek se doporučuje postupné snižování dávky, protože rychlé snížení dávky může vést k abstinenčním syndromům a rebound zhoršení symptomů.14

Třetí možností, kterou kliničtí lékaři často používají, je rozšíření antidepresiva o další látky, např. Lithium, trijodtyronin, tryptofan, buspiron nebo některá jiná antidepresiva. Augmentace se obvykle doporučuje, když je částečná odpověď stále evidentní, zatímco přepínání antidepresiv se obvykle provádí, když je relaps plný. Výhodou augmentace je včasný nástup zlepšení, což je u většiny strategií méně než 2 týdny. Tento přístup je však omezen vedlejšími účinky a lékovými interakcemi spojenými s přidanou léčbou léčivem.

Čtvrtou možností je přerušit léčbu antidepresivy a znovu vyzvat pacienta po 1-2 týdnech.8 Jak tato strategie funguje, není jasné. Při stažení a opětovném zavedení léku by se měl brát v úvahu poločas rozpadu a abstinenční syndrom. Konečnou a pravděpodobně běžnou možností je substituce antidepresiva jinou. Tato možnost by měla zvážit potřebu vymývacího období, zejména když se provádí změna na jinou třídu.

Závěr

Akutní odpověď na antidepresivní léčbu není vždy udržována. Zdá se, že ke ztrátě účinku antidepresivy dochází u většiny nebo všech antidepresiv. Příčiny relapsu jsou většinou neznámé, s výjimkou nedodržení léčby, a mohou se týkat faktorů onemocnění, farmakologických účinků nebo kombinace těchto faktorů. Řízení ztráty antidepresivního účinku zůstává empirické.

Oloruntoba Jacob Oluboka, MB, BS, Halifax, NS
Emmanuel Persad, MB, BS, Londýn, Ontario

Reference:

  1. Zetin M, et al. Clin Ther 1983; 5:638-43.
  2. Moldawsky RJ. Am J Psychiatry 1985; 142:1519.
  3. Wehr TA. Am J Psychiatry. 1985; 142:1519-20.
  4. Cohen BM, Baldessarin RJ. Am J Psychiatry. 1985; 142:489-90.
  5. Mann JJ. J Clin Psychopharmacol. 1983; 3:393-66.
  6. Donaldson SR. J Clin Psychiatry. 1989; 50:33-5.
  7. Keller MB, a kol. Am J Psychiatry. 1983; 140:689-94.
  8. Cain JW. J Clin Psychiatry 1992; 53:272-7.
  9. Persad E, Oluboka OJ. Může J Psychiatry 1995; 40:361-2.
  10. Prien RT. Arch Gen Psychiatry. 1984; 41:1096-104.
  11. Fichtner CG, et al. J Clin Psychiatry 1994 55: 36-7.
  12. Doogan DP, Caillard V. Br J Psychiatry 1992; 160: 217-222.
  13. Montgomery SA, Dunbar G. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8: 189-95.
  14. Faedda GL, a kol. Arch Gen Psychiatry. 1993;50:448-55.

Tento článek se původně objevil v atlantické psychofarmakologii (Léto 1999) a je reprodukováno se svolením redaktorů Serdar M. Dursan, MD Ph. D. FRCP (C) a David M. Gardner, PharmD.