Porozumění a rozpoznávání ADHD u dětí
Nikos Myttas, expert na ADHD, diskutuje o mýtu ADHD a špatném rodičovství, historii ADHD a diagnostice a léčbě ADHD v dětství.
Klíčové body
- ADHD je geneticky určený neuropsychiatrický stav.
- ADHD představuje pro postižené hlavní vzdělávací, sociální, kognitivní a emoční postižení.
- Hlavní příznaky ADHD přetrvávají po celý život u většiny postižených. Lidé s ADHD jsou vystaveni vysokému riziku zneužívání alkoholu a návykových látek, kriminálního chování, špatného psychosociálního fungování a psychiatrických poruch.
- Včasná intervence a léčba významně snižuje riziko dalších psychosociálních komplikací.
Mýtus o ADHD a špatném rodičovství
Existuje zvláštní skupina dětí, které mají potíže s pobytem v jakémkoli úkolu po jakoukoli dobu, pokud nedostanou konstantní zpětnou vazbu, stimulaci a odměnu nebo pokud nebudou mít přímý osobní dohled.
- Flotily se pohybují od aktivity k činnosti a téměř žádné dokončují.
- Buď jsou rozptylovatelní nebo hyperfokusovaní a snadno ztrácejí myšlenkový směr.
- Dostanou se do omylu a mají potíže se vrátit na trať.
- Snít, zdá se, že neposlouchají, ztratí nebo zničí své věci a zapomenou na pokyny.
- Rozkládají se a vyhýbají se úkolům, které vyžadují pozornost a trvalé soustředění.
- Mají špatný smysl pro čas a priority.
- Jsou náladoví a neustále si stěžují na nudu, přesto mají potíže s zahájením činnosti.
- Jsou plné energie, jako by byli „poháněni motorem“, neklidní, neustále se pohrávali, poklepávali, dotýkali se nebo se pohrávali s něčím a mohou mít problémy se spaním.
- Mluví a jednají bez přemýšlení, prořezávají rozhovory druhých, mají potíže s čekáním oni na řadě vykrikují ve třídě, rozruší ostatní a spěchají skrze svou práci a dělají nedbalé chyby.
- Znehodnocují sociální situace, ovládají své vrstevníky a jsou v davu nahlas a hloupě jednají s rozpaky svých rodičů.
- Jsou náročné a nemohou přijmout odpověď „ne“. Odkládání okamžitých odměn za zpožděné, ale větší, je rozpoutává.
Tyto děti jsou opakovaně označovány jako „líné“, „nedospělé osoby“, „nedosahují svého potenciálu“, „nepředvídatelné“, „neorganizované“, „nepravidelné“, „hlasité“, „nezaostřené“, „rozptýlené“, „nedisciplinované“ a „neobsažené“. Zprávy jejich učitelů svědčí o těchto štítcích. Zároveň mohou být jasní, kreativní, artikulární, postranní myslitelé, imaginativní a milující.
Často se předpokládá, ale není uvedeno, na vině jejich rodiče. Tito rodiče jsou považováni za neúčinné, neobtěžující své děti, s patologickým připoutáním, neschopní vykonávat disciplínu nebo učit chování, skrývající se v bezvědomí potlačené pocity nenávisti vůči jejich dětem, často výsledkem jejich vlastní deprivace dětství. Stejní rodiče však mohou vychovávat několik dalších dětí bez známek úzkosti nebo špatného přizpůsobení. Vina je téměř synonymem rodičovství a je velmi vzácné, že rodič takovému útoku odolá a vyzve jej, zejména pokud pochází od profesionála.
Historie ADHD
Neklidné, nadměrně aktivní a chmurné dítě, které vyniká od svých vrstevníků, bylo pravděpodobně kolem, dokud byly děti. První známý odkaz na hyperaktivní dítě nebo dítě s poruchou pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) se vyskytuje v básních německého lékaře Heinrich Hoffman, který v roce 1865 označil „fidgetyho Philipa“ za člověka, který „nebude sedět v klidu, kroutí se, chichotá se, houpe se dozadu a dopředu a naklání své židle... hrubý a divoký “.
V roce 1902 pediatr George Still přednesl sérii tří přednášek Královské lékařské společnosti popisující 43 dětí z jeho klinické praxe, kteří byli často agresivní, vzdorní, odolní disciplíně, příliš emotivní nebo vášniví, kdo projevovali malou inhibiční vůli, měli vážné problémy s trvalou pozorností a nemohli se poučit z důsledků svých akce. Stále se navrhuje, že deficity v inhibiční vůli, morální kontrole a trvalé pozornosti byly kauzálně spojeny navzájem a se stejným základním neurologickým deficitem. Spekuloval, že tyto děti měly buď nízký práh inhibice odpovědi nebo syndrom kortikálního odpojení, kde byl intelekt oddělen od vůle, pravděpodobně kvůli změnám nervových buněk. Děti popsané Stillem a Tredgoldem (1908) brzy poté by dnes měly být diagnostikovány jako trpící ADHD s přidruženou opoziční vzdornou poruchou nebo poruchou chování.
Klinická prezentace ADHD v dětství
Ačkoli ADHD je heterogenní stav vyskytující se podél kontinua závažnosti, poměrně typický prezentace je dítě, se kterým bylo obtížné zacházet, často od narození a určitě před školou vstup. Jako kojenci mohli být někteří v noci nesmírně obtížní. Mohli nechat své rodiče chodit po místnosti několik hodin, zatímco je drželi, aby mohli usnout. Jejich rodiče je možná dokonce vzali do auta a odvedli je, aby je spali. Mnoho z nich by spalo v krátkých dávkách, bylo by po probuzení plné energie, bylo by extrémně náročné na neustálé stimulace a bylo by potřeba je zvedat a držet po dlouhou dobu.
Jakmile tyto děti mohou chodit, mohou být v čemkoli, někdy nemotorně. Lezou, běhají a dostávají se k nehodám. V mateřské škole vynikají jako neklid. Během doby příběhu se nemohou posadit, bojují s ostatními, plivají, škrábají, riskují zbytečná rizika bez pocitu strachu a nereagují na trest.
Na začátku formálního vzdělávání by mohli být, kromě výše uvedeného, chaotičtí a dezorganizovaní svou prací, přehánějící ve třídě a zapomnětliví. Mohou přerušit lekci a zasahovat do práce ostatních, vstávat ze svých křesel, chodit o, houpat se na židlích, vydávat zvuky, neustále se hýbat, být neschopný věnovat pozornost nebo být v omámení. Během prázdnin mohou mít potíže se sdílením a vyjednáváním vztahů se svými spolužáky. Mají tendenci ovládat hru, jsou nepružní a zvláště hlasití a pokud to není povoleno, rozbijí hry ostatních. Někteří by měli takové potíže s vytvářením a udržováním přátelství a jen zřídka by byli pozváni na večírky, pokud vůbec.
Doma mohou zrušit své bratry nebo sestry, odmítnout pomoci nebo vyhovět požadavkům, stěžovat si nuda, dostat se do neplechu, vypálit oheň nebo se zapojit do jiných nebezpečných činností ve snaze o vzrušení.
Diagnostika ADHD u dětí
Ačkoli neexistuje jasné vymezení mezi temperamentně impulzivními, aktivními a nepozornými dětmi a těmi, kteří trpí ADHD, těmito dětmi jejichž chování narušuje jejich učení, sociální přizpůsobení, vzájemné vztahy, sebeúctu a fungování rodiny, to vyžaduje důkladné vyšetřování. Přijetí diagnózy je zdlouhavý a pečlivý proces založený na systematickém, komplexním, důkladném a podrobném neuropsychiatrickém zpracování, pozorování dítěte ve školním prostředí a vyloučení zdravotních stavů nebo okolností, které by mohly vyvolat podobný obrázek nebo zhoršovat již existující ADHD. Příznaky nesmějí lépe odpovídat jiné psychiatrické stavy (jako je nálada, úzkost, osobnost nebo disociativní poruchy).
Definice a kritéria pro diagnostiku ADHD jsou v mezinárodní klasifikaci nemocí podobné (ale nejsou identické) (ICD-10) (WHO, 1994) a čtvrté vydání Diagnostické a statistické příručky duševních poruch (DSM-IV) (Americká psychiatrická asociace, 1994). Seznam kritérií nepozornosti, nadměrné aktivity a impulzivity je krátký, ale úplný. Je stanoveno, že příznaky musejí mít včasný nástup (průměrný věk je 4 roky) a musí být přítomny po dobu delší než 6 měsíců, vyskytující se napříč situacemi a klesající podél kontinua (odchylující se od věku) standardy).
Komorbidita: ADHD Plus Jiné psychiatrické poruchy
Až příliš často převládá jednotný přístup k diagnostice neuropsychiatrických stavů a další komorbidní stavy jsou buď přehlíženy, nebo jim není věnována dostatečná pozornost. Protože ADHD je významným vzdělávacím, sociálním a emočním handicapem, je spíše výjimečné než pravidlo, že existuje v čisté formě. Více než 50% nemocných bude mít současně jednu nebo více z následujících podmínek (Bird et al, 1993):
- Specifické potíže s učením
- Porucha chování
- Porucha opozičního vzdoru
- Úzkostná porucha
- Afektivní porucha
- Zneužívání návykových látek
- Vývojové jazykové zpoždění
- Obsedantně kompulzivní porucha
- Aspergerův syndrom
- Porucha Tic
- Touretteův syndrom
Stupeň poškození závisí na typu a počtu současně existujících stavů, které mohou vyžadovat odlišné nebo dodatečné ošetření. Společná morbidita nevysvětluje kauzalitu; pouze uvádí, že jsou přítomny současně dvě nebo více podmínek.
Epidemiologie ADHD
Prevalence ADHD se v USA a Velké Británii značně lišila, částečně kvůli individuální rigiditě při uplatňování klinických standardů a částečně kvůli vnitrostátním postupům. Historicky byli britští lékaři podezření na ADHD jako primární stav, a proto se přístupy k diagnostickému hodnocení mezi odborníky a středisky velmi liší. V poslední době se objevilo sbližování mezi USA a Velkou Británií, které bylo umožněno sbližováním diagnostických kritérií ICD-10 a DSM-IV. Tento nový konsenzus odhaduje prevalenci ve Velké Británii u 6-8% dětské populace ve srovnání s 3-5% britských dětí.
Stejně jako u většiny neuropsychiatrických stavů je poměr chlapců k dívkám 3: 1, přičemž v obecné dětské populaci není předpojatost ze sociálních, ekonomických nebo etnických skupin. Na klinikách duševního zdraví se však poměr zvyšuje mezi 6: 1 a 9: 1 (Cantwell, 1996) v důsledku zkreslení doporučení (chlapci dostávají více doporučení, protože jsou agresivnější).
DSM-IV rozlišuje tři typy ADHD:
- Převážně hyperaktivní-impulzivní
- Převážně nepozorný
- Kombinace hyperaktivní, impulzivní i nepozorné
Poměr prevalence je 3: 1: 2 v klinických populacích a 1: 2: 1 v diagnostikovaných komunitních vzorcích (Mash a Barkley, 1998). To naznačuje, že čistě nepozorný typ bude nejméně pravděpodobně identifikován a že screening na možnou diagnózu poruchy pozornosti s deficitem pozornosti (ADD) také nastane méně často.
ADHD s hyperaktivitou
ADD je mnohem méně časté (asi 1%). Pravděpodobně to bude entita odlišná od ADHD, možná spíše podobná obtížnosti učení. ADD trpí většinou dívky, které se vyznačují úzkostí, pomalostí a snění. Jsou méně agresivní, nadměrně aktivní nebo impulzivní, lépe vytvářejí a udržují přátelství a jejich akademický výkon je horší v testech, které zahrnují rychlost vnímání a motoru. Protože neukazují, jak chlapci narušují chování, nedostávají se tak často, jak by měli. Když tak učiní, je pravděpodobnější, že budou špatně diagnostikovány.
Současné etiologické teorie
Neexistují žádné důkazy, které by naznačovaly, že ADHD je způsobeno jiným než neurobiologickým selháním. Ačkoli faktory životního prostředí mohou ovlivňovat průběh poruchy po celý život, nepřinášejí stav. Význam několika anatomických a neurochemických abnormalit je stále nejasný. Patří sem deficity v dopamin-dekarboxyláze v přední čelní kůře, což vede ke snížené dostupnosti dopaminu a sníženému zaostření a pozornosti; více symetrických mozků; mozky menší velikosti v oblasti prefrontální kůry (caudate, globus pallidus); duplicitní polymorfismus v genech DRD4 a DAT.
Převažující teorie, která se snaží vysvětlit ADHD, implikuje frontální kůru a její význam v inhibici reakce. Pacienti s ADHD mají potíže s potlačením impulsu. Proto reagují na všechny impulsy a nemohou vyloučit ty, které jsou pro danou situaci zbytečné. Namísto toho, aby nevěnovali pozornost, věnují více pozornosti více podnětům než průměrný člověk a nedokážou zastavit neustálý tok informací. Tito lidé se před vykonáním vůle nezastaví, zváží situaci, možnosti a důsledky. Místo toho jednají bez přemýšlení. Často uvádějí, že fungují nejlépe, když jsou chyceni „vzrušení z toho všeho“, ať už je to „vše“.
Existují silné důkazy o genetické predispozici k ADHD s mírou shody v monozygotních dvojčatech v rozmezí od 75 do 91% (Goodman a Stevenson, 1989). Jedna třetina postižených jednotlivců má alespoň jednoho rodiče, který trpí stejným stavem. Negenetickými faktory, o kterých bylo zjištěno, že lidi predisponují k rozvoji ADHD, jsou nízká porodní hmotnost (<1500 g), environmentální toxiny, zneužívání tabáku, alkoholu a kokainu během těhotenství (Milberger et al, 1996).
ADHD napříč životností
Děti s ADHD z toho nevyrůstají. Mezi 70-80% přenáší stav do svého dospělého života v různé míře (Klein a Mannuzza, 1991). Včasná identifikace a multimodální léčba snižuje riziko vzniku dalších komplikací, jako je antisociální chování, zneužívání alkoholu, tabáku a nezákonných látek, špatné akademické a sociální fungování a další psychiatrie nemocnost.
O autorovi: Dr. Myttas je konzultantský dětský a adolescentní psychiatr ve Finchley Memorial Hospital v Londýně.
další:
Reference
American Psychiatric Association (1994), Diagnostický a statistický manuál duševních poruch, 4. vyd. APA, Washington DC.
Biederman J, Faraone SV, Spencer T, Wilens TE, Norman D, Lapey KA, Mick E, Kricher B, Doyle A 91993) Vzory psychiatrická komorbidita, poznání a psychosociální fungování u dospělých s hyperaktivitou s deficitem pozornosti porucha. Am J Psychiatry 150 (12): 1792-8
Bird HR, Gould MS Stagezza BM (1993) Vzory psychiatrické komorbidity ve vzorku komunity dětí ve věku 9 až 16 let. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 148: 361-8
Cantwell D (1996) Porucha pozornosti: přehled posledních 10 let. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35: 978-87
Goodman R, Stevenson JA (1989) Dvojitá studie hyperaktivní II. Etiologická role genů, rodinné vztahy a prenatální protivenství. J Child Psychol Psychiatry 5: 691
Klein RG, Mannuzza S (1991) Dlouhodobý výsledek hyperaktivních dětí: přehled. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 30: 383-7
Mash EJ, Barkley RA (1998) Léčba poruch dětství, 2. vydání. Guilford, New York
Milberger S, Biererman J, Faraone SV, Chen L, Jones J (1996) Je kouření matek rizikovým faktorem poruchy hyperaktivity s deficitem pozornosti u dětí? Am J Psychiatry 153: 1138-42
Still GF (1902) Některé neobvyklé psychické stavy u dětí Lancet 1: 1008-12, 1077-82, 1163-68
Tredgold AF (1908) Duševní nedostatečnost (Amentie). W Wood, New York
Světová zdravotnická organizace (1992) Klasifikace duševních poruch a poruch chování ICD-10: Klinické popisy a diagnostické pokyny. KDO, Ženeva.
